胸廓内动脉穿支皮瓣
早在1931年，Joseph等就报道了关于胸廓内动脉穿支皮瓣的应用，但是当时没有明确的命名，直到2006年Neligan等提出了胸廓内动脉穿支皮瓣等解剖及临床应用等。胸廓内动脉穿支皮瓣分为基于肋间隙穿支的皮瓣和基于上腹壁穿支的皮瓣，后者的介绍见于腹壁上动脉穿支皮瓣的章节，在此主要介绍基于肋间隙穿支的胸廓内动脉穿支皮瓣。因其质地柔软、较薄，且色泽与面颈部相似，常用于修复面颈部软组织的缺损，如缺损面积较大，可应用预扩张的方法增加皮瓣的范围。
【应用解剖】
1.胸廓内动脉的血管解剖 胸廓内动脉起源于锁骨下动脉起点2 cm处，发出后沿着胸骨旁0.5～1 cm在肋软骨后缘垂直向下走形，在剑突与肋弓的夹角处向下延续为腹壁上动脉（图4-4-1）。
图4-4-1 胸廓内动脉的血管解剖
2.穿支血管的解剖 穿支血管的解剖存在着显著的变异性，包括是否出现、口径、位置、皮下走形等，而胸廓内动脉的穿支通常从每个肋间隙穿出肌膜，向外侧走行，在外侧与胸外侧动脉相吻合。其最大的变异在于是否会出现及口径的大小，许多学者对其变异性做了一些研究，其结果提示：每一侧胸廓内动脉从其相应的肋间隙发出穿支，最常见于第1、2、3肋间隙，而其平均口径为：第1肋间隙1.5 mm（1.0～2.2 mm），第2肋间隙1.83 mm（1.3～2.4 mm），第3肋间隙1.47 mm（1.3～1.7 mm），其中以第2肋间隙穿支最为粗大。
【手术方法】
1.探测穿支 因为穿支血管显著的变异性，故需要术前进行评估，应用穿支血管影像学导航技术来完成穿支的探测，包括多层螺旋CT血管造影（MDCTA）、彩色多普勒，甚至MRA。
2.选择优势穿支血管 根据影像学导航技术所探测穿支血管的结果进行分析。如应用螺旋桨皮瓣则选择距离创面位置最近的，便于带蒂转移，有利于皮瓣无张力旋转；如应用游离皮瓣则选择口径较大的穿支，血供丰富利于皮瓣更好的存活，同时穿支在肌内走行相对较短，可简化手术操作。最终选择优势血管作为血管蒂。
3.皮瓣的设计 胸廓内动脉穿支皮瓣通常用于面颈部的修复重建，而为了能够获得足够的皮瓣范围及供瓣区能够直接缝合，可一期应用皮肤扩张器行皮瓣的有效扩张，二期行创面修复术。以优势穿支血管穿出肌膜时在体表的投影位置为蒂部，根据创面的范围选择扩张器的容量，并据其设计皮瓣下剥离的范围。二期手术时根据穿支蒂位置及穿支血管在皮下的走形为轴线设计皮瓣的位置，根据创面的大小设计皮瓣的范围。但是要注意，皮瓣的外侧不能超过腋前线，因为超过此线可能会出现皮瓣远端坏死的风险。
4.皮瓣的切取 根据设计好的皮瓣，首先从其外侧及两侧切开皮肤、皮下直至肌膜表面，小心仔细向内侧分离，寻找穿支蒂，沿途的小血管予以电凝或者结扎，当发现优势穿支血管后，注意要加以保护。如果是带蒂转移，则要防止蒂部离断，接着切开皮瓣剩余部分的皮肤至肌膜，并向旋转点仔细分离，形成以穿支为轴点的岛状瓣，当皮瓣完全掀起后，沿着旋转轴点顺时针或者逆时针旋转一定角度后（最大可旋转180°），覆盖创面，供瓣区通常可以直接拉拢缝合；如果是游离移植，则需要将优势穿支血管向其起源点解剖，直到取得足够的蒂部长度，然后离断，取下皮瓣行创面覆盖，供瓣区的宽度如不超过6 cm，通常可直接拉拢缝合。
【典型病例】(https://www.daowen.com)
病例一：胸廓内动脉穿支皮瓣修复面部瘢痕畸形。
患者男性，30岁。面部大面积烧伤植皮修复术后畸形。拟应用预扩张皮瓣行上下唇及右面颊部的修复。术前应用CT血管造影检查行胸廓内动脉穿支血管的探测。选择第2肋间隙穿支血管为蒂部，在体表定位标记，行扩张器植入。二期取出扩张器，根据切除瘢痕后继发创面的大小，以优势血管为蒂设计皮瓣。切开皮瓣的远端及两侧，于肌膜表面向近端分离，寻找穿支血管，术中发现优势血管的位置与术前定位一致，遂切开皮瓣的内侧，掀起皮瓣，查看皮瓣血运良好后，将蒂部向起源点解剖，取得足够长的血管蒂后离断，取下游离皮瓣。根据创面的范围及上下唇解剖结构的位置，重塑皮瓣的外形后，覆盖创面，将穿支血管的动静脉与面动脉及静脉相吻合。术后3个月随访，效果满意（图4-4-2）。病例二：胸廓内动脉穿支皮瓣修复面部瘢痕。患者男性，37岁。面部大面积烧伤植皮修复术后畸形。拟应用预扩张皮瓣行上下唇修复。选择第2肋间隙穿支血管为蒂部，在体表定位标记，行扩张器植入。二期取出扩张器，根据切除瘢痕后继发创面的大小，以优势血管为蒂设计皮瓣。切开皮瓣的远端及两侧，于肌膜表面向近端分离，寻找穿支血管，术中发现优势血管的位置与术前定位一致，遂切开皮瓣的内侧，掀起皮瓣，查看皮瓣血运良好后，将蒂部向起源点解剖，取得足够长的血管蒂后离断，取下游离皮瓣。根据创面的范围及上下唇解剖结构的位置，重塑皮瓣的外形后，覆盖创面，将穿支血管的动静脉与面动脉及静脉相吻合。术后3个月随访，效果满意（图4-4-3）。
图4-4-2 胸廓内动脉穿支皮瓣修复面部瘢痕畸形
A.术前；B.放置皮肤扩张器；C～F.CT血管造影显示第2肋间穿支血管位置和走行；G.瘢痕切取后创面；H.皮瓣切取；
图4-4-2（续）
I、J.术后3个月随访
图4-4-3 胸廓内动脉穿支皮瓣修复面部瘢痕
A.术前面部瘢痕；B.皮瓣设计；C.皮瓣切取；D.术后
（冯少清）