旋髂浅动脉穿支皮瓣
1973年Daniel和杨东岳、顾玉东相继成功地完成了腹股沟与下腹部皮瓣的游离移植。以旋髂浅动脉为蒂设计游离髂骨皮瓣于1978年被首次报道。该皮瓣操作简便、对供区影响小是旋髂浅动脉为蒂骨瓣在临床广泛应用的原因之一。髂骨瓣移植手术开展已经30年，但一般文献认为旋髂浅动脉主要供养皮瓣，供养骨瓣的供血构成较少，且血管内径较细，通常难以用作游离移植，在一段时间内临床较少应用。但随着显微器械与技术的日益精湛，该皮瓣的游离应用最近几年又逐渐受到重视。Koshima等和Hsu等发现旋髂浅动脉深支解剖恒定，改良腹股沟皮瓣为穿支皮瓣，取得了满意的临床应用效果。
【应用解剖】
髂腹股沟皮瓣血供主要由旋髂浅动脉及腹壁下浅动脉内侧支供应，旋髂浅动脉起于股动脉的上端外侧壁，属于直接皮血管皮瓣。旋髂浅动脉（直径0.8～1.8 mm）及其伴行静脉在腹股沟韧带下方约2.5 cm处起于股动脉及其伴行静脉，在股动脉外侧约1.5 cm处分为浅、深两支。浅支随即穿出深筋膜向髂前上棘走行；深支继续在深筋膜下向上外方向走行，沿途发出肌支及肌穿支（直径0.3～0.5 mm），于缝匠肌外缘出深筋膜，并发出皮支营养腹股沟前外侧。旋髂浅动脉的浅支变异大，深支通常恒定，外径较粗，其终末支经股前外侧皮神经下方至髂前上棘区域，发出皮支营养髂前上棘周围皮肤，同时发出骨膜支营养髂嵴前区。此为旋髂浅动脉穿支骨皮瓣的解剖学基础，静脉回流除伴行静脉以外，还有走行在皮下脂肪层的旋髂浅静脉及其分支。皮瓣的营养主要由髂前上棘附近的筋膜皮支营养，手术时应将髂前上棘一并切取方可保证其上皮瓣的血供，一旦皮瓣与髂骨脱离，极易造成皮瓣坏死，有关浅、深动脉共干这一类型，解剖统计比例较低，文献统计仅占12.9%。
【适应证】
（1）游离皮瓣移植：①四肢各部分的大面积皮肤缺损。②颌面头颈部缺损的远位移植修复。③皮瓣带髂骨块修复上肢骨皮缺损或做拇指再造。
（2）轴型交叉皮瓣移植：①手及臂下段的大面积皮肤缺损。②游离皮瓣移植或指再植及趾移植失败病例的创面处理。③骨皮瓣再造拇指或其他指。④手指指骨缺损复合皮肤缺损。
【手术操作】
1.皮瓣设计 在腹股沟韧带下2.5 cm处扪及股动脉搏动点，与髂前上棘顶点做连线，并向髂嵴延伸，此为皮瓣的轴心线。皮瓣的长度为创面所需长度再加2 cm，蒂长5～7 cm，宽度为创面的宽度再加2 cm。
2.手术操作 保留旋髂浅静脉至皮瓣内属支，分层切开髂嵴区筋膜，辨认旋髂浅动脉深支在髂前上棘附近发出的骨膜支。游离血管时在其周围携带约0.5 cm的筋膜，保护血管。注意保护沿髂前上棘内侧下行的股前外侧皮神经。切开皮瓣下缘，从深筋膜浅层向上分离，可见1～3条皮穿支。保留穿支与主干血管连续，完成皮瓣解剖。保留髂前上棘，用骨刀切取骨板。确认血运良好后，断蒂。骨瓣桥接骨缺损，以钢板螺钉或克氏针固定。皮瓣覆盖创面，调整血管蒂的方向及张力，旋髂浅动脉、伴行静脉及旋髂浅静脉分别与受区血管吻合。供区直接闭合。
【典型病例】
病例一：旋腹股沟动脉穿支皮瓣移植修复右拇近节指骨及指背皮肤软组织缺损。
患者男性，因机器卷轧伤致右拇近节指骨及指背皮肤软组织缺损入院，于2011年10月6日在臂丛阻滞+腰麻下行右侧带髂骨的髂腹股沟动脉穿支皮瓣移植。术后1周皮瓣存活，外观满意（图4-17-1）。
病例二：旋髂浅动脉穿支皮瓣修复口腔癌缺损。(https://www.daowen.com)
患者女性，22岁，因左侧磨牙后区黏液表皮样癌入院，于2014年3月全麻下行左磨牙后区、颌骨、颈部联合手术，应用旋髂浅动脉穿支皮瓣修复口腔癌缺损。术后恢复顺利，术后1周皮瓣存活，术后3年随访情况良好（图4-17-2）。
【注意事项】
图4-17-1 旋腹股沟动脉穿支皮瓣移植修复右拇近节指骨及指背皮肤软组织缺损
A.术前；B.皮瓣切取；C.皮瓣移植修复创面；D.术后供区愈合情况；E.术后创面愈合情况；F.术后X线片
（1）骨瓣不宜过大：髂嵴前1/3区域骨的供应血管主要来源于旋髂深动脉，因此以旋髂浅血管为蒂的髂骨瓣的切取范围受血供范围的限制，不宜过大。我们体会切取髂骨瓣的大小和旋髂浅动脉骨膜支的粗细相关。组织瓣的设计既要遵循解剖学基础，还要在术前用多普勒仔细检测。如果术中发现旋髂浅动脉髂骨营养支细小或缺如，需切取旋髂深动脉为蒂的骨瓣，应将旋髂浅动脉和旋髂深动脉吻合，构成组合骨皮瓣。
（2）保护股前外侧皮神经：股前外侧皮神经绕髂前上棘，经腹股沟韧带下行至缝匠肌表面，分为前、后两支，因此髂嵴前区取骨容易误伤该神经。有文献报道，取髂骨导致暂时性神经损伤的发生率为0～20%，永久性损伤为0～5%。熟悉神经解构，术中分层切开髂嵴上方软组织，解剖神经时加以保护并轻柔牵拉，可避免神经损伤的发生。
图4-17-2 旋髂浅动脉穿支皮瓣修复口腔癌缺损
A、B.术前见左磨牙后区肿瘤术中行左磨牙后区、颌骨、颈部联合手术；C、D.术中制备旋髂浅动脉穿支皮瓣，大小5×7 cm皮瓣做显微外科吻合修复口腔缺损；E、F.术后3年口腔皮瓣修复情况良好，术后3年患者面部正面观
（3）保留髂前上棘，保持骨盆外观：带髂骨瓣为旋髂浅动脉的终末支供养，属骨膜营养血管，应注意保护骨膜与骨的连续性。
（4）术者应有一定的显微外科手术经验：旋髂动脉及其伴行静脉的直径为0.8～1.8 mm，其穿支直径为0.5 mm左右，切取时可携带血管周围筋膜，避免牵拉和压迫。吻合血管要保证质量。
（王 欣 何 悦）