桡动脉皮瓣

桡动脉皮瓣是一系列位于前臂桡侧，以桡动静脉为血管蒂的皮瓣的总称。杨果凡（1981）首先报道了以桡动脉为血管蒂的前臂皮瓣游离移植的临床应用。随后，王炜、鲁开化等先后报道了前臂逆行岛状皮瓣修复手部创面的临床应用。国外学者称以桡动静脉为血管蒂的前臂桡侧皮瓣及其逆行岛状皮瓣为“中国皮瓣”。郑玉明（1985）报道了带桡骨块的前臂逆行复合岛状皮瓣一期再造拇指的经验，使桡动脉皮瓣的应用范围扩大。

桡动脉皮瓣是动脉干以其分支供养的轴型皮瓣，其解剖学基础是动脉干发出众多分支，形成丰富的血管网和吻合支营养整个前臂皮肤。该皮瓣的主要优点在于血管口径粗、位置浅表、解剖变异少、手术操作简便、皮瓣质地和色泽好、皮下脂肪少及厚薄均匀而易塑形。其最大的缺点是切取皮瓣不仅牺牲一条主要动脉，损失较大，而且还会在前臂遗留明显的瘢痕而影响美观。笔者认为在选择使用该皮瓣时应严格掌握适应证，供区应做良好的外形和功能修复，并主张皮瓣切取后移植静脉修复桡动脉缺损。

【应用解剖】

桡动脉自肘窝处从肱动脉分出后，沿肱桡肌内侧，在肱桡肌深面向下走行，其内侧缘上1/3为旋前圆肌，下2/3为桡侧腕屈肌。动脉后方自上而下依次为旋后肌、指浅屈肌、拇长屈肌、旋前方肌。桡动脉依其与肱桡肌的位置关系可分为两部分，上2/3被肱桡肌掩盖，平均长度为11.7 cm，称为掩盖部；下1/3位置浅表，直接位于皮下，仅被浅、深筋膜覆盖，平均长度约10 cm，称为显露部（图7-4-1）。

图7-4-1　桡动脉皮瓣解剖示意图

桡动脉起始端的外径平均为2.7 mm，前臂中部掩盖与显露两部交界处的外径为2.3 mm，故桡动脉皮瓣的远、近两端均可做受区吻合之用。桡动脉主干，除了近端发出的桡侧返动脉和远侧掌浅支两大分支以外，构成皮瓣血供主要是在前臂行程中从两侧发出的许多皮支和肌支。其中掩盖部的皮支有0～10支；显露部的皮支有4～18支，平均9.0支。这些皮支的外径在0.1～1.1 mm，大部分为0.2～0.5 mm。它们在前臂皮下组织内形成丰富的血管网，并且与尺动脉皮支、骨间动脉皮支、肱动脉下端皮支也有广泛的吻合，使皮瓣的切取范围远远超过桡动脉皮支所供应的范围，皮瓣最大面积可达35 cm×15 cm。在进行逆行岛状皮瓣移植时，皮瓣依靠掌部动脉弓逆行提供血运。

桡动脉有两条恒定的伴行静脉，皮瓣的回流静脉可选用头静脉或桡动脉伴行静脉。头静脉是皮瓣主要回流的浅静脉，起自手背桡侧，沿前臂桡侧上行，与桡侧皮神经伴行，在肘窝处有分支注入肘正中静脉。在前臂中部，头静脉口径平均为2.8 mm。皮瓣移植多采用头静脉为回流静脉。桡动脉有两条伴行静脉，两静脉之间互相有多个桥状吻合支。桡动脉伴行静脉平均外径为1.3 mm。皮瓣游离移植时一般吻合的静脉选择头静脉，选择吻合桡动脉伴行静脉，皮瓣也能成活。在进行逆行岛状皮瓣移植时，静脉回流依靠桡动脉伴行静脉的桥状吻合支的“迷宫回流”。

前臂外侧皮神经是肌皮神经的一个终末支，在肘窝肱二头肌外侧穿出深筋膜，位于头静脉深面，其上端横径平均为3.0 mm，可作为感觉皮瓣的吻合神经（图7-4-2）。

图7-4-2　桡动脉皮瓣表浅静脉和神经解剖示意图

【适应证】

前臂皮瓣的血管恒定、蒂长、口径粗、易于吻合，是临床游离移植使用最多的皮瓣之一。由于皮肤色泽好、质地柔软，较适合于面颈部软组织缺损的修复及器官再造。

（1）器官再造：如全鼻再造、阴茎再造、舌再造、眼窝再造等。

（2）口腔颌面部软组织缺损的修复：包括颌面部肿瘤切除术后软组织缺损、外伤瘢痕遗留畸形以及口底软组织缺损的修复等。

（3）手部创伤引起的大面积皮肤软组织缺损的修复：在没有良好供区可选择时，该皮瓣可用于手部严重挛缩或缺损畸形的修复，以及虎口挛缩矫正。

（4）拇指再造：以逆行岛状瓣加髂骨游离移植可以进行拇指的再造。

（5）可以作为串联皮瓣，携带其他皮瓣移植。

【手术方法】

（一）游离皮瓣移植

1.皮瓣设计　在肘窝中点与腕部桡动脉搏动点做纵轴线，由于桡动脉在显露部的分支明显多于掩盖部，因此前臂皮瓣游离移植时，应以桡动脉下段为皮瓣纵轴。皮瓣切取范围根据受区创面大小，可以包括整个前臂皮肤，并可延至肘上（图7-4-3）。

图7-4-3　桡动脉皮瓣设计

2.皮瓣切取　手术在气囊止血带下进行。根据设计线，在皮瓣的桡、尺侧做适当的纵行切口。循深筋膜与肌膜之间向中线做锐性分离。尺侧分离至桡侧腕屈肌腱，桡侧分离至肱桡肌腱，注意勿损伤自桡动脉发出的细小分支。必须从桡动静脉深面掀起皮瓣。仔细结扎桡动脉发出的肌支。切断、结扎皮瓣远端的前臂正中静脉、头静脉、桡动脉及其伴行静脉，此时已形成带返侧桡动静脉和头静脉蒂的前臂皮瓣。放松止血带后，观察皮瓣血液循环，确定皮瓣血供良好无误时，再切断血管蒂，确切结扎供区血管。

（二）逆行岛状皮瓣转移

1.皮瓣设计　修复手部创面行逆行岛状转移时，皮瓣的旋转轴应位于桡动脉搏动处。根据创面大小设计网球拍状皮瓣（图7-4-4A）。前臂皮瓣在桡动静脉近端切断之前必须用血管阻断夹阻断血供，观察手与前臂逆行皮瓣的血供情况。无异常时即可将桡动静脉血管束近端切断并妥善结扎。皮瓣就可以通过皮下隧道行至受区进行修复。如果皮瓣体积过大，通过隧道有困难时，可以直接切开皮肤，并做适当分离以减少蒂部张力。供皮区取中厚皮片修复。

2.皮瓣切取　手术在气囊止血带下进行，先做皮瓣蒂部切口，在桡侧腕屈肌的桡侧，显露桡动静脉（图7-4-4B）。辨清桡动脉走向，按皮瓣设计切开皮肤，直达深筋膜下，并由两侧向皮瓣中心做锐性分离，在接近肱桡肌与桡侧腕屈肌间隙时，应在肌膜下分离，以防止损伤自桡动脉发出的细小分支，结扎桡动脉至深层组织分支。将整个皮瓣完全游离后，用血管夹夹住皮瓣近端桡动静脉，松止血带，观察手部及皮瓣血运、远端桡动脉搏动情况，如无异常，即在皮瓣近侧缘结扎并切断血管束，形成以远侧桡动静脉为蒂的岛状皮瓣，逆行旋转可修复手部创面（图7-4-4C）。

（三）前臂桡侧骨皮瓣再造拇指

桡动脉除发出皮支供应皮肤外，尚发出肌支及骨膜支供应深部肌肉和桡骨。以远端桡动静脉为蒂，切取带桡骨片的前臂桡侧皮瓣逆行转移可再造拇指。

1.皮瓣设计　在腕横纹上约3 cm处，以桡动脉为中心设计上部基底为5 cm、下部基底为6 cm的梯形皮瓣，皮瓣长度大于再造拇指的长度（图7-4-5A）。

2.手术步骤　先做皮瓣蒂部切口，显露桡动静脉，按设计切取皮瓣，向桡侧牵开肱桡肌，显露桡骨，确定桡骨片的切取范围。术中注意保护桡动脉进入桡骨的营养血管。切取桡骨片时骨膜不作剥离，以保证骨瓣-骨膜-皮瓣的完整性，在皮瓣近侧结扎、切断桡动静脉，形成以远侧桡动静脉为血管蒂的前臂骨皮瓣（图7-4-5B）。逆行翻转骨皮瓣，一期再造拇指。将皮瓣内皮神经与拇指残端的指神经吻合，以恢复再造拇指的感觉功能。供区创面用游离皮片修复（图7-4-5C）。(https://www.daowen.com)

【典型病例】

病例一：桡动脉皮瓣折叠修复面颊洞穿性缺损。

患者男性，58岁。左面颊黏膜鳞癌侵及龈缘和皮肤。病变彻底切除后，设计桡动脉双岛状皮瓣折叠修复，术后皮瓣全部成活。随访2年，功能及外形均较满意（图7-4-6）。

病例二：前臂桡侧逆行岛状皮瓣修复虎口处瘢痕。

患者男性，35岁。右手虎口处外伤后瘢痕挛缩畸形3年，拇指外展功能丧失。术中切除瘢痕，开大后虎口处创面采用前臂桡侧逆行岛状皮瓣修复。术后畸形矫正，恢复拇指外展对掌功能（图7-4-7）。

病例三：桡骨皮瓣再造拇指。