臂内侧皮瓣
Daniel等（1975）在尸体上进行解剖研究，提出上臂内侧皮肤可供游离移植。Dolmans等（1979）报道1例吻合血管的上臂内侧皮瓣移植术。国内高学书等（1982）对上臂内侧皮瓣的应用解剖进行研究，并报道了1例吻合血管的上臂内侧皮瓣移植获得成功。
上臂内侧皮瓣位于上臂内侧，皮肤薄，质地柔软，富于弹性，位置隐蔽。皮肤主要动脉来自尺侧上副动脉和尺侧返动脉，有两个旋转轴，局部转移可修复腋窝至肘部创面。
【应用解剖】
上臂内侧皮瓣的血液供应十分丰富，动脉分支及皮动脉很多。
1.动脉 上臂内侧皮瓣的主要供血动脉有尺侧上副动脉、尺侧返动脉和尺侧下副动脉。尺侧上副动脉是上臂内侧皮瓣的主要动脉，多数发自肱动脉（88.6%），少数发自肱深动脉（8.6%）和肩胛下动脉（2.8%）。
（1）尺侧上副动脉：在胸大肌下缘下方起于肱动脉上端下方48 mm处，外径1.7 mm，长为80～144 mm，沿尺神经的前面，经臂内侧肌间隔后方下降，沿途发出5～14条肌支，1～4条皮支。尺侧上副动静脉与桡神经的肱三头肌内侧头支伴行，共同包在一个血管神经鞘中。尺侧上副动脉皮支自中部发出，向后方或后上方走行，与其他动脉的皮支吻合成血管网。
（2）尺侧下副动脉：多在胸大肌止端下方180 mm处起自肱动脉的内侧，走行在内侧肌间隔，主干长约15 mm，直径为1.3 mm，向下分支至上臂内侧下部皮肤，与尺侧上副动脉有弓形吻合。
（3）尺侧返动脉：起于尺动脉后分前、后2支，后支经内上髁后方，在尺侧腕屈肌两头之间上行，和尺神经伴行，与尺侧上副动脉吻合，沿途发出5～6个皮支，经肱肌和肱三头肌间隙供养内侧皮肤（图6-4-1）。上臂内侧供区可分别形成以尺侧上副动脉和尺侧返动脉为血管蒂的臂内侧皮瓣。
图6-4-1 臂内侧皮瓣的血供
2.静脉 各动脉的伴行静脉是皮瓣的主要回流静脉，多为2条，位于动脉的两侧。静脉分深、浅两组。深组为尺侧上副动脉的伴行静脉，略粗于动脉；浅组为贵要静脉，于肘窝部接受正中静脉后，与前臂内侧皮神经伴行，在浅筋膜中沿肱二头肌内侧沟上行，至臂中份穿深筋膜后，循肱静脉内侧上行，在距肱动脉上端约60 mm处注入肱静脉，少数直接注入腋静脉，其直径为2.8 mm。
3.神经 上臂内侧皮瓣的感觉神经是上臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经，均起自臂丛的内侧束。上臂内侧皮神经先经过腋动静脉之间，行于腋动脉内侧，继而沿肱动脉和贵要静脉内侧向远侧下行，约在上臂中点处穿过深筋膜至浅筋膜，支配上臂内侧皮肤的感觉。
【适应证】
上臂内侧皮瓣质地柔软，富于弹性，色泽较好，部位隐蔽，可包含1条皮神经，用于修复颌面、手和前臂部皮肤缺损；做带血管蒂移植，是修复肩、上臂、腋部及肘部皮肤缺损的理想供区。
【手术方法】
1.皮瓣设计 根据受区创面的大小，设计稍大于受区面积的皮瓣。用超声多普勒测出上臂内侧肱动脉、尺侧上副动脉或尺侧返动脉以及贵要静脉的走行方向并作标记，在肱二头肌内侧沟探测皮支血管出皮点，以此为中心画出所需皮瓣的大小，皮瓣内含有贵要静脉、头静脉、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经及动脉的伴行静脉等。皮瓣前后界位于上臂前后正中线，近侧至腋窝，远侧至肱骨内外上髁连线。由于此区皮肤的动脉形成稠密的血管网，血供丰富，切取面积可达14～20 cm（图6-4-2）。皮瓣的中点应设计在肱骨内上髁上10 cm处，因该处皮肤穿支恒定出现，且口径较粗。
图6-4-2 臂内侧皮瓣的设计
图6-4-3 近端蒂臂内侧皮瓣的掀起(https://www.daowen.com)
2.手术步骤
（1）以尺侧上副动脉为蒂的上臂内侧皮瓣：按皮瓣设计，以尺侧上副动脉为蒂，以上臂内侧沟为中轴，切开皮瓣后侧皮肤、皮下组织及深筋膜；沿肱三头肌肌膜浅面向外分离，在肌沟处找到尺神经，紧贴尺神经内侧即为尺侧上副动脉。尺侧上副动脉发出的肌支及神经支分别切断、结扎，保留所有皮支。从皮瓣前侧切口在肱二头肌表面向内侧游离，避免扰乱包裹肱动脉、静脉及正中神经的结缔组织鞘。切开皮瓣远端，结扎贵要静脉远端，把贵要静脉和臂内侧皮神经包括在皮瓣中，前臂内侧皮神经可切断后从皮瓣中抽出，两断端再行显微外科吻合。将皮瓣掀起，向上分离足够长度的血管蒂，转移皮瓣至邻近创面或切断血管蒂后游离移植（图6-4-3）。
图6-4-4 上臂内侧皮瓣切取示意图
A.从后侧掀起皮瓣，显露穿支血管；B.臂内侧逆行岛状皮瓣的掀起
（2）以尺侧返动脉为蒂的上臂内侧皮瓣：切开皮瓣后侧皮肤、皮下组织及深筋膜，在深筋膜下向前掀起皮瓣，在接近肱二头肌和肱肌间隙时，可见一些小血管支从肌间隙中穿出进入皮瓣。切开肌间隔，循皮支血管向肌间隙深面解剖，仔细寻找尺侧返动脉。尺神经与血管伴行，位于血管后方（图6-4-4A）。做皮瓣前侧切口，在深筋膜下向后解剖，直至内侧肌间隔。在皮瓣近侧切断尺侧上副动脉，向远侧解剖血管蒂直至获得皮瓣转移所需的长度。游离血管时，注意保护供养皮瓣的皮支血管。尺神经位于血管后方，切勿损伤。以尺侧返动脉为蒂的臂内侧皮瓣，向远侧转移修复肘部创面（图6-4-4B）。
（3）皮瓣继发创面直接拉拢缝合，不能直接缝合者，移植游离皮片封闭创面。
【典型病例】
患者男性，28岁。左侧面部烧伤后瘢痕伴色素脱失，面积为11 cm×14 cm。切除面部瘢痕，仔细解剖出受区血管蒂面动脉和颈外静脉，设计以尺侧上副动脉为蒂的上臂内侧皮瓣，面积为12 cm×14 cm。先切开皮瓣内侧缘皮肤、皮下组织及深筋膜；在深筋膜下向外侧剥离皮瓣；沿肱二头肌肌沟处找到尺神经及其内侧的尺侧上副动脉，保留所有皮支。再切开皮瓣外侧缘皮肤、皮下组织及深筋膜，在深筋膜深面向内侧剥离皮瓣；在皮瓣远端切断前臂内侧皮神经，将其从皮瓣中抽出，再行端-端吻合。切开皮瓣远端，将皮瓣掀起，向上分离足够长度的血管蒂，并将其切断形成游离皮瓣。将尺侧上副动脉、贵要静脉分别与面动脉和颈外静脉吻合，皮瓣下放置负压引流管，术区无菌纱布包扎，留血运观察窗。自腹部取皮移植于上臂封闭供区创面，加压包扎（图6-4-5）。
【注意事项】
（1）掀起皮瓣寻找血管神经蒂时，不宜从皮瓣前缘向后方掀起，这样会首先遇到前臂部的主要血管神经束，包含正中神经、肱动静脉、贵要静脉和前臂内侧皮神经等重要结构。在辨明尺侧上副动脉前，如果扰乱了这个血管神经束，容易混淆手术要寻找的目标，增加施术困难。
（2）在解剖皮瓣时，应注意不要损伤与尺侧上副动脉伴行的桡神经肱三头肌内侧头支及其后面的尺神经。
（3）如需要保持皮瓣的感觉功能，应保护臂内侧皮神经。
（4）尺侧上副动脉与肱二头肌肌支血管之间有一定关系，如果尺侧上副动脉有变异，直径小，则肱二头肌肌支动脉常发有一较大的皮支，在手术时应特别注意。若不能以尺侧上副动脉为蒂，则以肱二头肌肌支动脉发出的皮支为蒂。
（5）供区创面范围小者，可直接缝合；如面积较大，则用中厚皮片移植覆盖创面，植皮区加压固定。
图6-4-5 臂内侧皮瓣游离移植修复面部
A.术前左侧面部瘢痕；B.臂内侧皮瓣设计；C.皮瓣切取；D.术后创面修复
（邢 新 池征璘 张怀军）