放射性溃疡
放射性皮肤损伤是放疗后常见的不良反应，而放射性溃疡是放射性皮肤损伤的严重类型，随着恶性肿瘤综合治疗手段的日趋完善，患者生存期的逐渐延长，放射性皮肤损伤特别是慢性损伤的发生率也在不断上升。皮肤及皮下组织、肌肉、肌腱甚至累及骨质的放射性损伤可以造成组织纤维化并形成不易愈合的溃疡。
（一）发病机制
放射性溃疡可以来自持续的慢性照射或分次照射，也可来自一定剂量的急性照射。放射性溃疡的形成具有两种形式：一种是射线导致的早期皮肤损伤不明显，随着时间的延长逐渐出现照射部位的纤维化，在放射性皮肤及皮下组织病变的基础上，因轻微损伤而引起破溃并不断加深、扩大、迁延不愈；另一种情况是放射早期出现皮肤破溃，此种破溃大部分可自愈，另外一部分迁延不愈而形成慢性溃疡并不断扩大、加深。
图2-13-1 腹部皮瓣修复上肢电烧伤创面
A.术前腕部电烧伤；B.清创；C.设计腹部皮瓣；D.术后皮瓣修复腕部创面
图2-13-2 腓肠肌肌瓣修复膝部电烧伤创面
A.术前电烧伤创面；B.清创；C.切取腓肠肌肌瓣；D.肌瓣转移；E.术后创面修复；F.术后功能
目前学术界将放射性溃疡分为早期溃疡（照射6个月以内）和晚期溃疡（照射6个月以后）。其发病机制并不完全一样，早期溃疡主要与放射线的直接生物学损害效应有关，如电离、氧自由基损害等，多属于确定性效应；而晚期损害机制则更为复杂，涉及胶原及其他一些细胞外基质的过量沉积，同时伴随着细胞外基质合成和降解之间的失平衡。其过程与放射导致的血管损害及成纤维细胞的异常代谢活动有关，另外涉及多种细胞因子（如转化生长因子-β、结缔组织生长因子等）的非正常表达等，多属于非确定性效应。
电离辐射损伤可以显著延缓创伤愈合，出现创伤难愈现象。放射损伤处皮肤角蛋白细胞呈低分化状态、细胞增生的降低、血管生成障碍及持续基质金属蛋白酶的高表达都与皮肤放射损伤后不易愈合有关。急性放射性溃疡组织内胶原合成减少、纤维组织结构异常以及肌成纤维细胞数量减少均与放射性皮肤溃疡收缩迟缓的机制有关。肌成纤维细胞是引起伤口收缩的主要动力，当肌成纤维细胞停止收缩或伤口完全闭合后，肌成纤维细胞内的α-SMA消失。辐射可诱导细胞凋亡，致使成纤维细胞等多种细胞数量减少及功能异常，从而使创口胶原合成减少，伤口抗拉强度降低，收缩延缓。(https://www.daowen.com)
另外，辐射个体敏感性的差异也是形成放射性溃疡的决定性因素之一。
（二）分期、分度及临床表现
Teloh（1950）将皮肤放射后生物学效应分为早期效应（开始照射后0～6个月）和晚期效应（6个月以后）。早期变化分4度：Ⅰ°为毛囊性丘疹与脱毛；Ⅱ°为可复性病变的红斑反应，并出现皮肤色素沉着；Ⅲ°为水疱形成，愈后留下瘢痕和色素沉着；Ⅳ°为坏死溃疡，该溃疡可恶变。晚期变化也分4度：Ⅰ°为萎缩性皮炎或增生性皮炎；Ⅱ°为皮肤皮下组织放射性纤维化；Ⅲ°为晚期放射性溃疡；Ⅳ°为放射性肿瘤。
放射性溃疡创面污秽苍白，常有不同程度的感染，此类溃疡愈合能力极差，溃疡边缘可呈切迹，基底高低不平，深浅不一，无健康的肉芽组织，溃疡可达神经、血管、肌腱及骨质，溃疡四周呈坚硬皮革状的纤维化或放射性皮炎区域。表面如橘皮状，触之板状硬，皮肤干燥、失去弹性，脱屑，瘙痒，表皮变薄、浅表毛细血管扩张，上皮萎缩或增生，角化过度或角化不全，真皮内弹力纤维分布杂乱无章，色素沉着与色素脱失相间并存，血管壁玻璃变性及血栓形成，胶原纤维呈大量增生或玻璃样变，毛囊、皮脂腺缺乏，少量汗腺残存，可见核异常的不典型的成纤维细胞。成纤维细胞大而不规则，嗜碱性，胞核浓染。
（三）治疗
放射性溃疡及放射性纤维化的治疗一直是世界医学界的难题。对于早期病例，损伤时间短、创面小、受照射剂量小、未累及深部组织、扩创后成为新鲜的易出血的溃疡患者，可以通过换药、理疗、生物治疗乃至皮片移植等方法治疗多可达到一期愈合。对于累及深部组织、迁延不愈甚至恶变的放射性溃疡，由于局部血液供应障碍，组织细胞缺血坏死，再生修复能力差，溃疡周边常伴有严重的纤维化组织，皮肤弹性差且血运不良，很多情况下不能直接缝合或缝合后创口不易愈合，只能应用皮瓣修复。术前应纠正贫血、低蛋白血症，确定有无肿瘤复发和溃疡恶变。术中应力求彻底切除溃疡，尽量切除周围纤维化皮肤与皮下组织至四周较健康部位，再选用血运丰富的皮瓣、肌皮瓣等健康组织瓣移植修复。皮瓣供区要选择未曾受射线照射的部位，因受照射部位存在再次发生纤维化及溃疡潜在危险因素，也因其内含有受射线损伤的血管影响愈合。术后皮瓣下创腔必须放置负压引流，一是有利于防止血肿影响皮瓣成活，二是使得放射线导致的潜在变性坏死组织及时排出。尽管如此，术后仍有发生组织液化及感染的病例，其与射线导致的潜在深部损伤不无关系，这部分潜在损伤的组织在溃疡切除清创的过程中可能得以保留，而在术后发生液化坏死。
术后加强患者随访。由于大部分放射损伤病例是恶性肿瘤患者，随着患者生存期的延长，肿瘤复发及恶变的风险可能加大。虽然手术切除了溃疡及周边病变组织，但由于放射线导致的病变范围广泛或累及重要器官组织等原因，常难以做到彻底扩创，随访对于潜在受照射部位的纤维化及溃疡可及时发现及处理。
【典型病例】
病例三：腓动脉穿支皮瓣治疗足部放射性溃疡。
患者女性，58岁，13岁时因“右足滑膜肉瘤”行局部手术切除，术后放疗，近2个月无明显诱因于右足背原手术切口处出现水疱，破溃后出现皮肤溃疡并逐渐扩大伴深部肌腱外露及坏死。入院时查：右足背中部约3.0 cm×3.0 cm溃疡，可见坏死肌腱组织，溃疡底部周边潜在腔隙，呈烧瓶样，溃疡周边皮肤色素沉着，质地变硬，弹性明显减低，足背动脉搏动弱，末梢循环尚可，各趾及踝关节活动范围均明显减小。核素骨显像见右足跗骨呈片状密度增高区，呈放射性摄取增强。X线见各跗骨关节间隙消失，呈夏科关节改变。入院后行右足背溃疡扩大切除术，见溃疡周边大量瘢痕化组织，底部肌腱坏死，予以清除并刮除部分跗骨骨质及其表面不健康组织，采用腓动脉逆行岛状皮瓣覆盖创面，术后皮瓣远端缝合处继发破溃，再次扩创，游离腓动脉穿支皮瓣远端覆盖创面，术后皮缘坏死切口不愈，形成新的溃疡，深达骨质。行VSD覆盖创腔，再次清创后，选用了足底内侧筋膜皮瓣覆盖，术后皮瓣又发生尖端缺血性坏死。后经多次VSD治疗创面逐渐缩小并行皮片移植达到痊愈（图2-13-3）。
（高庆国 高琛茂）