背阔肌肌皮瓣
背阔肌肌皮瓣（latissimus dorsi myocutaneous flap）是身体上可供游离移植或带蒂移植范围最广、功能最多的皮瓣之一。该供区可制成移植的皮瓣、肌皮瓣、肌瓣、骨肌皮瓣、分叶肌皮瓣、复合肌皮瓣或复合骨肌皮瓣以及管状肌皮瓣等，是整形外科最常选用的移植皮瓣的供区。Baudet（1976）首先报道了背阔肌肌皮瓣游离移植成功的经验。在笔者千余例游离皮瓣移植的临床病例中，应用了30多种皮瓣游离移植，而背阔肌肌皮瓣或肌瓣的移植几乎占病例总数的1/4。该供区具有如下优点：①皮瓣血管分布恒定。②供吻接的胸背动静脉外径在1.5～2.0 mm以上，移植皮瓣的血管蒂可长达6～8 cm。王炜（1989）将该供区制成血管、神经蒂长达12～17.5 cm肌瓣供移植。③可供移植的皮肤面积达（8～23）cm×（20～40）cm。背阔肌肌皮瓣移植后供区功能障碍虽不明显，但该肌是脊柱的稳定平衡及臂内收、内旋的肌肉，而且是呼吸的辅助肌肉，在某些功能不全的患者，此肌存在是有意义的，特别是儿童时期应用此肌皮瓣移植应慎重。
【应用解剖】
背阔肌肌皮瓣是移植背阔肌及其表面的皮肤及皮下组织。胸背动静脉是该皮瓣的供养血管，运动神经是与血管伴行的胸背神经。
（一）肌肉解剖
背阔肌是背部扁平宽阔的三角形肌肉，起于下部6个胸椎、全部腰椎及骶椎和棘上韧带以及髂嵴的后部。背阔肌起于胸椎部分的腱膜为斜方肌所覆盖；背阔肌前缘下部与腹外斜肌及前锯肌交锁；中下部附着在前锯肌表面及下4根肋骨。背阔肌中部以上的前缘下方，为疏松的结缔组织，易与前锯肌分开，并构成腋后线的隆起；肌肉前缘向上只有疏松结缔组织与胸壁相连，并构成腋窝后壁；肌腹继续向上呈一束肌肉及肌腱，止于肱骨（图5-2-1）。
图5-2-1 背阔肌形状及血供
（二）血管解剖
1.胸背动脉及其伴行静脉 肩胛下动脉在腋动脉下方约3 cm处分出旋肩胛动脉及胸背动脉2个终末支，胸背动脉的外径为1.6～2.7 mm。有2条伴行静脉，外径3～4 mm。
胸背动静脉于背阔肌的内表面肌膜下行进，于肌腹前缘后方2～3 cm处下降，分为外侧支和内侧支（图5-2-2）。内侧支及外侧支各有2～3个分支，被称为胸背动脉的节段动脉，构成背阔肌内既独立又互相吻合的血供系统（图5-2-3）。据此血管解剖特点，可制成背阔肌分叶肌皮瓣移植，以及节段性背阔肌肌皮瓣移植（图5-2-4）。
图5-2-2 胸背动脉及其分支在背阔肌内表面分布情况
胸背动静脉及其内外侧支在背阔肌内表面肌膜下有数十条可见的小分支进入肌腹，并穿过肌腹进入皮下，供养皮肤。这是制成背阔肌肌皮瓣的解剖基础。
2.胸背动静脉的直接皮支 胸背动静脉尚有2～3支直接皮动脉，是经过肌腹进入皮肤，可被制成没有肌肉的“肌皮瓣”，实际应称之为胸背动脉皮瓣，供移植。Angrigiani（1995）发现第一直接皮支位于腋后壁下8 cm、背阔肌前缘后方2～3 cm处，穿过肌腹进入皮肤，血管直径为0.4～0.6 mm。第二穿支位于第一穿支下方2～3 cm处，直径在0.2～0.5 mm。有时还会有第三支直接皮动脉出现。
图5-2-3 节段性背阔肌游离移植段动脉解剖
图5-2-4 带有血管神经蒂的节段性背阔肌肌皮瓣
3.胸背动静脉的吻合支 胸背动脉与胸外侧动脉、旋肩胛动脉、胸肩峰动脉、颈横动脉的降支、肋间动脉、腰动脉、腹壁上下动脉、旋髂浅深动脉、腹壁浅动脉的分布区所供养的皮肤、皮下组织、筋膜、腱膜组织以及肌肉和骨组织之间有互相交叉的供养关系。这种血供结构使应用背阔肌肌皮瓣移植时，可联合上述动脉供养的组织块一并移植，构成范围更为广阔、种类更多的联合组织移植供区。
背阔肌还直接接受来自肋间动脉及腰动脉的供养，特别是第9、第10、第11肋间后动脉的外侧支及肋下动脉，这是外径较粗的皮动脉，有时可达1 mm以上，可应用此动静脉制成吻合血管的侧腹壁游离皮瓣供移植。因此，以肋间后动脉的外侧支的穿出处为轴心，制成逆行旋转的背阔肌肌皮瓣，修复胸腹壁或乳房的组织缺损。
4.胸背神经 背阔肌的支配神经是来自臂丛后束的胸背神经，在肩胛下肌表面下降，在胸长神经的后方，位于胸背动脉的后外侧，在背阔肌的内表面肌膜下方，与动静脉紧紧伴行下降。胸背神经也同样分出内侧支及外侧支，内、外侧支又分出2～3支背阔肌节段神经，支配背阔肌各个部分。由于神经紧随动静脉分布于肌肉内，因此在手术过程中只要保护好动静脉不受损害，也可使神经受到保护，制成带血管神经的节段肌瓣供移植。
5.血管神经蒂 胸背动静脉及神经的起始部分，构成移植背阔肌的血管神经蒂，在通常情况下，其蒂长为5～8 cm，易于供游离移植。应用节段背阔肌肌瓣移植时，其血管神经蒂较长，其血管神经蒂包括胸背动静脉及神经主干，并包括其内侧支或外侧支和部分节段动静脉及神经在内，因此可制成12～17.5 cm长的血管神经蒂部，用于晚期面神经瘫痪的面部肌肉动力重建。
【适应证】
1.带蒂移植
（1）胸腹壁缺损的修复，以及压疮及骶尾部创伤的修复。
（2）屈肘、伸肘功能重建。
（3）面部、颈部皮肤及皮下组织缺损的修复。
（4）乳房再造。
（5）颈部或部分胸段食管缺损的再造（管状背阔肌肌皮瓣）。
（6）慢性脓胸空腔的充填。
2.吻合血管的游离移植
（1）面、颈部肿瘤切除或外伤后皮肤缺损的修复。
（2）头皮撕脱伤等头皮皮肤缺损的修复。
（3）上、下肢或躯干部皮肤及皮下组织缺损的修复。
（4）肢体运动功能丧失的肌肉移植运动功能重建。
（5）脓胸、肢体慢性骨髓炎等无效腔的充填及治疗。
（6）咽、喉腔的再造或部分食管缺损的修复及再造等。
（7）面部瘫痪肌肉动力重建。
（8）骨肌皮瓣移植可用于面部、胸部以及四肢的骨和皮肤缺损的修复。
【手术方法】
（一）皮瓣或肌皮瓣的设计
1.血管和神经的体表投影 于腋窝后壁下方，扪及背阔肌前缘，在背阔肌前缘后2.5 cm处画一平行于背阔肌前缘的垂线，该线即是胸背动静脉、神经及其外侧支的相对体表投影。
2.后背阔肌肌皮瓣的设计 以背腰部皮肤为主要供区的背阔肌肌皮瓣，称为后背阔肌肌皮瓣（图5-2-5），这是最常选用的背阔肌肌皮瓣术式。皮瓣主要部分位于背部。皮瓣设计如下：在腋窝下方2.5 cm，与背阔肌前缘后方1.5～2.5 cm垂直线的交叉处，设计点a，即胸背动静脉及神经蒂的体表投影点；于骶髂关节上缘设计点b，ab两点之间的弧形连线构成肌皮瓣的纵轴，根据受区的需要决定皮瓣的大小及形态。皮瓣的宽度在6～8 cm，供区可拉拢缝合。皮瓣的设计宜略大于受区皮肤缺损范围，增加1～2 cm宽度及长度，在皮瓣纵轴两侧，用亚甲蓝绘出要切取皮瓣的范围，切取的范围可达15 cm×35 cm。该皮瓣多用于游离移植，也可带蒂移植，用于修复胸腹壁组织缺损。
图5-2-5 后背阔肌肌皮瓣的设计
3.横行背阔肌肌皮瓣 是上半背部横行的背阔肌肌皮瓣，可用于乳房再造或胸壁缺损的再造。笔者（1990）利用此肌皮瓣制成管状背阔肌肌皮瓣，用于修复食管癌术后部分颈部、胸部食管缺损的再造。该肌皮瓣设计的点a如上所述，在腋窝下方2.5 cm、背阔肌前缘后方1.5～2.5 cm处；点b设计在肩胛下角下方3～5 cm处，ab连线构成肌皮瓣的横轴并向脊柱中线延伸。根据受区的需要，在横轴上、下用亚甲蓝绘制出肌皮瓣切取的范围及形态（图5-2-6）。
图5-2-6 横行背阔肌肌皮瓣
4.逆行背阔肌肌皮瓣 是以腰动脉或肋间后动脉为滋养血管，带蒂移植的背阔肌肌皮瓣移植，用于修复腹壁缺损，或骶尾、髂区的压疮，或其他原因造成的皮肤大范围缺损。皮瓣设计方法：以腋中线第10肋间设计点a；上述肌皮瓣设计的点a为本皮瓣的点b，即腋窝下方2.5 cm、背阔肌前缘后1.5～2.5 cm处。本皮瓣的点a，实际上不是一点，而是一个区域，即第9、第10、第11肋间及肋下动脉穿出的区域。ab连线构成皮瓣的纵轴，肌皮瓣设计在皮瓣轴的两侧。先做蒂部血管探查，如果在腋中线与第9、第10、第11肋下交界处有外径为0.6～1.0 mm的动脉，选择其中条件最好的血管做移植皮瓣的蒂部，即可制成长200倍、宽100倍于血管外径的皮瓣移植，而不会发生移植皮瓣坏死，即移植皮瓣的长=200 D，移植皮瓣的宽度=100 D（D为血管外直径）。如外径1 mm的血管蒂，可制成的移植皮瓣的长度至少可达20 cm，宽度可达10 cm，这样移植后不会发生移植皮瓣坏死。
5.前背阔肌肌皮瓣 是以侧胸部及侧腹壁的皮肤作为供区的背阔肌肌皮瓣。实际本肌皮瓣为背阔肌肌皮瓣及下腹部皮瓣的联合移植，可制成人体上最大的皮瓣供区之一。皮瓣的点a也是腋窝下方2.5 cm、与背阔肌前缘后方1.5～2.5 cm垂直线交界处；点b位于腹股沟韧带下方2.5 cm的股动脉搏动处。ab连线构成该皮瓣的纵轴，皮瓣设计在皮瓣轴的两侧。该皮瓣游离移植时，应吻合胸背血管及腹壁浅或旋髂浅两套血管；也可制成带蒂移植，以胸背血管为蒂，或以腹壁浅血管或旋髂浅血管为蒂，进行旋转移植。为保证移植皮瓣全部成活，在蒂远端的皮瓣宜做血管吻接。很有经验的医师，在皮瓣制作及设计上做精确处理，皮瓣远端血管有时不吻接也能使移植皮瓣全部成活。前背阔肌肌皮瓣也可将点b设计在耻骨联合上方白线外侧3 cm处，即腹壁下动脉的投影区，制成背阔肌、腹直肌联合肌皮瓣移植（图5-2-7）。
图5-2-7 前背阔肌、腹直肌联合肌皮瓣移植
6.分叶及节段背阔肌肌皮瓣 根据背阔肌的内在血管解剖，用一血管神经蒂制成2块或多块皮瓣或肌皮瓣移植，称之为串联皮瓣。背阔肌还可制成背阔肌节段肌瓣移植，以及节段分叶肌皮瓣移植，做皮肤缺损和肌肉动力重建（图5-2-8）。
图5-2-8 分叶及节段背阔肌肌皮瓣
A.背阔肌串联皮瓣；B.背阔肌节段分叶肌皮瓣设计
7.联合背阔肌肌皮瓣 是背阔肌肌皮瓣与相邻近的皮瓣制成一块皮瓣，移植或制成分段或分叶皮瓣进行移植。可以有1个神经血管蒂，也可以是2个或以上的血管神经蒂。在临床上可选择的联合背阔肌肌皮瓣移植有：背阔肌肌皮瓣+肩胛旁皮瓣或肩胛骨皮瓣移植；背阔肌肌皮瓣+腹直肌肌皮瓣移植；背阔肌肌皮瓣+胸大肌肌皮瓣移植；背阔肌肌皮瓣+斜方肌肌皮瓣移植；背阔肌肌皮瓣+下腹壁皮瓣或骨皮瓣移植；背阔肌肌瓣+前锯肌肌瓣移植等。这些皮瓣根据不同的联合方式进行具体的设计。
8.延伸背阔肌肌皮瓣 是一种后背阔肌肌皮瓣游离移植的术式，将后背阔肌肌皮瓣完全切取下来，在切断的胸背动静脉间移植静脉，延长胸背动静脉蒂部，使背阔肌肌皮瓣向远端延伸，以修复骶尾部、下腹部或髂股部皮肤缺损。
（二）肌皮瓣的切取
1.体位 前或后或横行背阔肌肌皮瓣的切取宜采用侧卧位或半侧卧位，臂外展，前屈90°，并屈肘，将肘及前臂固定在支架上。
2.血管探查 背阔肌肌皮瓣设计完成后，在肌皮瓣设计线的前上部，即背阔肌前缘，做6～10 cm长的切口，切开皮肤、皮下组织，直达胸壁肌肉肌膜表面，暴露背阔肌前缘，用示指及中指在背阔肌前缘下方疏松结缔组织内做钝性分离。此间隙很疏松，当示指深入到背阔肌下2～3 cm处，即可扪及胸背动脉的搏动。探清动脉搏动情况，通过触诊，手术医师了解胸背动脉的直径及走向，然后切取皮瓣。(https://www.daowen.com)
3.皮瓣切取方法及解剖层次 胸背动脉情况探明后，全层切开肌皮瓣设计线的前边缘，用电刀由远向近心端、由前向后在胸壁肌肉表面掀起背阔肌及其附着在表面的皮瓣，在季肋下方及腰筋膜区，背阔肌移行到腱膜，并与腹外斜肌起点交错在一起，此处宜用电刀边切开，边止血，减少术中出血。在第9～11肋间处有较为粗大的肋间后动脉的外侧支，后方有腰动脉，宜予以结扎。当肌皮瓣远端解剖完成后，再解剖胸背动脉血管神经蒂，对瘦小的妇女或儿童，用手术放大镜解剖，使手术更为精确。结扎到大圆肌的血管以及旋肩胛动脉，使移植的肌皮瓣有较长的血管、神经蒂。
待受区的血管、神经解剖完成后，即可切下肌皮瓣供移植。
如果是背阔肌皮瓣带蒂移植，则对血管、神经蒂不做精细解剖，保留肌肉止点，或切断肌点均可，根据需要而定。
联合肌皮瓣的切取方法：较为常用的联合肌皮瓣是背阔肌肌皮瓣+下腹壁皮瓣，以及背阔肌肌皮瓣+腹直肌肌皮瓣。患者需半侧卧位，使切取肌皮瓣侧垫高。切取背阔肌肌皮瓣+下腹壁皮瓣游离移植时，先分离背阔肌肌皮瓣，分离胸背动静脉及神经蒂，予以切断、结扎，并标记之。再向下腹部延伸切口，直达腹外斜肌表面，掀起下腹部皮瓣。待受区准备完成后，切断下腹壁皮瓣的血管蒂（腹壁浅或旋髂浅血管），然后进行游离移植。
切取背阔肌肌皮瓣+腹直肌肌皮瓣时，可以先分离背阔肌肌皮瓣，也可先分离腹直肌肌皮瓣。为了保证这两块肌皮瓣能联合取下供移植，要特别注意保护好脐周的腹壁下动脉穿支，使其不受损害。为此，一侧脐周的腹直肌前鞘需包括在移植肌皮瓣之内。
【临床应用】
（一）重建屈肘、屈指功能
背阔肌皮瓣移位重建屈肘、屈指功能是以胸背血管神经为蒂，将背阔肌移至同侧上肢与肘部肱二头肌腱止点，或与屈指深肌腱编织缝合。
手术步骤 患者侧卧，患侧在上。自腋后缘沿背阔肌外缘做斜行切口（亦可带一小块菱形岛状皮瓣）。将皮瓣向两侧翻开，显露背阔肌外侧缘。辨清背阔肌与前锯肌间隙，钝性分离并向内侧翻起背阔肌，在肩胛下角水平距外缘约2 cm处，可见胸背血管神经束位于肌肉深面，妥善保护。辨清血管神经在肌肉内走行，用手指由外向内、由近向远钝性分离，直至所需长度和宽度。为便于缝合，肌瓣远端应连同背阔肌与前锯肌间隙一部分腰背筋膜一起切下，然后提起肌肉向近端游离直至背阔肌肱骨附着处。通过腋后缘至臂内侧的皮下隧道，将背阔肌引入肘部切口，在屈肘90°位与肱二头肌腱编织缝合。亦可将背阔肌肱骨附着点切下，缝于喙突（图5-2-9），以保持肌肉正常力线。若同时重建屈肘、屈指功能，可根据背阔肌肌肉血管神经分布特点，在内外侧血管神经束之间将肌肉纵行劈开，其短头与肱二头肌腱缝合，以恢复屈肘功能；而长的腰背筋膜延伸部分，缝合成管状，与指深屈肌缝合以恢复屈指功能。术后用石膏托固定屈肘70°，掌指关节屈曲位，肩关节内收位。3周后开始功能练习。
图5-2-9 背阔肌肌皮瓣代肱二头肌术
A.切口；B.肌瓣切取；C.肌瓣转移
（二）重建伸肘功能
背阔肌皮瓣移位重建伸肘功能，是将游离的背阔肌通过皮下隧道引入上臂后侧切口，缝于肱三头肌腱上（图5-2-10）。
图5-2-10 背阔肌肌皮瓣代肱三头肌术
（三）重建肩关节外展功能
背阔肌皮瓣移位重建三角肌功能是以肩胛下动静脉和胸背神经为蒂，将背阔肌倒转移位至肩外侧，按三角肌正常起止点缝合固定。
手术步骤 按图5-2-11A自腋后线沿背阔肌外缘做斜行切口a。切取背阔肌瓣时，上端在靠近肱骨止点处切断，下端在背阔肌外侧缘离止腱约17 cm处切断，切断处宽度从外侧缘起斜向内下约18 cm，形成与三角肌相似的三角形肌瓣。向近端追踪分离血管神经蒂，分别结扎、切断至前锯肌血管和旋肩胛血管，形成以肩胛下-胸背血管、胸背神经为蒂的背阔肌肌瓣，其血管神经蒂长度可达11 cm（图5-2-11B、C）。然后沿锁骨外缘、肩峰、肩胛冈及肩外侧做切口b、c，显露三角肌及其起止点。
将带血管神经蒂的背阔肌肌瓣移至肩外侧有2个手术途径可供选择。
（1）经腋后移位：将带蒂背阔肌肌瓣先经大圆肌之下转向前，然后再从前通过三边孔转向后，最后将游离的背阔肌移位倒置于原三角肌处（图5-2-11D）。这种途径所需血管神经蒂长度为8～9 cm，避免了移位后血管神经蒂张力。
（2）经腋前移位：将带蒂背阔肌肌瓣先经大圆肌下缘转向前端，经三角胸大肌间沟移到三角肌原位（图5-2-11E）。分离时注意勿伤沟内的头静脉。此途径所需血管神经蒂的长度为7 cm，也满足了手术要求。
背阔肌倒转移位至肩外侧后，上端缝于三角肌止腱。术后外展架固定肩关节90°，前屈30°位，保持4～6周。
图5-2-11 背阔肌肌皮瓣移位代三角肌术
A.切口；B.肌瓣切取；C.肌瓣游离；D.经腋后位移位；E.经腋前位移位
（四）背阔肌肌皮瓣向后推进移位术
背阔肌肌皮瓣向后推进移位用于治疗先天性脊髓脊膜膨出、后正中线处压疮和放射性溃疡等疾患。
手术步骤 按创面大小、部位设计皮瓣，皮瓣与创面相连（图5-2-12A）。按设计切开皮肤和皮下组织，沿背阔肌外缘切开深筋膜，由外向内钝性分离背阔肌，直至背阔肌在脊柱旁的腱膜起点，将其切断，使背阔肌连同浅层皮肤一起向后正中线推进移位，修复后正中线创面。术中所见背阔肌节断性血管一般不需处理。创面小者全部切口可一期缝合；创面大者，前方裂开的创面可用中厚皮片覆盖（图5-2-12B）。
图5-2-12 背阔肌肌皮瓣向后推进修复后正中创面
A.皮瓣设计；B.皮瓣转移
（五）倒转背阔肌肌皮瓣移位术
倒转背阔肌肌皮瓣是以第九、第十、第十一后肋间动脉穿支为蒂的肌皮瓣，向下逆行转移，可以修复骶髂部创面。
1.皮瓣设计 皮瓣旋转轴位于离后正中线5 cm处，在第10、第11、第12肋骨下缘穿支血管入肌肉处，皮瓣远端在离该肌肱骨止点10 cm腋后线处，最大切取范围8 cm×20 cm。在这一范围内设计皮瓣，皮瓣内可包含1根或2根后肋间动脉支。前者切取范围小，但旋转方便；后者切取范围大，但旋转受到限制。可根据临床需要设计不同形状的倒转肌皮瓣，修复骶部创面（图5-2-13A）。
2.手术步骤 按设计先做皮瓣近侧切口，切取并掀起肌皮瓣，然后向皮瓣远侧解剖，在离后正中线5 cm处小心勿损伤穿支血管，待确认血管进入皮瓣后，继续解剖，直至获得足够的旋转弧来修复受区创面。由于皮瓣位于背阔肌外上部，术中应结扎、切断胸背血管（图5-2-13B、C）。
（六）再造乳房
因先天性乳房发育不全，或乳房根治术后，胸部皮肤、肌肉、乳腺、乳头和腋窝内容物缺失，可用背阔肌肌（皮）瓣行乳房再造。
图5-2-13 倒转背阔肌肌皮瓣修复骶部压疮
A.皮瓣设计；B.肌皮瓣切取；C.肌皮瓣转移
手术步骤 以对侧乳房大小设计所需再造乳房的形态和大小，以决定所切取皮瓣的面积。如受区皮肤、皮下组织完好，可形成背阔肌真皮脂肪瓣转移填入乳房位置的皮下。如受区皮肤组织量不足或乳癌根治术后皮下组织缺乏，受区不能分离成较大的洞穴时，需用带有皮肤的背阔肌肌皮瓣再造乳房，术中将肌皮瓣远端适当延长，延长部分形成真皮脂肪肌瓣，并将其返折用以增加再造乳房的丰满度。背阔肌肱骨止点切断并另接他处以再造一个腋前皱襞。如背阔肌肌皮瓣再造后乳房仍不丰满，可同时埋入硅胶乳房植入物，从而一次完成乳房再造。
【典型病例】
病例一：背阔肌肌皮瓣移位重建屈肘、屈指功能。
患者男性，22岁。1984年1月右上肢被机器卷伤致肱骨骨折合并臂丛神经损伤。经臂丛神经探查术后1年半，伸肘及上肢感觉功能恢复，屈肘、屈指功能均未恢复，肌电图示肱二头肌、指深屈肌为神经源性损害。1985年10月在高位硬膜外麻醉下切取背阔肌肌皮瓣，肌瓣近侧带一小块菱形岛状皮瓣；肌瓣远端在内外侧血管神经束间劈开，内侧肌瓣长20 cm，外侧肌瓣长约30 cm，通过皮下隧道至肘及前臂，分别与肱二头肌腱、指屈肌腱缝合。1年后复查，已恢复部分屈指功能，主动屈肘达90°，手能握物。
病例二：背阔肌肌皮瓣转移重建肩关节外展功能。
患者男性，53岁。6年前开始右肩关节外展功能逐渐丧失。检查：肩部三角肌明显萎缩，肩关节呈半脱位，麻醉下切取长20 cm、宽12 cm背阔肌肌瓣，通过腋后途径至肩外侧，重建三角肌功能，术后1年复查，功能恢复满意，肩关节稳定，主动外展70°。
病例三：背阔肌肌瓣转移再造乳房。
患者女性，25岁。因青春期后右乳房不发育，要求行乳房再造而入院。检查：右乳房不丰满，未触及乳腺，右胸壁扁平，皮下脂肪菲薄，胸肌极不饱满。在全麻下行背阔肌真皮脂肪肌瓣再造乳房。从背阔肌外缘切开，分离出胸背动静脉及神经，沿血管神经束向下在背阔肌深面作钝性分离，掀起长14 cm、宽16 cm的背阔肌岛状肌皮瓣，将岛状肌皮瓣的皮肤剥去表皮，经折叠呈圆锥形。在右胸壁相当于乳房位置的皮下广泛分离，形成一口袋洞穴。将背阔肌真皮脂肪肌瓣旋转至胸前塞入乳房区洞穴内，将基底部肌肉缝合固定在胸壁上，其四周用丝线穿出皮肤外面作暂时固定。背部切口直接缝合。遗留创面用剥下的表皮皮片覆盖修复。乳房区皮下放一负压持续引流。术后再造乳房外形满意（图5-2-14）。
图5-2-14 背阔肌肌瓣转移再造乳房
A.术前；B.术后
【注意事项】
（1）背阔肌靠近腋窝处，肌肉肥厚，界线清楚；而靠下方，肌肉较薄，界限不清。故切取背阔肌肌（皮）瓣时，应先在腋后皱襞寻找肌肉外侧缘，然后自上向下钝性分离背阔肌与前锯肌间隙，该间隙为疏松结缔组织，分离较易，出血少。
（2）背阔肌肌（皮）瓣转移重建肌肉功能时，必须保护胸背神经勿予损伤。如仅修复创面，尤其是头、颈部创面，需切断胸背神经，以免因肩部活动而引起受区部位不自主地活动。
（3）背阔肌移位重建屈肘、屈指功能时，在转移肌瓣下段带一小块菱形皮瓣，可减少肌肉转移缝合时切口处皮肤张力，便于肌肉滑动。
（4）背阔肌通过皮下隧道时，隧道要足够大，这样即使肌肉有些肿胀，也不致压迫血管蒂。
（5）切取倒转背阔肌肌皮瓣，只要确保有一大穿支血管进入皮瓣，即能使皮瓣获得足够血供。皮瓣基部皮肤应切断，便于转移。但基部肌肉一般不需切断，以防止损伤穿支血管，减少出血。
（6）重建屈肘、屈指功能时，在切取背阔肌肌皮瓣时应将胸背动静脉、胸背神经内外侧支均包括在肌瓣内，并在内、外侧支间将肌肉劈开，包含内侧支的肌瓣转移后重建屈肘功能，包含外侧支的肌瓣切取时应尽可能带些腰背筋膜，以获得足够长度，便于移位后能直接缝合于所需重建的肌腱上。
（王 炜 侯春林）