胸背动脉穿支皮瓣
1995年Angrigiani首先报道了胸背动脉穿支皮瓣的解剖研究和临床应用，该皮瓣由胸背动脉穿过背阔肌的至少一个肌皮穿支供血，但皮瓣并不包含背阔肌成分，最初被称为“不携带肌肉的背阔肌皮瓣”。2003年Heitmann首次将该皮瓣命名为胸背动脉穿支皮瓣（thoracodorsal artery perforator flap）。
【应用解剖】
胸背动脉的外侧支发出2～3支皮支，第一穿支穿肌点位于腋后壁下约8 cm、背阔肌外侧缘内侧2～3 cm处；第二穿支出现在第一穿支起源处远端的2～4 cm处。胸背动脉内侧支发出1～3支肌皮穿支，第一穿支穿肌点位于肩胛下角水平线上方1～2 cm，肩胛下角垂线外侧4～6 cm。除了肌皮穿支外，约60%的标本发现了来源于胸背动脉的营养皮肤的肌间隔穿支，肌间隔穿支作为一个单独的分支起源于胸背动脉，它位于背阔肌的外侧缘，直达皮肤而不穿过背阔肌，在大小和数量方面，肌皮支和肌间隔支之比约为3∶2。
【适应证】
胸背动脉穿支皮瓣供区隐蔽，特别适用于女性患者。带血管蒂转移可修复同侧胸部、颈部、上臂、肩背浅表创面或乳房再造。游离移植可修复四肢、头颈、躯干浅表创面。
【手术方法】
1.皮瓣设计 取坐位，嘱患者上肢用力内收时触到背阔肌前缘，划线标记，并在该线内侧2 cm处作一条平行线，此线可认为是胸背动脉的体表投影，在腋下皱襞下8 cm处做一横线，它与胸背动脉的血管投影交叉点即为胸背动脉最大的皮肤穿支进入皮肤的位置，然后以此点为中心、以胸背动脉的体表投影线为皮瓣轴线，依据创面形状、大小设计皮瓣。如遇儿童或身材较小的患者，可将该点适当上移。最好参考术前彩色多普勒血流探测仪探测标记的胸背动脉外侧支第一穿支穿出的体表位置，皮瓣设计必须包括该区域。如皮瓣血管蒂要求较长，可将皮瓣1/3设计于该点的上方，2/3设计于该点的下方。若以胸背动脉的肌间隔穿支为蒂切取皮瓣，则以背阔肌前缘为皮瓣轴线。
2.手术步骤 首先切开皮瓣前缘，自前向后解剖皮瓣，浅筋膜层分离，显露胸背动脉穿支血管，确定主要穿支后，在3.5倍放大镜或放大5倍显微镜下，顺穿支血管走行以显微剪仔细分离，直至胸背血管主干，游离并保护好胸背神经。穿支全程显露后，切开皮瓣内侧缘，同法解剖分离，至皮瓣仅通过穿支血管与供区相连，以血管夹阻断备用的穿支，证实皮瓣血运可靠后，处理其他穿支，根据受区所需血管蒂长度切断、结扎胸背血管。皮瓣移植至受区创面，将皮瓣与创缘临时固定，手术显微镜下血管断端清创，胸背动静脉分别与受区血管吻合。皮瓣供区创面彻底止血后，以可吸收线缝合背阔肌，皮缘充分游离后缝合皮下组织、皮肤，闭合创口，低位皮下置管引流。
【典型病例】
患者女性，20岁。右胫腓骨骨折内固定术后皮肤坏死，骨与钢板外露，扩创后设计胸背动脉穿支皮瓣游离移植，皮瓣面积20 cm×8 cm，皮瓣切取不携带深筋膜、背阔肌与胸背神经，胸背动脉与胫前动脉吻合，其伴行静脉与胫前动脉的1根伴行静脉吻合，皮瓣供区美容缝合。术后皮瓣成活良好，创口一期愈合，术后9个月随访皮瓣受区与供区外形恢复良好（图5-3-1）。(https://www.daowen.com)
图5-3-1 胸背动脉穿支皮瓣游离移植修复右腿部创面
A.术前创面；B.皮瓣设计；C.皮瓣切取；D.皮瓣断蒂后；E、F.术后9个月皮瓣受区与供区恢复情况
【注意事项】
（1）背阔肌上部表面的皮肤由来自胸背动脉较大的肌皮穿支供养，背阔肌中部表面皮肤的血供来自胸背动脉较小的穿支，也有来自肋间动脉和腰动脉分支的供血，而在髂嵴上方的背阔肌下部表面皮肤的血供则完全来自节段性穿支血管的供血，并且与胸背血管之间无明确的吻合支，临床切取超长的胸背动脉穿支皮瓣时，位于背阔肌下部表面皮肤的血供并不十分可靠，要注意保留中部的肋间动脉穿支和下部的腰动脉穿支，待皮瓣完全游离后阻断非胸背动脉来源穿支证实血供可靠后方可切断肋间血管穿支和腰血管穿支，否则应吻合肋间血管或腰血管重建皮瓣第二套供血系统。
（2）胸背动脉大多只有一支伴行静脉，术中一定注意受区静脉的质量、口径匹配情况及吻合质量；部分病例切取皮瓣面积较大时，可有意识保留并吻合胸外侧静脉以重建第二套静脉回流系统。
（3）胸背动脉穿支穿出体表位置随同侧上肢位置改变而发生变化，术前手术者采用多普勒超声血流探测仪认真探测并标记胸背动脉穿支穿出体表位置。
（4）采用两端会师法切取胸背动脉穿支皮瓣，即顺行切取（先主干后穿支）和逆行切取（先穿支后主干）的有机结合，有助于皮瓣切取成功。血管蒂全程游离后先切断胸背血管，再自背阔肌纤维间引出可减少对背阔肌的损害。
（5）小儿胸背动脉穿支细小，手术有一定风险。
（唐举玉）