骨 髓 炎
图2-13-9 足底转移皮瓣修复足跟麻风性溃疡
A.术前溃疡和皮瓣设计；B.皮瓣切取；C.皮瓣转移；D.术后皮瓣愈合
骨髓炎是骨内感染性病变，最常由化脓性细菌所引起。来自血液中的细菌在骨内定植并繁殖引致骨内感染，称为血源性骨髓炎，多发于儿童。在创伤后或是外源性骨髓炎，感染几乎总是伴随着创伤（包括手术），未经及时、有效、正确处理的开放性骨折，以及部分闭合骨折也会因为诸多因素而导致术后伤口感染，浅表感染一旦与骨髓腔相通，骨髓炎则难以避免。随着现代化社会的快速发展，交通、意外伤害则成为骨髓炎的主要原因，其发病率正显著超过血源性骨髓炎，而成为临床最常见的类型，成为现代社会较为流行的几个感染性疾病之一。创伤性骨髓炎合并有伤口感染、软组织缺损、骨折端及内植物外露、邻近软组织瘢痕、窦道，反复发作、久治不愈的复杂性骨髓炎的临床治疗迄今仍为难题，致残率高，部分严重病例最终会以截肢为终结。近几十年来，随着显微外科技术的普及提高与相关载药抗生素人工骨的局部应用，创面封闭负压引流技术、骨折内外固定材料与技术方法的进步，以及严重肢体创伤救治伤害控制理念等综合技术的发展与应用，使慢性骨髓炎的治疗有了新的进展，使那些复杂难治性慢性骨髓炎通过一期手术完成治疗成为可能，并取得较传统分期手术方法更好的疗效。
（一）创伤性骨髓炎的临床特点
（1）多为高能量损伤，开放粉碎性骨折，青壮年人群多发。若闭合性骨折处置不当，发生伤口愈合不良，软组织坏死，钢板与骨质外露感染，也可导致骨髓炎。某些部位闭合性骨折内固定术后感染，如胫骨平台、胫腓骨下端（Pilon骨折）、跟骨骨折，多数与此有关，应引起重视。
（2）感染主要局限于骨折手术处，常伴有软组织缺损、钢板与骨质外露、贴骨瘢痕、窦道瘘管、骨不连、骨缺损，病变周而复始迁延不愈。除非窦道瘘口闭塞或因疲劳受累，感冒或其他病害而诱致炎症急性发作，出现局部红肿热痛、全身发热，血象出现白细胞升高外，部分患者则长期带伤病扶拐坚持日常生活与工作。因此，慢性骨髓炎又具有隐匿低毒性的另一特点，也是患者与医者容易忽略的原因之一。
（3）致病菌多数为金黄色葡萄球菌（50%～70%），但牵涉革兰阴性杆菌属的病例也接近50%。多数微生物混合感染的病例有所增加，特别是长期软组织缺损，伤口钢板骨质外露，或存在窦道瘘管等。由于感染伤口内的细菌不断繁殖并形成细菌生物膜，病灶及邻近软组织条件及血供差，单纯全身应用抗生素很难达到有效抑菌和杀菌的浓度，因此手术彻底清除病灶是最主要的治疗手段。
（二）诊断与治疗
（1）常规进行详尽的病史询问采集，全身与肢体局部的细致体格检查，系统合理的实验室及影像学检查，必要时瘘管窦道病腔造影。(https://www.daowen.com)
（2）骨髓炎手术治疗中彻底清创被认为是最基本的治疗方法，治疗应遵循：①骨感染病灶清除要彻底，上下髓腔要打通，骨壁出现“辣椒征”。②窦道、瘘管、包绕感染病变的炎性增厚的纤维瘢痕组织要切除干净（周围与深面要超过接近正常组织层）。③重建与稳定骨骼以外固定架为主。④消灭无效腔，骨缺损植骨必须要足够充实（自体髂骨为主），必要时附加肌瓣填充，软组织空腔常规处置不可靠时必须用邻近肌瓣转位填充。⑤植骨中可混合应用载抗生素可吸收人工骨，利用其在伤口局部可持续较长时间（2个月）释放较高浓度的抗生素，提高病灶中的杀菌浓度，消灭细菌，稳定病灶，提高增强治疗效果，减少全身抗生素的应用。⑥长段结构性骨缺损（6 cm）且软组织条件差视患者意愿及医者技术水平选择用吻合血管骨皮瓣移植或单用吻合血管腓骨瓣、髂骨瓣，或可选择骨搬移治疗。⑦病灶清除后残留创面，应用皮瓣、肌皮瓣一期修复创面，不仅妥善地解决彻底扩创与软组织缺损修复重建之间的矛盾，使创面一期闭合，缩短了疗程；而且通过应用组织结构正常、血运丰富的肌瓣、肌皮瓣修复，利于更好的改善病变部位血运，增强局部抵抗免疫能力，促进骨折愈合，有利于骨髓炎的治愈。⑧皮瓣肌皮瓣的应用同样应遵循其基本原则，以邻近带蒂转位为主，游离移植则应视病情手术修复需要，个性化使用，力争简便安全可靠，取得最佳疗效。
【典型病例】
病例十：腓肠肌外侧头肌皮瓣修复小腿创面。
患者男性，20岁，2年前外伤至右胫腓骨闭合性骨折，当地医院予以切开复位内固定，术后伤口不愈，钢板及骨质外露，1年后拆除钢板，改用钢丝捆绑，后因创面久治不愈而收入我院。查体：右小腿中上段皮肤瘢痕中心约8 cm×6 cm软组织缺损，外露骨块坏死干枯为毛竹片样，创缘渗出，创面细菌培养为鲍曼复合醋酸钙不动杆菌。X线片见大片坏死骨块，骨髓腔异常改变，骨折部分愈合。手术扩大切除贴骨瘢痕，剔除成块死骨，打通髓腔，软组织缺损约15 cm×7 cm，骨缺损约占周径40%，彻底清创后取自体髂骨与载抗生素可吸收硫酸钙人工骨混合植骨，取岛状腓肠肌外侧头肌皮瓣转位覆盖植骨后软组织缺损，术后创面及骨愈合良好，现已8年，骨髓炎未复发（图2-13-10）。
病例十一：
展肌皮瓣修复足跟创面。
患者女性，60岁，右足跟反复破溃流脓1年，查体：右足跟底部有一窦道，周围瘢痕组织包绕，伴有渗出，创面细菌培养阴性，X线片见跟骨底部不规则低密度区。彻底病灶清创，残留空腔用载抗生素硫酸钙填充，切取
展肌肌皮瓣转移，修复创面，术后创面一期愈合，随访5年骨髓炎无复发，骨破坏腔已愈合，恢复行走功能（图2-13-11）。
图2-13-10 腓肠肌外侧头肌皮瓣修复小腿创面
A、B.术前骨外露、骨坏死；C.病灶清除后创面；D.载药抗生素硫酸钙人工骨结合髂骨植骨；E.腓肠肌外侧头肌皮瓣转移修复创面；F.创面一期愈合；G.术后3年X线片；H.术后3年创面愈合情况
（张 春）