桡侧副动脉穿支皮瓣
1982年宋儒耀首先报道了臂外侧皮瓣成功修复面颈部瘢痕挛缩。随后，Schusterman、Katsaros、Rivet以及Scheker等报道了该皮瓣的解剖及多种应用术式。桡侧副动脉穿支皮瓣（radial collateral artery perforator flap）是由臂外侧皮瓣发展而来的一种新型皮瓣，2007年唐举玉首先应用桡侧副动脉穿支皮瓣修复手掌皮肤软组织缺损获得成功。该穿支皮瓣切取不携带深筋膜与臂外侧肌间隔、不牺牲前臂后侧皮神经和肱深动脉主干，应用的术式除单纯穿支皮瓣外，还衍生了嵌合、分叶等新术式，目前在临床已推广应用。
【应用解剖】
桡侧副动脉是肱深动脉在三角肌粗隆平面附近发出的终支之一，沿桡神经沟下行至三角肌止点下约4 cm分为前支和后支。前支与桡神经伴行穿外侧肌间隔经肱桡肌和肱肌间达肘前部，发出分支主要支配肌肉和关节，与皮瓣血供关系不大；后支紧贴臂外侧肌间隔后方，在肱三头肌和肱桡肌之间下行并逐渐浅出，沿途发出2～5支穿支分布于臂外侧皮肤，其终末端至肱骨外髁处与桡侧返动脉终末支吻合。后支的深部分支穿臂外侧肌间隔下行支配肱骨下1/3段外侧半前面的骨膜。桡侧副动脉起始部外径为1.0～1.5 mm，后支起始部外径为0.5～0.8 mm，伴行静脉有2支，外径略粗于动脉。皮瓣的感觉神经为臂后侧皮神经，近端与前臂后侧皮神经会合，由桡神经发出（图6-3-1、图6-3-2）。
图6-3-1 上臂动脉位置及走行
图6-3-2 桡侧副动脉穿支皮瓣解剖学供区
A.臂后区穿支示意图；B.臂后区皮穿支造影，示穿支源动脉分布区域（数码与图A对应）
蓝色圈示肌间隙穿支，红色圈示肌穿支，绿色箭头所指为三角肌后缘止点的标识物，蓝色箭头所指为肱骨顶点之标识物
【适应证】
（1）上臂及肘关节周围创面修复。
（2）手部、颌面、头颈部中小面积浅表创面修复。
（3）嵌合移植适合手部骨、皮复合组织缺损修复或拇指末节缺损再造。
【手术方法】
1.皮瓣设计
（1）点：于三角肌粗隆后缘与肱骨外髁顶点连线附近探测桡侧副动脉穿支穿出深筋膜点，以多普勒探测的第一穿支点为皮瓣的关键点。逆行带蒂转移时以靠近创面的穿支点为旋转点，顺行转移可选择桡侧副血管合适平面为旋转点。
（2）线：以探测的相邻穿支穿出深筋膜点连线为皮瓣轴线。
（3）面：切取层面为深筋膜以浅；切取范围，上界可达三角肌粗隆平面，下界达肱骨外髁下缘平面，两侧界向轴线延伸2.5～3.0 cm。
依据创面形状、大小设计布样，参考上述“点、线、面”设计皮瓣，皮瓣较创面实际大小放大约0.5 cm。
2.皮瓣切取 先切开皮瓣的后缘达深筋膜表面，自深筋膜表面由后向前分离皮瓣至臂外侧肌间隔，确定穿支可靠后，切开皮瓣前缘，同法解剖至臂外侧肌间隔会合，显露并保护穿支血管、臂后侧皮神经、前臂后侧皮神经，于穿支穿出深筋膜点旁约5 mm切开深筋膜，显露臂外侧肌间隔，向两侧牵开肱三头肌与肱桡肌，显微镜或放大镜下顺穿支向深层解剖，双极电凝或钛夹处理沿途分支，切断结扎前支，分离至桡侧副动脉，束间分离臂后侧皮神经与前臂后侧皮神经，以获得足够的神经蒂长度。
3.皮瓣转移或移植 带蒂转移可通过皮下隧道或明道转移至受区；游离移植时根据受区所需血管蒂长度切断、结扎桡侧副血管，皮瓣移植至受区创面，将皮瓣与创缘临时固定数针，手术显微镜下血管断端清创，桡侧副动静脉分别与受区血管吻合，臂后侧皮神经与受区皮神经缝合。
4.供区与受区切口闭合 皮瓣供区创面彻底止血后，留置负压引流管，可吸收线缝合皮下、皮内美容缝合皮肤。受区创口间断缝合，皮瓣下低位放置多根半管引流。(https://www.daowen.com)
【典型病例】
病例一：桡侧副动脉穿支皮瓣修复手掌部创面。
患者女性，13岁。2009年8月因左手烧伤后瘢痕挛缩11年入院。小指屈曲挛缩，拇指外展受限，瘢痕松解后手掌皮肤缺损9 cm×5 cm，设计桡侧副动脉穿支皮瓣移植，皮瓣切取不携带深筋膜，不损伤前臂后侧皮神经，桡侧副动脉与尺动脉腕上皮支吻合，2根伴行静脉分别与尺动脉伴行静脉和腕部皮下浅静脉吻合，臂后侧皮神经与尺神经手背支的一束缝合，皮瓣供区直接缝合。术后3年随访皮瓣色泽、质地、感觉良好，左手功能恢复正常，皮瓣供区遗留一线性瘢痕（图6-3-3）。
病例二：桡侧副动脉嵌合穿支皮瓣修复拇指复合组织缺损。
患者男性，47岁。外伤致左拇指指骨与皮肤软组织缺损并感染21天入院。清创后可见左拇指近节指骨缺损，拇指掌侧皮肤缺损。切取桡侧副动脉嵌合穿支皮瓣修复创面。骨瓣重建拇指指骨缺损，皮瓣覆盖指腹创面。桡侧副动、静脉与桡动脉分支及皮下静脉吻合，皮瓣供区直接缝合。术后皮瓣成活良好，创口一期愈合（图6-3-4）。
图6-3-3 桡侧副动脉穿支皮瓣修复手掌部创面
A.术前情况；B.瘢痕松解后创面；C.皮瓣设计；D.皮瓣切取；
①桡侧副血管，②桡神经分支，③臂外侧皮神经，④前臂后侧皮神经；E、F.术后3年皮瓣受区与供区恢复情况
图6-3-4 桡侧副动脉嵌合穿支皮瓣修复拇指复合组织缺损
A.术前创面情况；B.X线片示拇指近节指骨骨质缺损；C.嵌合穿支皮瓣设计；D.皮瓣切取；E.术后皮瓣受区外观；F.X线片示术后受区骨缺损得以重建；G.术后45个月受区恢复情况；H.术后45个月供区恢复情况
【注意事项】
（1）术前常规应用超声多普勒探测确定穿支穿出深筋膜部位，可减少手术盲目性，特别是皮瓣切取面积小或设计分叶穿支皮瓣时尤为实用。
（2）先切开皮瓣后缘，深筋膜表面由后向前分离皮瓣显露穿支更为方便。
（3）桡侧副动脉口径较为细小，需要过硬的小血管吻合技术。
（4）头静脉为过路静脉，对皮瓣的静脉回流没有帮助，皮瓣切取时不应牺牲头静脉。
（5）臂后侧皮神经为皮瓣的感觉神经，但其近端与前臂后侧皮神经近端会合，应在显微镜下行束间分离，以免损伤。
（6）皮瓣切取宽度有限（一般不超过5 cm），过宽将导致张力缝合或皮肤移植而遗留难看的瘢痕。
（7）优点包括：①穿支较为恒定、血供可靠。②皮瓣薄、质地好。③皮肤颜色与手部接近。④可携带皮神经重建皮瓣感觉。⑤术式多样。⑥体位方便舒适，特别是修复手部创面在同一术野、同一止血带下可完成手术。
（8）缺点：比如供区不够隐蔽，术后瘢痕影响上臂外观，皮瓣切取宽度和范围有限，部分病例皮瓣较为臃肿，需要削薄整形。
（唐举玉 唐茂林）