颞顶部筋膜（皮）瓣
头部筋膜皮肤血供丰富，主要来自5对轴心血管：颞浅动脉、耳后动脉、枕动脉（颈外动脉的终末分支）以及眼动脉的分支，即眶上动脉和滑车上动脉（眼动脉的终末分支），其中以颞浅动脉最为重要（图3-4-1）。头部的筋膜按部位可分为额顶部、枕部和颞顶部。虽然各部位的筋膜均可设计成筋膜瓣移植，但以颞顶筋膜瓣最为常用。
早在1942年，Converse发表了有关应用颞浅血管为蒂的镰刀状皮瓣进行全鼻再造的论述。随着显微外科的发展，对颞浅血管的解剖学研究不断深入，颞顶部的皮瓣、筋膜瓣、复合组织瓣的临床应用亦日趋完善和成熟。游离的颞浅血管筋膜瓣移植已成功地应用于四肢等部位的修复重建，至今仍是应用最多的游离筋膜瓣之一。近来颞顶筋膜瓣（temporoparietal fascial flap）的带蒂移植进一步受到了人们的重视，并不断有创新性的血管蒂改造方法出现，临床应用更加灵活，如皮下轴型筋膜瓣在头面部整形修复中的应用；预先植皮的颞筋膜岛状皮瓣（植皮预制皮瓣）带蒂移植行耳廓再造，游离移植行鼻腔再造；以及以颞浅动脉为蒂的跨血管供区的长皮瓣的开发应用等。
【应用解剖】
1.颞顶部筋膜的结构特点 颞顶部包括两个区域，其软组织层次并不完全相同。颞部的解剖层次由浅入深依次为：皮肤、皮下组织、颞浅筋膜、颞深筋膜、筋膜下疏松结缔组织、颞肌、骨膜和颞骨。顶部的解剖层次由浅入深为：皮肤、浅筋膜、帽状腱膜（三者合称头皮）、骨膜和顶骨。
颞浅筋膜相当于身体其他部位的深筋膜，是一层较薄、中等致密的结缔组织，位于颞部皮下组织的深面，实际上是颅顶部“皮下肌肉腱膜系统（subcutaneous musculo-aponeurotic system，SMAS）”的一部分。颞浅筋膜的上方与帽状腱膜相续；下方与其深面的颞深筋膜浅层相混，附着于颧弓外面；前上方与额肌相连；前下方与面部的SMAS相连续；后方与枕肌和耳后肌（属人类退化的骨骼肌）相连。颞浅筋膜厚2 mm左右，面积约12 cm×14 cm。
颞深筋膜非常坚韧致密，覆盖于颞肌表面，上缘附着于颞上线，向下分为浅、深两层，浅层附着于颧弓的外面，深层附着于颧弓的内面，其上方有颞肌浅层的肌纤维起始。颞深筋膜的浅、深两层之间有脂肪组织和一条粗大的颞中静脉。颞深筋膜的大小与颞肌相似，约7 cm×7 cm。
图3-4-1 头部筋膜皮肤血供来源
2.颞顶部筋膜的血供 颞浅筋膜由颞浅动脉供应（图3-4-2）。颞浅动脉的分布因人而异，一般分为5种类型。最常见的类型是颞浅动脉主干在颧弓上方2～4 cm处分为额支和顶支，主干长约3 cm，外径2.0～3.6 mm，顶支平均外径1.8 mm，在颞浅筋膜表面向上向后走行，长约7.5 cm，再分为3～4条分支，与相邻的血管有较多的交通吻合。颞浅动脉及其额支、顶支先走行于颞浅筋膜内，在颞上线上方逐渐浅出，走在帽状腱膜与皮下组织之间。颞浅动脉及其分支沿途发出许多分支至颞浅筋膜和帽状腱膜，并在颞浅筋膜和帽状腱膜表面形成粗大的动脉吻合网。由动脉网再发出升支和降支。升支进入浅面的浅筋膜和皮肤，并形成浅筋膜血管网；降支进入深面的颞浅筋膜和帽状腱膜，并形成浅、深两层血管网。部分降支穿过帽状腱膜至骨膜，这是形成颞筋膜骨膜骨瓣的解剖学基础。
颞浅筋膜的静脉回流变异较多，远不如动脉恒定。虽然多数情况下与动脉伴行的颞浅静脉是筋膜瓣的主要回流静脉，但颞浅静脉细小，而以耳后静脉或枕静脉为主要回流静脉者亦并非少见。颞浅静脉多为一支，外径略粗于动脉。
颞深筋膜的血供主要来自颞中动脉。颞中动脉多在颧弓平面发自颞浅动脉，外径1.0 mm，起始后贴颞深筋膜的深面走行，在颞肌后缘分为浅支和深支。深支分布到颞肌，浅支走向前并发出许多细支至颞深筋膜。
颞深筋膜的静脉回流由颞中静脉完成。颞中静脉为颞浅静脉的属支，起自眶周静脉网，自眉弓外侧上方呈弓形走向外下，在颞深筋膜两层之间的脂肪组织内，行至腮腺上缘的深面，注入颞浅静脉。
3.颞顶部筋膜的神经分布 颞筋膜及与其相连的帽状腱膜由颞浅动脉的伴行神经——耳颞神经分布，但耳颞神经与颞浅血管在颞部的走行层次不同，神经在颞浅筋膜浅面与皮下组织之间走行。神经通常位于颞浅血管及其顶支的后侧，在腮腺上缘潜出处横径为1.0～1.5 mm。
图3-4-2 颞浅动脉的分型
A.无弯型；B.单弯型；C.双弯型；D.三弯型；E.低分叉型
4.颞浅动脉与邻近血管的相互吻合及其临床意义 头皮动脉间吻合丰富。颞浅动脉位于头颅的侧方，与对侧的颞浅动脉和同侧后方的枕动脉、耳后动脉及前方的眶上动脉和滑车上动脉的分支间均有丰富的吻合（图3-4-3）。做一侧颞浅动脉灌注造影可以发现，同侧和对侧的整个头皮均有明显的显影，说明头皮的各轴心血管之间吻合丰富，侧支循环能力很强。但血管吻合点并不是在整个头皮均匀分布的。计数整个头皮的跨区血管吻合点，再除以头皮的面积，发现在每平方厘米的头皮面积平均有0.4个吻合点；但在血管吻合密集的部分区域，每平方厘米却多达2.8个。两侧同名动脉之间的吻合点多集中在正中矢状线两侧，81.3%位于C1、D1、D8的小区（图3-4-3），即相当于头皮正中矢状线的中1/3段左右侧。颞浅动脉与同侧枕动脉之间的吻合以顶结节最为密集（88.4%吻合点位于C5、6和D5、6小区），60%以上的吻合管径大于0.3 mm。因此在设计切取颞浅动脉筋膜瓣时，如能包含较多的跨区血管吻合支，则筋膜瓣可以安全地超过其本身的供血范围，形成跨供区的长筋膜瓣或长头皮瓣、长颞肌筋膜瓣、长复合组织瓣（颅骨骨膜骨瓣）以及长的植皮预制皮瓣等。
图3-4-3 头皮动脉间吻合点的分布
（1）两侧颞浅动脉间的吻合：研究发现，两侧颞浅动脉之间有丰富的吻合，平均每个标本均有14个吻合交通点，管径在0.2～0.5 mm者占80%以上，最大的达1.6 mm。81%的吻合点集中在头皮正中矢状线的两侧。因此，在以一侧颞浅动脉为蒂设计切取跨越左右中线而包含对侧颞浅筋膜的“颞-顶-颞长瓣（temporal-parietal-temporal long flap）”时，瓣的中轴应横越头皮正中矢状线的中1/3段，以包含较多的吻合支血管。
（2）颞浅动脉与枕动脉间的吻合：颞浅动脉与同侧的枕动脉间的吻合支每侧平均有6.7个，管径多数在0.3～0.5 mm，大于0.3 mm的在80%以上。最大的吻合点管径达1.4 mm。88%的吻合点在顶骨结节部周围。因此，在以颞浅动脉为蒂设计切取包含同侧枕部浅筋膜的跨供区“颞-顶枕长瓣（temporal-parietal-occipital long flap）”时，瓣的中轴以通过顶结节为好。
（3）颞浅动脉与滑车上动脉和眶上动脉的吻合：颞浅动脉的额支走行在前发际区，切取时对美观破坏较大，一般只用在修复下睑附近的颜面缺损。额支向前下方发出3～5个较细的额眶支，末梢与滑车上动脉、眶上动脉及对侧颞浅动脉额支的小分支有广泛的吻合。
【颞顶筋膜瓣的特点】
（1）颞顶筋膜在浅层与皮肤紧密相连，解剖分离困难而耗时；但在深面的帽状腱膜下为一疏松组织间隙，允许头皮在此平面滑动，手术分离非常容易。
（2）颞浅动脉口径较粗，为1.8～3.3 mm，进行血管吻合容易，通畅率高。
（3）颞浅动脉与头皮各其他血管间吻合交通支多，血供丰富，可以安全地设计切取跨血管供区的长瓣。
（4）颞浅筋膜瓣薄，仅2～3 mm，是极薄的筋膜瓣供区，特别适合某些要求极薄组织瓣的部位（如耳廓、鼻腔、手背、足背等）。
（5）颞浅动脉在颞部供应3层各自独立的筋膜组织，即颞浅筋膜层、颞深筋膜层和腱膜下疏松结缔组织层，每一层均可作为筋膜瓣进行移植，较多使用的是1根动脉（颞浅动脉）同时供养2块或3块筋膜瓣。
（6）颞顶筋膜瓣的切取方式有多种，临床应用灵活，包括单纯的筋膜瓣、带毛发（毛囊）的筋膜皮瓣、带颞肌的肌筋膜瓣和带颅骨外板的筋膜骨膜骨瓣等。(https://www.daowen.com)
（7）颞顶筋膜瓣的两面血供丰富，均可作为植皮或其他组织的受床。
（8）依据颞浅血管在筋膜瓣内的分支情况和分叉部位，可对筋膜瓣进行裁剪，满足各种形状的受区需要。
（9）颞顶筋膜瓣的切取面积大。Brent（1985）报道最大的面积达17 cm×14 cm，亦完全成活，但以不超过14 cm×10 cm为宜。
（10）将颞浅动脉追踪解剖至腮腺内，可获得血管蒂主干长达5 cm，但需注意勿伤及面神经的分支。
（11）颞浅静脉壁薄，内无静脉瓣膜，顺、逆向的血流均较通畅，但术中需仔细操作，防止弄破静脉壁。
（12）颞顶筋膜瓣内有耳颞神经伴行分布，可以制成带感觉的皮瓣移植，恢复受区的感觉功能。
（13）颞浅筋膜瓣供区隐蔽，被生长的头发所遮盖，既不影响美观，又不影响功能。
（14）颞浅筋膜瓣是预制皮瓣和预制复合组织瓣的常用部位，是构成某些特殊组织瓣的常用材料。
【适应证】
颞顶筋膜瓣既可做带蒂局部移植修复头面部的软组织缺损和进行器官（耳、鼻）再造，又可做吻合血管的游离移植，进行手、足等有特殊要求部位的软组织重建，还可作为预制皮瓣的血管载体，进行薄皮瓣和复合组织瓣的预构等。
【手术方法】
1.皮瓣设计 在耳屏前、颧弓上缘用手指摸清颞浅动脉搏动后，可用超声多普勒跟踪探测其顶支的走向，描绘出筋膜瓣的中轴。以颧弓中央上缘至缺损做一连线，其长度即为筋膜瓣的蒂长。筋膜瓣的大小和形状可根据实际需要而定，只要解剖层次正确，不必担心血供问题。为了解引流静脉是否有变异，可在耳上缘上一根静脉性橡皮止血带，待静脉血管充盈扩张后，观察并描绘其走行方向。
2.手术步骤 按术前划线做一垂直的“T”形或“Y”形皮肤切口，尾部位于耳屏前方（图3-4-4）。先在耳廓的前上缘找到颞浅动静脉，注意静脉血管时有变异。顺血管走行向头端解剖，将头皮瓣向两侧翻开，显露颞顶部筋膜瓣。因皮肤与浅筋膜间有众多的垂直纤维隔相连，隔间充满脂肪颗粒和血管神经，解剖困难、费时，出血较多，需用锐利刀片认真细心地进行分离。注意解剖的平面在头皮的毛囊下，既不能切取过浅损伤毛囊，又不能切取过深而损伤浅筋膜层的颞浅动静脉和血管网。对见到的细小血管，应予以双极电凝止血，防止切断后出血，保持术野清洁。亦可在头皮内（intradermal）注入稀释的（1∶200 000）肾上腺素生理盐水，以获得无血的术野，有利于解剖层次的掌握。但需注意不可注射过深，防止药液渗入筋膜层而损伤筋膜血管网。掌握头部筋膜瓣的解剖层次至关重要，错误的解剖技术往往是术后筋膜瓣缺血坏死的重要原因。如果解剖的平面出血较多，组织的结构层次变得不明显，或解剖突然变得很容易（进入了筋膜下间隙），常提示解剖技术错误。在完全显露了筋膜瓣的大小后，即可从其上缘切开，按逆行切取法，很容易地在帽状腱膜下疏松组织、颅骨外膜和颞深筋膜的表面将其掀起至蒂部，形成仅有颞浅动静脉相连的岛状颞顶筋膜瓣。如果需较长的血管蒂，可仔细地追踪解剖至腮腺内，应尽量在血管表面进行解剖，防止损伤面神经的额支。在颧弓处可见到颞中动静脉，如果同时切取颞深筋膜瓣，应保留此血管束连于颞浅动静脉上。
图3-4-4 颞顶部筋膜瓣的设计
a为耳屏前颞浅动脉搏动点；b为颞浅动脉走向与顶矢状线交点；b′为顶矢状线与发际交点
【临床应用】
1.局部转移 颞顶筋膜瓣在头面部的局部转移，在19世纪即有报道，用于修复下眼睑的缺损（Monks，1898）。由于颞顶筋膜瓣极薄，能保持受区的原有外形，对重建面部的软组织缺损非常适宜。
2.带毛发（毛囊）的岛状筋膜瓣移植 适于眉再造。设计时应注意毛发的生长方向与转移后的受区要求一致。切取带毛发的颞顶筋膜瓣可免去费力耗时的皮肤与浅筋膜解剖分离。但头皮的切取宽度超过3～5 cm时，如果术前未应用扩张器进行扩张，供区直接缝合常很困难。
3.带颅骨外板的颞顶筋膜瓣移植 适用于需要同时进行植骨重建支架或促进骨愈合的修复重建。保留帽状腱膜下的疏松组织与颅骨外板的联系，用电钻钻孔定界后，以骨刀切取。切取后应立即在颅骨外板的边缘钻几个小孔，将帽状腱膜与骨板缝合几针，可防止两者撕脱。
4.远位游离转移 利用颞浅血管口径粗、筋膜瓣较薄、可以分层和折叠的特性，游离颞顶筋膜瓣移植多用于手背的修复重建，光滑的筋膜面及皮下疏松脂肪组织为肌腱的滑动提供了理想的基床。
5.血管架桥 颞浅动脉在筋膜瓣的远侧，口径亦有1～1.5 mm，因此在利用筋膜瓣覆盖创面的同时，可利用颞浅动脉作为供血通道（flowthrough arterial graft），进行受区血管重建，恢复受区的动脉血供。因颞浅动脉的口径与指动脉相仿，这一方法在手指的修复重建中已有较多的应用。
6.植皮预制皮瓣 颞顶筋膜瓣血供丰富，但头部皮肤有限。为了利用颞顶筋膜瓣血供丰富且较薄的优点，可在筋膜瓣上进行预先的植皮，形成植皮的预制皮瓣（skin-grafted prefabricated flap）。方法如下：第一期先将颞顶头皮瓣向两侧翻起并自身卷曲缝合，在中央的颞顶筋膜瓣区行中厚植皮。第二期即皮片成活或经过一段时间皮片不再皱缩后，即可切取此岛状筋膜皮瓣局部带蒂转移行耳廓再造，或吻合血管的游离移植行鼻腔再造，因预制的皮瓣很薄，折叠后做鼻腔衬里亦不会堵塞气道，效果良好。
7.预制复合组织瓣 Khouri（1991）介绍了利用颞顶筋膜瓣作为血管载体的方法预制复合组织瓣移植。Khouri在做足趾关节移植进行手部指间关节重建时，第一期先用颞顶筋膜瓣从背侧包绕第二足趾，并将颞浅动静脉与足背血管吻合。3～4周后，足趾关节的再血管化过程即已完成。第二期再切取此以颞顶筋膜瓣预制的包含第二足趾近节趾间关节和肌腱的复合组织瓣移植，重建手指的指间关节功能。
【注意事项】
（1）头部血供丰富，即使切取跨血管区域的超长筋膜（皮）瓣也不必担心血供问题。但许多学者均强调，筋膜瓣切取平面的掌握是影响术后筋膜瓣成活的关键因素。筋膜瓣的深层在帽状腱膜下的疏松组织中掀起，切取容易，不会弄错分离平面；但筋膜瓣的浅层是在头皮的毛囊下进行，此处解剖困难，费力耗时，应细心仔细进行。清洁的术野有利于对解剖平面的把握，分离时最好使皮肤下略带点脂肪颗粒，以防止损伤毛囊。如果切取的浅层平面深浅不一，往往损伤颞浅血管的重要分支和（或）筋膜血管网，影响筋膜瓣的血液循环。
（2）跨区血供的颞顶筋膜瓣，在血供的移行区必须保留较多的吻合交通支血管。因此，在血供移行区的筋膜宽度不应少于2～6 cm，过窄则吻合点包含太少，影响成活。
（孙 弘 孙 坚 赵云富）