胸锁乳突肌肌皮瓣
胸锁乳突肌的血供为多源性，肌肉紧贴皮下，起端由两个头组成，故可利用该肌的不同部位（上半段或下半段）和不同组织（皮肤或肌肉），以肌皮瓣或肌瓣的形式来修复口腔颌面部的组织缺损。该肌与胸骨和锁骨相连，前者为腱性附着，后者为肌性附着，故又可采用肌骨瓣用来修复下颌骨缺损。胸锁乳突肌肌皮瓣系一种复合瓣，最早由Owens于1955年首次报道，用于修复口颊、下颌、眼眶、鼻等部位的组织缺损。1963年Bakamjian又行报道，此后有许多学者相继应用。1981年孙弘以胸骨头肌皮瓣对舌癌术后缺损行再造术，共9例，均获成功。该肌皮瓣位置表浅，与口腔颌面部较近，取材简便，操作容易，是修复口、咽、口底、舌、下颌骨及颌面部缺损的常用供区之一。
【应用解剖】
胸锁乳突肌是位于颈侧部强大的扁柱状长肌，以内外两头起于胸骨柄前面一侧半的上缘和锁骨内侧半，两头向上融合后斜向后上，止于乳突部和附近的上项线。胸骨头多为腱性，锁骨头为肌性，可带锁骨做成肌骨瓣。在肌肉的中、下部胸骨头与锁骨头易于分开，又可做成单头岛状肌瓣。胸锁乳突肌为多源性血供（图3-13-1A），其中出现率较高者为枕动脉、甲状腺上动脉和颈外动脉，是肌肉的主要动脉。其次为肩胛上动脉、耳后动脉和颈横动脉。肌肉上部血供主要来自枕动脉，中部来自甲状腺上动脉，下部来自颈横动脉。使肌皮瓣有上、下两个旋转轴，即以枕动脉为蒂的肌皮瓣可向上旋转，以颈横动脉为蒂可向下旋转。这些血管在肌内互相吻合，并发出肌皮动脉穿支和缘支，形成真皮下血管网。该网向上与面部、向下与胸前皮动脉相吻合，使胸锁乳突肌肌皮瓣的切取范围明显大于肌肉范围。胸锁乳突肌的神经支配主要是副神经，另外还有来自颈丛（C3、C4）的分支，后者以感觉为主。副神经在胸锁乳突肌深面分成胸锁乳突肌支和斜方肌支，根据两支分叉处所在的部位，可分为肌内神经分支（图3-13-1B）和肌外神经分支（图3-13-1C）。切取肌皮瓣时应注意保护。
图3-13-1 胸锁乳突肌血管神经分布
A.胸锁乳突肌血供，1.颈外动脉；2.枕动脉；3.颈外动脉胸锁乳突肌支；4.甲状腺上动脉；5.颈横动脉胸锁乳突肌支。B.胸锁乳突肌肌内神经分支，1.副神经；2.颈丛肌支；3.斜方肌支。C.胸锁乳突肌肌外神经分支，1.副神经；2.斜方肌支a.枕动脉；b.甲状腺上动脉
胸锁乳突肌的肌动脉各有1～2支伴行静脉，伴行静脉的管径多细于相应的肌动脉。肌静脉分别汇入附近的颈外静脉、甲状腺上静脉、颈内静脉等。由于肌静脉细小，采取肌皮瓣时可考虑采用颈外静脉。
一般认为胸锁乳突肌内无淋巴管，故行颈淋巴清扫术时，仍可利用此肌皮瓣。如遇颈淋巴结肿大，且与肌肉粘连时，则不宜采用。
【适应证】
（1）用于修复同侧中、下面部的中小范围的缺损，尤以修复口底、颊黏膜、扁桃体区、咽侧和软腭等口腔组织的缺损较为理想。
（2）肌皮瓣质地柔软，厚度足以满足舌体所需要的厚度，且邻近口腔，操作简便，创伤性小，供区创面可拉拢缝合，为一侧舌体缺损的优选供区。
（3）肌瓣转移可作为充填腮腺术后凹陷畸形，如腮腺区肿瘤行腮腺摘除术后。肌段可修复因外伤、炎症、延髓型脊髓灰质炎（bulbar poliomyelitis）以及先天性咬肌发育不全和先天性多数关节弯曲（arthrogryposis multiplex congenita）所致的咀嚼肌瘫痪，恢复面部外形。
（4）单侧肌骨瓣可用于修复单侧下颌骨缺损。双侧肌骨瓣可修复下颌骨发育性短小畸形。亦可转移胸锁乳突肌治疗面瘫。
【手术方法】
胸锁乳突肌主要血供来自枕动脉、颈外动脉直接肌支和甲状腺上动脉。动脉和运动神经在肌肉深面多自上而下行走，更有利于将肌瓣下份翻转。故肌蒂部以选在上方为宜。若肌蒂位于下方，当向下解剖或需做颈淋巴清扫术时，容易损伤甲状腺上动脉的肌支，皮瓣的尖端易发生坏死。故本节介绍的方法，肌蒂均选在上方。
（一）肌皮瓣
1.皮瓣设计 以设计枕动脉为蒂的肌皮瓣为例。先在乳突尖下约2 cm处，标明肌皮瓣的轴点，该点至锁骨下2 cm以内的距离作为半径，此长度可修复同侧舌与口内任何部位的组织缺损。根据缺损的范围和形状设计皮瓣。皮瓣的宽度不宜超过7 cm，下界不超过锁骨下2 cm。如超过4 cm时，则需先行延迟。位于胸锁乳突肌区的皮瓣长度可以不受限制。
2.手术步骤
（1）术式一：以修复舌体瘢痕挛缩畸形为例。全麻下，先将右侧舌根及舌体挛缩的瘢痕组织切除，将舌体粘连的组织充分松解，使舌尖处于正常位置。测量舌体及口底缺损组织的面积，于同侧设计稍大于舌体缺损面积的肌皮瓣（图3-13-2A）。沿肌皮瓣画线切开，并由皮瓣上缘沿胸锁乳突肌走向做附加切口。切断胸骨头，连同皮瓣一起向上分离，此时应将皮瓣与肌肉稍加固定。待分离至甲状腺上动脉时，在甲状腺上极处结扎切断，并一直分离至甲状腺上动脉起始部，使动脉干有足够的长度便于旋转，使其与皮瓣一起向上旋转（图3-13-2B），使肌皮瓣具有枕动脉及甲状腺上动脉分支的双重血供。术中向上分离肌皮瓣时不宜超过二腹肌后腹高度。最后由颈阔肌下经下颌骨内侧至口底制备隧道，隧道宽度应使肌皮瓣能顺利通过为止。胸骨头肌肉作为充填口底缺损，而肌皮瓣做舌根及舌体缺损修复（图3-13-2C）。
（2）术式二：以修复一侧舌体缺损为例。对行一侧舌体缺损再造时，肌皮瓣类型可设计成下列两种类型：①长方形，此型适用于一侧舌体缺损，包括舌尖。皮瓣远端一侧内卷造型可以形成舌尖，皮瓣长宽比例，一般为4 cm×6 cm。②方形或视缺损范围和形状而定，此型适用于一侧舌体中份、舌腹或口底缺损，舌尖可以保存的病例，皮瓣远端不需折叠。皮瓣宽度不应大于7 cm，过宽供区不易拉拢缝合（图3-13-3A）。
全麻下，按舌癌联合根治术进行，在保证原发灶安全边界切除的原则下，尽量多保存一些舌体组织。颈部淋巴清扫可与肌皮瓣切取同时进行。肌皮瓣切取步骤与术式一相同。在做舌再造时，如为修复一侧舌体缺损，可将肌皮瓣远端内卷塑形，形成舌尖（图3-13-3B）。如为修复一侧舌体中后份缺损，肌皮瓣不需折叠（图3-13-3C）。
图3-13-2 胸锁乳突肌肌皮瓣手术示意图
A.肌皮瓣切取部位；B.肌皮瓣已掀起；C.肌皮瓣转移至口内
图3-13-3 胸锁乳突肌肌皮瓣修复一侧舌体缺损
A.舌一侧缺损修复时切口与肌皮瓣设计；B.修复一侧舌体缺损；C.修复一侧舌体中后份缺损
（二）肌骨瓣
切取带有半片锁骨的胸锁乳突肌肌骨瓣，可一期修复下颌骨缺损或畸形。供骨区外形及功能均无影响。但截取的骨量受到一定的限制。本法的主要优点：①因骨瓣带有肌蒂，较一般游离骨片植骨的血供要好。②供骨就近取材，骨供区术后外形及功能均无影响。③主要操作在颌颈部进行，手术可一次完成。
1.骨瓣设计 以双侧胸锁乳突肌带半片锁骨修复下颌骨短小畸形为例。肌骨瓣蒂的设计原则与肌皮瓣相同。切口设计：沿胸锁乳突肌肌腹外侧，上自颈部上1/3平面，下至锁骨上窝，弯向前达锁骨内侧1/3，垂直向下经锁骨至胸部约4 cm，这样可充分暴露所需截取锁骨的长度。半片锁骨凿取长度一般可达13 cm（成人锁骨的长度为12～18 cm）。
2.手术步骤 全麻下沿双侧下颌骨下缘切口，切开骨膜并行剥离，暴露颌骨下缘。按手术设计的方法，以右侧为例，暴露胸锁乳突肌，沿锁骨头与胸骨头间分离。用微型锯将半片锁骨离断，凿取锁骨长度以术前石膏面模上测量的长度而定。在锁骨头附丽的外侧和胸锁关节外侧，依取骨的长度切开骨膜。当切开锁骨下缘时，此处有胸大肌附丽的锁骨内侧段，内有肌动脉，管径较粗，应行结扎切断。当切开锁骨上缘骨膜时，必须将锁骨头提起，在直视下进行，以免损伤锁骨头附近肌肉。此系该手术的关键。截取半片锁骨时，应注意其深度，勿损伤锁骨深面的静脉，还要防止锁骨与骨膜脱离。骨瓣通过颈部至下颌骨受区，一侧肌骨瓣手术完成。左侧同上法进行。最后将两块带肌肉蒂锁骨骨瓣，在双侧颌下缘呈“八”字形，用钛板加以固定，下颌下及颈部切口依层加以缝合。
（三）肌瓣
胸锁乳突肌肌瓣可以作为单纯肌瓣转移充填口内腔隙，或腮腺咬肌区凹陷畸形，也可切取带有血管神经蒂的肌段移植代替咬肌功能。
1.肌瓣设计 肌瓣设计可根据术式而定。如为腮腺摘除术后局部凹陷畸形，可以乳突部肌肉为蒂，沿肌前缘切取长宽为8 cm×4 cm的肌瓣，肌瓣最长可达肌全长的1/2。后将肌瓣转移至腮腺咬肌区缺损部位，呈扇形缝合，填塞腮腺咬肌区凹陷。
如以肌段代替咬肌，可切取带有血管神经蒂的胸锁乳突肌肌段，自颧弓至下颌角的距离约7 cm，相当于胸锁乳突肌全长（约15 cm）的1/2。转移的肌段宜截取上半段，因胸锁乳突肌的主要血管蒂在肌的中、上1/3处进入，截取此段不会损伤血管和神经。后将肌段转移至咬肌部位代替咬肌。
2.手术步骤
（1）术式一：充填腮腺咬肌区凹陷畸形。手术时以乳突部肌肉为蒂，按肌瓣设计切取肌全长的1/2，如腮腺咬肌区缺损范围较广，可切取全肌瓣，如缺损范围较小，可切取胸锁乳突肌一半肌束。肌瓣制备后转移至腮腺凹陷区，覆盖其表面做扇形缝合（图3-13-4）。
（2）术式二：以肌段代替咬肌功能。手术时以肌蒂位于上方，以枕动脉为主要血供，切取上半段肌段。颧弓至下颌角距离的长度一般约为7 cm，胸锁乳突肌的全长约为15 cm，因此肌段切取的长度应为肌全长的一半。鉴于胸锁乳突肌为多源性血供，上半段供血主干为枕动脉的肌支，下半段的供血主干为甲状腺上动脉的分支，因此做肌上半段转移时，只保留枕动脉发出的分支，特别是与副神经胸锁乳突肌支的伴行血管，即可得到充足的血供，切断甲状腺上动脉至肌的分支不致影响上肌段的血供。肌段切取时，上段应包括肌上端的腱性部分，此有助于移植后附着点的固定。为了保证肌段移植后具有良好的收缩功能，必须尽量减小转移后肌神经支的张力，并保护斜方肌支。全肌段（包括枕动脉和副神经）切取后，将复合肌段下端向上旋转固定在颧弓，上端固定在下颌骨下缘（图3-13-5）。如为双侧，第一次手术10天后可在对侧施术。
图3-13-4 胸锁乳突肌肌瓣充填腮腺咬肌区凹陷
A.腮腺区肿瘤摘除；B.肌瓣设计与切取；C.肌瓣转移
图3-13-5 胸锁乳突肌复合肌段转移代替咬肌功能
A.肌段设计；B.肌段转移；C.咬肌修复
以胸锁乳突肌肌段移植代替咬肌功能主要有两种方法：Hamacher法（1969）和Schottstaedt法（1955）。两种方法除切口稍有不同外，其手术步骤和程序大致相同。Hamacher曾对1例急性延髓型脊髓灰质炎的26岁白种人患者，按上述方法于1948年施术。术后每年定期随访，一直观察到15年。证明肌瓣移植后，除了侵犯的神经和肌肉不能完全恢复外，咀嚼功能可以完全恢复。Dingman等（1969）报道1例先天性咬肌完全缺如，伴有开
与下颌畸形，按上法采用双侧胸锁乳突肌肌瓣移植和下颌畸形矫正，双侧咬肌功能得以重建。证明咬肌单侧或双侧咀嚼功能丧失或先天性发育不全或缺如的患者，采用胸锁乳突肌肌瓣移植的方法治疗效果是肯定的。
该法术后处理：①术后第3天，当患者企图抬头时转移的肌瓣可发生明显收缩，因此，术后2周内对肌肉功能活动应加以控制。②术后2个月内可进食一般饮食，随意进行吞咽活动，但不能进行咬牙活动。③2周后进行抬头或使颏部接触胸部的活动是需要的，直至咬肌功能完全建立。
（3）术式三：治疗面瘫。胸锁乳突肌的神经支配主要来自副神经，也有来自颈丛的小分支。副神经下行多与枕动脉的胸锁乳突肌支伴行。副神经下行分为两支，按分支的部位可分成两型：肌外分支型（占59%）及肌内分支型（占41%）。①肌外分支型：副神经在进入该肌前分为两支。胸锁乳突肌支于该肌上1/3处进入肌肉后发出分支，斜方肌支则继续下行至斜方肌。两分支易分离，常可由分叉处向近端劈开1～2 cm以利肌肉转位。②肌内分支型：副神经在进入该肌的肌门后分为两支。胸锁乳突肌支发出多个分支支配该肌，而斜方肌支在胸锁乳突肌深面穿出后继续下行至斜方肌。由于斜方肌支穿过胸锁乳突肌深面部分肌束，影响肌肉转位，术中可切断部分肌束，将斜方肌支松解，就可使肌肉转位得以顺利进行。
手术切口设计：手术切口既要充分显露手术野，又要尽量减少切口瘢痕。设计切口从患侧乳突的下端开始，水平向前绕过耳垂，沿下颌后缘下行至下颌角转向后方呈弧形，过胸锁乳突肌后缘下行终止于胸锁关节。该切口能充分显露胸锁乳突肌的全长，同时让颈部切口偏向颈后方瘢痕较为隐蔽。切口下端与颈部皮纹一致，瘢痕不明显。为便于胸锁乳突肌与口轮匝肌缝合，需沿鼻唇沟做一附加切口，即可完成全部手术（图3-13-6A）。
手术操作：按手术设计切开皮肤，沿颈阔肌深面潜行剥离，掀起皮瓣后显露胸锁乳突肌全长。注意避开颈外静脉，切断胸锁乳突肌的胸骨、锁骨的附着点，充分止血。沿该肌深面向近端分离，注意保护深部的颈内静脉，在中下部遇到小的回流静脉或滋养血管可结扎。在该肌中部后缘分出副神经，沿该神经向近端分离，在胸锁乳突肌上部深面，可显露副神经的胸锁乳突肌支及伴行的由枕动脉发出的胸锁乳突肌滋养动脉，要注意保护，切勿损伤。必要时可将胸锁乳突肌支从副神经主干上小心劈开1～2 cm，以减少肌肉转位时受到副神经的牵制。如副神经是肌内分叉，应显露副神经入肌处及斜方肌出肌处，仔细切断神经深面的部分肌束，充分显露神经分叉并向近端劈开1～2 cm，就能使肌腹转位。
从耳前切口沿腮腺筋膜浅层，向下斜向鼻唇沟切口，潜行分离出一弧形的隧道，将胸锁乳突肌由隧道穿出，调节肌肉的张力至恰当后与鼻翼外侧脚至口角间的口轮匝肌仔细缝合。如果因病程过长，患侧已无口轮匝肌，可将胸锁乳突肌的胸骨头与锁骨头，分别通过上唇和下唇皮下隧道与健侧口轮匝肌仔细缝合。此时，应已能保持左右口角对称或患侧稍过为宜。缝合切口，放置负压引流，48小时拔除。术后常规抗感染治疗。7天间断拆线。1个月后复查，并开始功能锻炼及进行肌肉神经再教育（reeducation）（图3-13-6B～D）。
【典型病例】(https://www.daowen.com)
病例一：胸锁乳突肌肌皮瓣修复舌根与舌体缺损。
患者男性，39岁。面中部电锯切割伤，鼻、口底、舌、双侧下颌骨升支多处损伤。因右侧舌根及舌体、舌缘瘢痕挛缩畸形，牵拉会厌向上，致长达1年之久无法正常进食，需靠鼻饲管维持营养。全麻下，按上述方法一期修复舌根和舌体组织缺损，肌皮瓣体积为4 cm×4 cm×3 cm。术后皮瓣成活，拔去鼻饲管，可进流质，疗效满意。
病例二：胸锁乳突肌肌皮瓣修复一侧舌体缺损。
图3-13-6 胸锁乳突肌瓣移位治疗面瘫
A.切口设计；B.肌肉转移的弧形隧道；C.肌肉移位后与口角缝合；D.肌肉转移后与健侧口轮匝肌缝合
患者男性，41岁。右舌缘舌癌（病理证实为鳞癌Ⅰ级），病灶溃疡波及舌腹，面积为2 cm×3 cm，基底较硬。颌下淋巴结肿大，质软，未固定。TNM分类：T3N1aM0。全麻下按上述手术方法，用胸骨头肌皮瓣（4 cm×6 cm）行舌再造术，术后肌皮瓣全部成活，因保留舌尖和舌背黏膜，经6年随访，舌外形和功能（运动、语言、感觉）均佳。
病例三：胸锁乳突肌肌骨瓣修复下颌骨短小畸形。
患者男性，20岁。先天性发育性下颌短小畸形。全麻下按上述手术方法进行。每侧半片锁骨块的长度和宽度分别为6 cm和1.2 cm，厚度为0.7 cm，锁骨弧度向外，骨块呈“八”字形固定。术后测量颏部加高1.2 cm，体部加高0.8 cm。双侧下颌短小畸形得到矫正，伤口一期愈合（图3-13-7）。
病例四：胸锁乳突肌肌瓣修复腮腺咬肌区缺损。
患者男性，40岁。自诉双侧腮腺区经常肿胀不适，已5年。诊断为慢性复发性腮腺炎。腮腺造影显示左侧腮腺破坏明显。全麻下行左侧腮腺摘除术，术后立即以同侧胸锁乳突肌肌瓣充填，肌瓣长宽为8 cm×4 cm，伤口一期愈合。随访5年，手术侧与健侧外形基本一致，疗效满意。
病例五：胸锁乳突肌肌瓣治疗面瘫。
患者女性，20岁。自幼发现左侧口角活动障碍，左眼睑闭合不全，口鼻歪斜，尤以笑时为甚。在全麻下行左胸锁乳突肌移位术，移位胸锁乳突肌固定在左侧鼻唇沟及口角，口鼻歪斜畸形立即矫正。术后1个月面中、下2/3静态时对称，随意运动功能基本恢复（图3-13-8）。
图3-13-7 双侧胸锁乳突肌肌骨瓣修复下颌骨短小畸形
A.术前正面照；B.术前侧位照；C.术前颅底位片；D.术前全景片；E.术后全景片；F.术后正面照；G.术后侧位照
图3-13-8 胸锁乳突肌肌瓣治疗面瘫
A.术前；B.术后
病例六：胸锁乳突肌肌瓣治疗面瘫。
患者女性，45岁。右颊部肿瘤切除术后4年，右颊部软组织缺损，致右面不全面瘫。全麻下行右颊部瘢痕切除及右胸锁乳突肌肌皮瓣转位术，术中在胸锁乳突肌的中、下1/3处，切取与肌腹相连的皮瓣约5 cm×5 cm，在肌瓣转位修复面瘫的同时，皮瓣修复颊部瘢痕切除后的缺损。术后恢复顺利。1年后复查时，见口鼻歪斜畸形已矫正，微笑自然，颊部外形满意（图3-13-9）。
图3-13-9 胸锁乳突肌肌瓣治疗面瘫
A.术前；B.皮瓣设计
病例七：胸锁乳突肌肌皮瓣修复下前牙龈与口底缺损。
患者男性，64岁。左口底鳞状细胞癌（T2N0M0），病灶与下颌骨舌侧骨板粘连，并越过中线。全麻下行口底颌（下颌骨方块切除）颈联合根治术，缺损用左侧胸锁乳突肌肌皮瓣修复，颈部创缘拉拢缝合，术后张口度与面部外形基本正常，口内肌皮瓣愈合好（图3-13-10）。
综上所述，胸锁乳突肌肌皮瓣具有以下优点。
图3-13-9（续）
C、D.术后
图3-13-10 胸锁乳突肌肌皮瓣修复下前牙龈与口底缺损
A.患者术后面部外形；B.胸锁乳突肌肌皮瓣切取后颈部外形；C.左口底缺损修复后
（1）肌皮瓣位居表浅，切取简便，操作容易，质地柔软，肤色与面颌部接近，且与口腔颌面部较近。可切取肌皮瓣、肌瓣、肌骨瓣，是修复口腔颌面部软组织缺损和下颌骨缺损的一种多功能皮瓣。
（2）肌皮瓣具有多源性血供。肌蒂位于上方的肌皮瓣因有枕动脉与甲状腺上动脉的双重血供，血供丰富。
（3）供受区位于同一术区，就近取材，可减少患者痛苦。
（4）肌皮瓣带蒂，不需吻接血管和神经，不需要特殊设备和器械。
（5）肌皮瓣切取后，供区创面可直接拉拢缝合，或转移邻近组织瓣修复，毋需植皮。
（6）用带蒂胸骨头肌皮瓣修复一侧舌缺损，较单纯采用皮瓣修复为好。因不仅可覆盖和消除创面，而且可满足无效腔充填，可恢复舌体体积和外形，对进食和发声非常有利。与目前已有的舌再造方法相比，方法简单，创伤较小，成活率高，容易掌握，易于推广。
（7）肌皮瓣因保留了副神经胸锁乳突肌支，可防止术后肌肉萎缩，有利于舌运动功能的恢复。
（8）采用胸锁乳突肌胸骨头，或部分肌瓣切取后仍可保持胸锁乳突肌的功能，可避免出现“歪颈”，且可较好地保持颈部正常外形轮廓。
【注意事项】
（1）切取以枕动脉为蒂的肌皮瓣，术中除保护枕动脉外，应尽量将甲状腺上动脉的分支包括在内，以使肌皮瓣获得丰富的血供。甲状腺上动脉发出的胸锁乳突肌前下和后下缘支，术中极易损伤。该支沿前缘下行，距胸骨柄上缘7.3 mm左右高度进入胸锁乳突肌，分布至胸骨头肌纤维，其末梢在肌内向上与枕动脉的分支末梢吻合。另一细小末梢向下行于胸骨头和锁骨头之间的结缔组织内，并在胸骨头下1/3后缘浅出，分布至肌下部表面皮肤。因此，在胸骨头的下2/3钝性分离，该部皮瓣的血管来源和肌肉内血管吻合均可免遭损伤。
（2）胸锁乳突肌血供，上部主要来自枕动脉，中部来自甲状腺上动脉，下部来自颈横动脉。这些血管在肌内互相吻合，并发出肌皮动脉穿支和缘支形成真皮下血管网。该网向上与面部、向下与胸前皮动脉相吻合，使胸锁乳突肌皮瓣切取的范围可明显大于肌肉范围。因此，设计蒂位于上方的肌皮瓣，在手术中应保护枕动脉与甲状腺上动脉穿支。
（3）设计皮瓣应与肌肉长轴走向一致，如术中需要设计皮瓣与肌肉长轴垂直，应注意皮瓣的宽度，以免造成皮瓣边缘血供不足，发生缺血性坏死。对此，可在术中修复前进行观察，如发现皮瓣边缘色暗，修复时需要将色暗的部分切除。
（4）肌皮瓣和肌骨瓣分离时，应将皮瓣与肌肉做暂时缝合固定，以防止肌肉与皮瓣分离；对于肌骨瓣，应防止连于锁骨上的骨膜脱离，否则将造成手术失败。
（5）肌皮瓣的宽度以不超过7 cm为准。过大缝合后张力较大。其长度如超过锁骨下4 cm，应予延迟。
（6）截取半片锁骨，应注意其深度和厚度。过深可造成骨折，厚度不够可影响下颌骨所需的骨量，操作中切忌损伤锁骨下血管。截取下的锁骨弧度向内或向外均不致影响手术效果。
（7）治疗面瘫时应注意：①保留肌肉的乳突附着点，以枕动脉的胸锁乳突肌支保持该肌血供。②切断该肌的胸骨头及锁骨头，增加肌肉转位的幅度。③适当劈开副神经的胸锁乳突肌支和斜方肌支的分叉处，增加神经的游离度，以利肌肉转位。④肌肉转位时通过颊部的弧形隧道以改变收缩方向，使口角活动的方向符合要求。⑤适当修薄肌腹以减少过分臃肿。
（孙 弘 杨 川 孙 坚 赵云富）