臂外侧皮瓣
臂外侧皮瓣由Dolmans（1979）、Song（1982）、Katsaros（1984）等描述，位于上臂外侧，位置较隐蔽，但皮瓣不及臂内侧皮瓣柔软。皮瓣主要血供来自桡侧副动脉。该血管解剖恒定，血管蒂长，易于分离，可带有皮肤感觉神经，还可携带多种组织（骨膜、肌肉、肱三头肌部分肌腱）形成复合皮瓣，做吻合血管的游离移植或复合组织瓣移植。局部带蒂移植时有远、近2个旋转点，逆向转移适用于下方的肘部创面，顺向转移适用于上方的肩部创面。
【应用解剖】
肱深动脉与桡神经伴行进入桡神经沟，在三角肌止点平面（或其上方）分为桡侧副动脉和中副动脉2个终支。桡侧副动脉在三角肌止点下约4 cm处，分为前支和后支。前支与桡神经伴行，穿过臂外侧肌间隔，行于肱肌和肱桡肌之间，位置较深，与皮瓣血供关系不大。后支贴附臂外侧肌间隔后方，在肱桡肌与肱三头肌之间下行，位置逐渐浅出，至肘后外侧沟，与桡侧返动脉吻合（图6-2-1A），参与肘关节动脉网，沿途发出1～6个皮支，分布于臂下外侧皮肤（图6-2-1B）。以三角肌止点为测点，桡侧副动脉及其后支在臂外侧肌间隔内的平均长度为61 mm，动脉上段的外径为1.3 mm。皮瓣静脉有深、浅两组。深组与动脉伴行；浅组为头静脉，位于浅筋膜深面，沿肱二头肌外侧沟、三角肌胸大肌之间沟内上行。皮瓣的感觉神经为前臂后皮神经，与桡侧副动脉后支伴行。臂外侧皮瓣有上、下2个旋转轴点，皮瓣切取后，可顺行或逆行转移修复肩部或肘部创面。当皮瓣逆行转移时，血流经肘关节网、桡侧返动脉逆行供养皮瓣。
【适应证】
臂外侧皮瓣局部转移可修复肩部、上臂及肘部创面：①修复肩及上臂部创面，选用桡侧副动脉后支为蒂的臂外侧皮瓣，皮瓣旋转轴位于近侧。②修复肘部创面，选用桡侧返动脉为蒂的臂外侧皮瓣，皮瓣旋转轴位于远侧。③该皮瓣亦可做游离移植，如修复手部创面。
图6-2-1 臂外侧皮瓣的血供
A.桡侧副动脉与桡侧返动脉的吻合；B.桡侧副动脉发出的肌间隔筋膜穿支
【手术方法】
1.皮瓣设计 患者仰卧，臂横置于胸前。从三角肌止点至肱骨外上髁画一连线，线为臂外侧肌间隔和桡侧副动脉后支的表面投影。以该线为轴设计皮瓣（图6-2-2A）。皮瓣的近端旋转轴点可在三角肌止点近侧，远端旋转轴点一般不超过肱骨外上髁上2 cm。因为筋膜血管网的纵向吻合丰富，故皮瓣可以做得很大。肱骨外上髁近侧10 cm左右筋膜皮支最大，应将皮瓣的中心点设计在此处。
2.手术步骤 以切取桡侧返动脉为蒂的臂外侧逆行岛状筋膜皮瓣修复肘部创面为例。按术前设计画线，先做皮瓣后侧切口。在深筋膜下向前掀起皮瓣，即可从深面见到许多细小的筋膜血管在筋膜内走行，继续向前掀起至肱三头肌前缘的臂外侧肌间隔，可见这些筋膜血管均起自肌间隔内（图6-2-2B）。将肱三头肌向后拉开，并向远、近侧游离。做皮瓣前侧切口，同样在深筋膜下向后掀起，直至外侧肌间隔，并向远、近分离暴露。此时，皮瓣周缘均已游离，仅剩外侧肌间隔及其内的血管神经束与皮瓣相连。在皮瓣近侧切断肌间隔及桡侧副血管束，向远侧翻起，沿血管束向远侧解剖肌间隔，直至获得足够的血管蒂长度（图6-2-2C）。需注意勿伤及桡神经。在皮瓣远侧的蒂部，应将肌间隔与血管束一起掀起，无须分离，防止损伤血管蒂。受区修整后，将皮瓣逆向转移修复创面（图6-2-2D）。注意勿使血管成锐角扭曲。
【典型病例】
图6-2-2 臂外侧逆行岛状皮瓣修复肘部创面
A.皮瓣设计；B.皮瓣掀起；C.皮瓣游离；D.皮瓣转移(https://www.daowen.com)
患者男性，32岁。左额颞部外伤后2个月，局部组织发炎、坏死，术中切取坏死组织及部分颅骨外板，切取以桡侧副动脉为血管蒂的左上臂外侧皮瓣，皮瓣大小6 cm×9 cm，转移至额颞部创面，经皮下隧道将桡侧副动脉及伴行静脉与颞浅动静脉吻合，术后创面一期愈合（图6-2-3）。
【注意事项】
（1）供应臂外侧下部皮瓣的血管、神经均是从臂外侧肌间隔出来的，因此，作为深筋膜向深部延续的臂外侧肌间隔，是术中协助定位的明显标志。从皮瓣的前、后切口在深筋膜下向中央掀起，很容易找到此肌间隔。在切取皮瓣时，应在肱三头肌（后侧）和肱肌、肱桡肌（前侧）的肌膜下进行，肌间隔皮肤穿支均应保留，以免影响皮瓣的血运；肌间隔外的肌支均应电凝或结扎，以防出血。
（2）皮瓣向近端顺向转移时，为了获得较长的血管蒂，可先将桡侧副动脉的前支切断结扎，利用桡侧副动脉主干为蒂，增加游离的长度；如需更长的血管蒂，可继续延长皮肤切口，沿三角肌与肱三头肌外侧头之间深入，切断部分起自外侧肌间隔的肱三头肌纤维，显露出更近端的肱深动脉。
（3）皮瓣的蒂部一般宽为2.5 cm左右，不可使血管蒂裸化。保留血管蒂周围的筋膜组织，不仅能保护血管蒂免受牵拉损伤，而且通过丰富的筋膜血管网丛，能增加皮瓣的动脉血供和静脉回流，有利于皮瓣的成活。
（4）桡神经在桡神经沟中与肱深动脉和桡侧副动脉伴行，在臂中下1/3处穿外侧肌间隔至臂前区，与桡侧副动脉的前支伴行。当切开臂外侧肌间隔游离血管束时，应避免损伤桡神经。
（5）臂后皮神经和前臂后皮神经均走行于臂外侧肌间隔内，多数位于血管束的浅面，手术中往往需予以牺牲。如前臂后皮神经位于血管束的深面，则应予以保留，避免术后前臂后侧发生麻木不适。
图6-2-3 臂外侧皮瓣修复额部头皮缺损
A.左额颞部外伤后组织坏死；B.皮瓣设计；C.皮瓣切取；D.皮瓣血管蒂经皮下隧道与受区颞浅动静脉吻合；E.术后皮瓣吻合，创面一期愈合
（6）臂外侧下部供区的筋膜皮肤厚薄不一，此不仅因人而异，而且就是同一个人，皮瓣的上部因皮下脂肪多往往较厚，而下部则很薄。该区皮肤的移动度虽较上部为大，但皮瓣宽度超过5～7 cm时往往需植皮，且暴露机会较多。为了解决皮瓣厚薄不一和该区植皮瘢痕暴露不雅观的问题，可以不切取皮肤、皮下组织，而仅切取深筋膜，形成臂外侧筋膜瓣。筋膜瓣特别适合于受区要求较薄和对美观要求高的部位，如手、足和头面部创面的修复。
（7）臂外侧下部皮瓣在以近端为蒂顺向转移时，皮瓣内和蒂部可包含头静脉，有利于皮瓣的静脉回流。但在以远端为蒂逆向转移时，蒂部则不应包含头静脉，以防将前臂的回流静脉血导入皮瓣内，加重深静脉的回流负荷，不利于皮瓣成活。其实，依据del Pinal和Taylor（1993）的研究，在桡侧返动脉和尺侧返动脉的伴行静脉中，其静脉瓣膜的朝向本身就是指向远侧的（肘关节），因此即便掀起了以远端为蒂的岛状皮瓣，也并未改变其静脉回流方式，无论动脉血还是静脉血均不存在逆向血流。因此以桡侧返动脉为蒂的臂外侧筋膜皮瓣是一符合生理性血液循环的远端蒂筋膜皮瓣。
（8）术后肘关节固定1～2周，一方面保护血管蒂，另一方面有利于供、受区的愈合。
（侯春林）