大圆肌肌瓣
大圆肌肌瓣的临床应用始于治疗肩关节内收内旋畸形。1933年L'Episcopo首先提出应用大圆肌的移位手术治疗肩关节畸形。1939年L'Episcopo提出将背阔肌移位加强大圆肌的作用。大圆肌肌瓣与其他肌瓣相比，血管神经蒂较短，只能应用于局部肌肉移位功能重建手术。目前大圆肌肌瓣常用于产伤瘫痪神经恢复过程中肌肉产生同步兴奋现象，或肌力恢复不平衡所致肩关节内收内旋畸形或肩外展受限的病例，以及肱三头肌、肱二头肌功能重建的手术。
【应用解剖】
大圆肌起于肩胛骨下角，纤维向外上行于肱三头肌长头之前；止点是长约5 cm的扁腱，位于背阔肌肌腱之后，止于小结节嵴（结节间沟内侧唇）。在此腱与小结节嵴之间有小圆肌滑囊，大圆肌止点之上缘与背阔肌止点的腱相重叠，两者之间可有背阔肌滑囊。其上缘是四边孔与三边孔的下界。大圆肌的功能是使肩关节内收、内旋和后伸。
李桂兰研究认为，大圆肌长约12.8（9～15）cm，中部宽约3.7（1.5～5.5）cm，厚约2.5（0.9～4）cm。大圆肌血供主要来自旋肩胛动脉（占98.2%），以及旋肱前、后动脉的分支。神经来自肩胛下神经下支。
近年来，笔者开展了大圆肌起止点移位重建肩外展功能的手术，同时对大圆肌进行了应用解剖的研究。研究结果显示，大圆肌肌腹上缘长（9.5±2.2）（6～18）cm，下缘长（14.5±1.9）（11～18）cm，中点宽（3.7±0.8）（2.0～4.5）cm。起点肌性占63.6%，半腱半肌性占36.4%；止点腱性占79.5%，半腱半肌性占20.5%。
大圆肌与背阔肌止点的关系有3种情况：①两者止点融合，为16/44（36.4%）。②两者止点不融合，为24/44（54.5%）。③背阔肌止点覆盖大圆肌止点但互不融合，为4/44（9.1%）。
神经血管蒂入肌肉的肌门处在肌肉上缘腹侧面中段，至止点距离（6.1±0.8）（4.6～7.8）cm，位于肌肉上缘（40.1～64.4）%处入肌（图5-4-1）。
图5-4-1 大圆肌血管神经蒂
1.旋肩胛动脉；2.肩胛下神经下支
血供来自旋肩胛动脉72.7%，胸背动脉20.5%，肩胛下动脉6.8%。血管蒂呈多级分支，自起点至入肌点可分离长度（3.1±0.9）（1.5～6.7）cm，外径（1.7±0.4）（0.7～2.9）mm。若分离至腋动脉，可分离长度（12.4±2.1）（6.6～18.1）cm。
神经支配来自肩胛下神经下支，与血管伴行，呈多级分支，自后侧束发出点至入肌点可分离长度（6.7±1.4）（3.4～10.9）cm，直径（1.5±0.3）（0.9～2.1）mm。
笔者对大圆肌神经支配来源进行了研究，在4倍头镜下对其中20侧固定尸体肢体大圆肌的神经支配行干支分离。干支分离结果显示大圆肌肌支来源于上中干后股的纤维。在临床上笔者对13例行健侧第七颈神经移位患者刺激健侧C5～T1神经根，分别记录在大圆肌上引出的复合肌肉动作电位（MAP）值。电生理检测显示，大圆肌主要是由C6神经根支配，C5神经根也有部分参与。
大圆肌的变异可以出现完全缺失，但不常见。常见的变异是与背阔肌相融合，偶见起自肱三头肌长头或臂筋膜的小肌束。
【适应证】
临床大圆肌肌瓣主要用于肩肘功能重建的手术中。
（1）移动肌肉止点：用于改善肩关节的内旋、内收畸形。
（2）移动肌肉止点：加强肱二头肌或肱三头肌的力量，改善屈肘或伸肘功能。
（3）移动肌肉的起止点：用于重建肩外展功能。
【手术方法】
1.肌瓣设计 标记出大圆肌上缘中点的血管神经入肌点是手术设计的关键。由于大圆肌的手术解剖是自背侧进行，而血管神经蒂是自腹侧进入肌肉的，所以先解剖血管神经蒂再切取肌瓣完成起来比较困难。笔者一般是采用先将肌瓣切取再游离血管神经蒂的方法切取。这样保护血管神经蒂的入肌点显得十分重要。手术设计时，应将患者肩关节置于外展或上举位，观察到大圆肌的全长后，标记出大圆肌上缘中点的血管神经入肌点，然后再进行解剖。如肩关节在内收位，背侧看不到转至肩关节前方的大圆肌止点部位，标记的大圆肌血管神经蒂入肌点往往偏内侧起始部。切取过程中可能造成血管神经蒂的损伤。
2.切取肌瓣
（1）以腋后线或肩胛骨外侧缘至上臂后中线做倒“L”形切口。
（2）分离皮下组织后，将皮瓣分别向切口两侧游离，暴露四边孔的四边——大圆肌、小圆肌、肱三头肌长头和肱骨，以及暴露并保护穿过四边孔的腋神经、旋肱后动脉。重点将大圆肌的起止点、肌腹全程暴露。(https://www.daowen.com)
（3）将肩关节外展90°操作，向肱骨小结节嵴分离出大圆肌、背阔肌止点。将两块肌肉的止点分离出后，将大圆肌止点切断。
（4）自止点向起点方向游离至肩胛骨下角，注意保护位于大圆肌腹侧中段血管神经蒂的入肌点，将大圆肌起点切下或用骨刀将附着大圆肌起点的肩胛骨下角凿下。
（5）于大圆肌中段小心分离出大圆肌血管神经蒂的入肌点，向近端游离，注意保留0.5～1.0 cm的软组织袖，避免损伤血管神经蒂的多级多分支。血管神经蒂分离至发出点，如长度不够，可将血管向近端游离直至腋动脉，神经可行干支分离直至后侧束。最后使大圆肌仅有血管神经蒂与近端相连。
3.功能重建手术
（1）重建肩外展功能：切开部分小圆肌，将血管神经蒂及游离的大圆肌置于肩关节的后上方。
如重建三角肌，保持大圆肌肌纤维方向同三角肌中后缘纤维方向一致，起点移位至肩峰后部附近，做肩峰周围的骨膜下剥离，将带有大圆肌起点的肩胛骨下角用螺丝钉或钢丝与肩峰相固定。止点与三角肌后部纤维用3-0肌腱缝线编结缝合。
如重建冈上肌，将大圆肌的起点（不带肩胛骨下角）与冈上肌的起点用3-0肌腱缝线编结缝合，止点与冈上肌止点或其附近纤维用3-0肌腱缝线编结缝合。
术后保持肩关节外展150°、外旋30°，肘关节屈曲45°，用高分子材料固定6周。以后分3次、每次间隔2周将上肢逐步放下，避免撕脱固定的起止点。在下降过程中指导患者进行肩外展的功能锻炼，包括肩关节绝对固定期的主动等长收缩锻炼，以及相对固定期被动外展同时作主动的等张收缩锻炼。
（2）重建肩关节的外旋（L'Episcopo-Zachary手术）功能：切口内暴露肱三头肌的长头与外侧头，保护好桡神经与肱深动脉。于外侧头上做一纵行的切口，将大圆肌、背阔肌止点穿过此裂隙，在上臂外旋位将两止点固定于肱骨后外侧已掀起的骨膜下方（图5-4-2）。术后肩肱石膏固定于外旋、轻度外展和45°～60°前屈位，维持4～6周。
（3）代肱二头肌重建屈肘功能：保护好血管神经蒂，将止点游离的大圆肌放至肱二头肌内侧，止点与肱二头肌筋膜或肌腱固定（可利用背阔肌的止点延长大圆肌止点）。屈肘135°石膏固定3～6周后，进行屈肘功能锻炼。
（4）代肱三头肌重建伸肘功能：保护好血管神经蒂，将大圆肌置于肱三头肌内侧，止点与肱三头肌腱性部分用3-0肌腱缝线缝合固定。伸肘位石膏固定3～4周后，进行伸肘功能锻炼。
图5-4-2 L'Episcopo-Zachary手术示意图
【典型病例】
患者男性，11岁。出生后右上肢活动障碍11年。9年前曾行臂丛神经松解术，术后肘、手功能有改善，肩外展功能改善不明显。查体：右肩主动外展50°，被动外展150°。右三角肌、冈上肌肌力为Ⅰ级，大圆肌肌力为Ⅳ级。肌电图检查肩外展时大圆肌、背阔肌有同步兴奋现象存在。诊断：右产伤瘫痪，右肩外展受限（动力不足，阻力增加）。行大圆肌起止点移位加强冈上肌重建肩外展功能手术。术后固定6周后逐步将患肢放下，随访1年，肩外展恢复至90°，前屈上举可达150°，被动上举可达160°（图5-4-3）。
【注意事项】
（1）手术适应证的选择：由于该肌瓣主要用于功能重建的手术，所以术前体检应明确该肌肌力在Ⅳ级以上方可选用。
（2）行大圆肌起止点移位重建肩外展的手术：①主要适用于外展肌（三角肌、冈上肌）与内收肌（大圆肌、背阔肌）有同步兴奋现象的肩外展不能或受限的患者。对于产伤瘫痪患者，肩外展受限可能为动力不足（三角肌肌力不足）与阻力增加（同步兴奋现象，即外展时大圆肌、背阔肌等内收肌群同时兴奋），或两种病因同时存在。大圆肌移位重建肩外展既解决了动力不足，又减小了阻力，同时解决了肩外展受限的两种病因，对于该类患者本手术方法是一种良好的治疗选择。②由于需游离的血管神经蒂自肌肉腹面的中点入肌，手术时应将肌肉起止点先切断，将肌肉翻起后寻找并在血管神经蒂周围保留一定的肌袖，避免损伤蒂部。③由于该肌血管神经蒂的长度有限，有时需切断或切除一部分小圆肌以便血管神经蒂的移动，同时也可避免其受到卡压。④一般情况下，重建三角肌时，大圆肌起点与肩胛骨下角一同取下，便于固定。但对于儿童患者也可仅将大圆肌止点从肩胛下角上剥离。⑤石膏固定时保持肩外展、外旋位，放松血管神经蒂，同时也减少移位肌肉的张力。但应避免过度外展、外旋，否则可能造成臂丛神经牵拉伤。术后如发现石膏位置不妥，应尽早使患者在坐位时调整石膏的固定位置。
图5-4-3 大圆肌肌瓣重建肩外展功能
A.术前肩外展情况；B.术后肩外展情况；C.术后肩外展上举情况
（3）重建肩关节外旋功能的手术：主要适用于肩外展功能尚可、外旋功能受限的患者。如肩关节外展不能，仅解决外旋，手术后仍会逐渐回复内旋畸形。
（4）重建屈、伸肘功能的手术：由于大圆肌的肌肉较短，如将止点与肱二头肌或肱三头肌缝合，只能在肌肉中段与筋膜缝合，牢度较差，所以在手术中可取背阔肌止点或将肱三头肌止点劈出一部分，使移位的大圆肌能与肱二头肌、肱三头肌的腱性部分缝合，增加其牢度。
（顾玉东 陈 琳）