桡动脉穿支皮瓣
手是人的劳动器官，理应得到充足的血液供应。前臂桡动脉皮瓣在供区有两大缺点：即牺牲一条前臂的主要动脉和供区植皮影响美观。筋膜皮瓣血供理论在前臂的应用和显微血管解剖学研究的深入，为解决这些问题提供了新的途径，开发出很有临床价值的不带知名动脉的筋膜蒂皮瓣——桡动脉穿支筋膜皮瓣。
【应用解剖】
前臂桡侧筋膜皮肤的血液供应，主要来自肌间隙筋膜皮肤穿血管（septofasciocutaneous perforators）。对应用于手外科的远端蒂皮瓣而言，以桡动脉在远侧段发出的穿支、在桡骨茎突周围发出的穿支、在鼻烟窝发出的穿支、骨间前动脉腕背支的分支和腕部横向血管网的回返支等最有意义。这些血管的口径和发出部位并不确定。李吉等（1982）研究发现，桡动脉发出的皮支约有14支，口径0.1～1.1 mm，以0.5 mm左右最多。Lamberty等（1982）发现桡动脉在前臂远侧1/3段发出6个筋膜皮肤穿支血管。陶凯忠等（1997）计数整个前臂口径≥0.2 mm的筋膜穿支血管平均为43条。Taylor等（1987）报道每个人体平均有口径≥0.5 mm的筋膜皮肤穿支血管374个。在前臂约有37个（前面28个，后面9个），其中35支为肌间隙穿血管，起自桡动脉的约为11支。桡动脉筋膜穿支血管的分布特点是，在近侧段数目较少（平均4支），但口径较大；在远侧段数目较多（平均10支），但口径较小。
图7-5-1 前臂桡侧筋膜皮肤穿血管
A.正面观；B.侧面观；C.示意图
桡动脉显露段走行于肱桡肌腱与桡侧屈腕肌腱之间的前臂外侧肌间隔，表面仅被筋膜皮肤覆盖。桡动脉发出许多细小的肌间隙筋膜皮肤穿动脉，口径0.1～0.8 mm，多数0.3～0.5 mm。在桡骨茎突上7 cm左右，桡动脉外侧缘发出一较大的恒定穿支，外径0.6～0.8 mm，被称为桡动脉的背侧浅支，穿过肱桡肌腱后于其外侧下降，约在桡骨茎突上6 cm，分为细短的升支和粗长的降支。降支伴桡神经浅支而行，直至腕部，并在桡骨茎突背侧与掌深支的回返支有恒定吻合，吻合外径0.3～0.5 mm，实际上成为桡神经浅支的主要营养血管，或称桡动脉的穿支血管在桡背侧面的“水平轴向吻合支”，与起始时的血管外径差别不大。张世民等（1990）解剖发现，在桡骨茎突周围，桡动脉及其深浅支发出约10条细小的筋膜皮肤穿动脉，口径0.1～0.5 mm（图7-5-1）。张高孟等（1992）研究发现，桡动脉深支在桡骨茎突至第一、第二掌骨基底间隙的这段行程中，共发出3～5个筋膜皮支，其中在解剖学鼻烟窝内恒定发出1～2支，起始直径为0.25 mm左右。
肌间隙穿动脉一般都有1～2支伴行的穿静脉，穿静脉联系筋膜皮肤的各层静脉血管网至深部桡动脉的伴行静脉。在腕关节周围亦恒定存在深浅静脉交通支（图7-5-2）。
图7-5-2 前臂桡侧深浅静脉交通支
肌间隙穿血管出深筋膜后，在深筋膜表面的疏松组织中发出3～5个放射状分支，包括升支、横支和降支。相邻穿血管的升支与降支在深筋膜表面形成纵向的环环相扣的链式吻合（chainlinked anastomoses）。在皮下组织中走行的皮神经（前臂外侧皮神经和桡神经浅支）以及皮下浅静脉（头静脉），穿支血管亦发出分支在其周围形成丰富的皮神经和浅静脉营养血管网。由于前臂的主干动脉走向、肌间隙的方向、深筋膜的纤维走向、皮神经和浅静脉的走行方向都是纵向的，因此搭乘于这些结构的血管网（network）亦相应地以纵行方向分布为主，使前臂桡侧筋膜皮肤的血供具有明显的纵行轴向性。前臂桡侧的纵向血管丛（plexus）与腕部的横向血管丛，在桡骨茎突周围相交汇，吻合丰富而密集（图7-5-3）。
图7-5-3 前臂桡侧筋膜链式血管丛（深筋膜浅面血管网）
【适应证】
皮瓣的蒂部在前臂远端，切取的是近侧的组织瓣，可以旋转或翻转修复腕掌、腕背、手掌、手背以及虎口部的皮肤软组织缺损。
临床应用主要有下列2种。
（1）桡动脉腕上穿支皮瓣：位于前臂桡背侧面，由桡动脉在茎突上5～7 cm处发出的穿支血管营养，轴点在桡骨茎突上6 cm，位于肱桡肌腱外侧。该支与桡神经浅支伴行，是桡神经浅支的主要营养血管。
（2）桡骨茎突部穿支皮瓣：位于前臂的桡掌侧面，由桡骨茎突周围众多的细小血管营养，轴点在桡骨茎突上2 cm，该皮瓣带有前臂外侧皮神经及其营养血管。
【手术方法】
1.皮瓣设计 皮瓣的轴心线即是桡动脉的体表投影线，或根据受区的部位略微偏移一些，但至少要将桡动脉的投影线包含在皮瓣内，以保留肌间隙筋膜穿动脉环环相扣的链式吻合。皮瓣的轴心点在桡骨茎突上1.5～2 cm，此处穿支和腕部细小回返支众多。蒂部的宽度以3～4 cm为宜，可略较皮瓣为窄。蒂部的处理方式有4种：①保留皮肤的半岛状筋膜皮瓣。②保留皮桥的岛状筋膜皮瓣。③筋膜蒂岛状皮瓣。④不带皮肤的筋膜皮下组织瓣（图7-5-4）。当皮瓣切取较宽供区不能直接缝合，或受区与供区相隔180°时，以不带皮肤的翻转筋膜皮下组织瓣为好。测量蒂部至缺损远侧的距离，加上2～3 cm后，在前臂供区予以反向画出，即为皮瓣之长。
2.手术步骤
（1）前臂桡侧筋膜蒂岛状皮瓣：上肢抬高2～3分钟后，不驱血上止血带。按画线先切开蒂部的“S”形或“Z”形切口至皮下组织浅层。在皮下组织的浅层向两侧分离皮瓣，注意保留少许皮下脂肪颗粒于皮瓣上，而将多数皮下组织保留在蒂部，防止损伤蒂部血管网和皮瓣的真皮下血管网。按皮瓣边界切开，直至深筋膜下层，将深筋膜与皮肤固定几针防止两者脱离。从深筋膜下的疏松组织层解剖皮瓣，由近及远掀起至蒂部。越近蒂部，解剖越需小心，防止损伤进入皮瓣的穿支血管。一般保留在桡骨茎突上1.5～2 cm（图7-5-5）。保留供区肌膜和腱旁膜的完整。放松止血带后，一般皮瓣均有活跃渗血。如皮瓣渗血青紫色，常是头静脉等浅静脉干的不良作用，应仔细在蒂部将其分出结扎。筋膜蒂岛状皮瓣可经皮下隧道（一般比较困难）或开放切口旋转至受区。供区缝合困难则需游离植皮。
图7-5-4 前臂桡侧穿支筋膜蒂皮瓣的设计
A.保留皮肤的半岛状筋膜皮瓣；B.带皮桥的筋膜皮瓣；C.筋膜蒂岛状皮瓣；D.筋膜皮下组织瓣(https://www.daowen.com)
图7-5-5 远端筋膜蒂岛状皮瓣切取示意图
（2）前臂桡侧筋膜皮下组织瓣：先测量皮肤软组织缺损长度与宽度。以桡骨茎突上1～1.5 cm为筋膜皮下组织瓣的基底，于前臂反向画出筋膜瓣的长度与宽度。其中长度应较测量数值再增加2～3 cm。“S”形切开皮肤，在真皮下向两侧剥离，暴露整个拟切取的筋膜皮下组织瓣，注意保留少许脂肪颗粒于皮瓣上，防止损伤真皮下血管网而致供区皮肤坏死。按前法从深筋膜下由近及远逆向掀起筋膜瓣至基底部。注意缝合几针，防止深筋膜与皮下脂肪分离。切开筋膜瓣基底部与创面间的皮肤并向两侧游离，筋膜皮下组织瓣可旋转（脂肪层朝上）或翻转（脂肪层朝下）转移。另取游离皮片植于筋膜瓣上，打包包扎。
【典型病例】
病例一：前臂桡侧筋膜蒂岛状皮瓣修复虎口创面。
患者男性，27岁。因机器挤压伤致右前臂尺桡骨远端双骨折，伴虎口撕裂伤，皮肤软组织缺损。在外院进行初期治疗后，因血管损伤致2～4指发生缺血性坏死脱落。伤后2个月转入院。设计切取前臂桡侧不带知名动脉的链式血供远端筋膜蒂岛状皮瓣修复虎口创面。皮瓣的基底部位于桡骨茎突上1 cm，筋膜蒂长4 cm，宽3 cm；筋膜蒂处携带一皮桥，长3 cm，宽1 cm；皮瓣面积为9 cm×4 cm；长宽比例4.3∶1。皮瓣明道旋转后无张力地覆盖虎口创面。2周拆线，筋膜皮瓣完全成活，创面愈合（图7-5-6）。
病例二：前臂桡侧翻转筋膜皮下组织瓣重建腕部软组织。
图7-5-6 前臂桡侧筋膜蒂岛状皮瓣修复虎口创面
A.术前创面；B.筋膜蒂皮瓣掀起；C.术后皮瓣成活，创面愈合
图7-5-7 前臂桡侧翻转筋膜皮下组织瓣重建腕部软组织
A.筋膜皮下组织瓣掀起，翻转180°移位；B.供区直接缝合，受区游离植皮
患者女性，28岁。右腕掌挤压伤后1年，瘢痕增生挛缩，出现肌腱粘连和手指麻痛、对掌无力等正中神经压迫症状。手术中切除瘢痕，松解屈指肌腱和正中神经。在前臂桡侧设计一不带皮肤的筋膜皮下组织瓣，行腕部软组织重建。组织瓣大小12 cm×4 cm。蒂宽3 cm，位于桡骨茎突上1.5 cm。筋膜皮下组织瓣翻转180°脂肪层向下覆盖受区。前臂供区皮肤复位后直接缝合。在筋膜瓣上行全厚游离植皮。术后供、受区愈合良好，神经、肌腱功能恢复满意（图7-5-7）。
【注意事项】
（1）因前臂具有旋转功能，皮肤（尤其远段皮肤）常在深筋膜面上前后滑动。如在前臂中立位时，选取腕横纹上5 cm处正对桡骨茎突的一个皮点，而在完全旋后位时，该皮点对桡骨茎突而言即前移了1.5～2 cm；在完全旋前位时，该皮点又后移了1.5～2 cm，前后差距很大。因此，在前臂设计皮瓣画线时，一定要在中立位进行。
（2）手术选择切取筋膜皮瓣还是筋膜皮下组织瓣，可根据以下因素来考虑：①如需切取的皮瓣较宽，大于3 cm或前臂周径的1/5，供区直接缝合常不可能，往往需要进行植皮。此时，可多选择切取筋膜皮下组织瓣。供区皮肤复位后直接缝合，而在受区的筋膜瓣上予以植皮，把不雅观的植皮区留在已受损伤的腕部受区。前臂供区愈合后仅留下一线状瘢痕，保留其美观。②如受区有肌腱外露，可多选择应用筋膜皮下组织瓣。因为该组织瓣翻转180°覆盖受区后，皮下脂肪层向下，与裸露的肌腱接触，愈合后肌腱与脂肪不发生粘连，滑动容易，有利于肌腱功能的恢复。
（3）在皮下组织的浅层分离供区皮瓣时，应注意皮肤的无创操作；同时将少许皮下脂肪颗粒保留于皮瓣上，如此则能保持真皮下血管网的完整。实际上，手术在切口的两侧形成了两个带真皮下血管网的皮瓣，有利于皮肤复位缝合后的成活。
（4）手术中应注意防止组织瓣及蒂部的深筋膜、皮下组织与皮肤各层之间的相互脱离，此为筋膜类组织瓣的成活关键。
（5）如果组织瓣切取不是很宽，可将其多设计在桡掌侧面包含前臂外侧皮神经，避开桡神经浅支走行的桡背侧。
（6）该筋膜皮瓣为一典型的远端蒂皮瓣，其中包含有头静脉，皮瓣掀起后应放松止血带，注意鉴别头静脉是否存在不良作用，必要时需在受区进行向心性吻合，建立回流通道，或在蒂部的远侧仔细将头静脉分出结扎，去除静脉血的灌入通道。
（7）优点：①带蒂转移，不需显微外科技术吻合血管，操作简单，容易开展。②手术一次完成，解剖层次浅，操作快捷，耗时短，掀起皮瓣30～45分钟即可完成。③在同一肢体手术，就地取材，随手可得，消毒铺巾一次完成。④不损失肢体主干动脉，对伤肢血供破坏少，适应证较带桡动脉的逆行岛状皮瓣更广，无须Allen试验。⑤属局部区域性皮瓣，转移的组织与受区相近，适应性好。⑥皮瓣带有皮神经，在受区进行吻合可恢复感觉功能，亦可带有深部肌腱和骨膜等形成复合瓣。⑦纵向血供丰富，成活较长，能满足大部分手部创伤缺损的需要。⑧血液循环较逆行岛状皮瓣（reverse-flow island flap）更符合生理性，故称远端蒂皮瓣（distally-based flap）。⑨不固定肢体，患者痛苦少，利于早期活动和功能康复。⑩对肢端创伤的修复重建特别适用。
（8）缺点：①切断皮神经有形成痛性神经瘤的可能。②在皮下脂肪厚的患者，蒂部隆起丑形明显，有的需二次修整。③供区不美观，桡侧是暴露侧，如切取皮瓣宽度大于3 cm或前臂周径的1/5，直接缝合常有困难，此时可切取筋膜皮下瓣。④对手部更远侧的创面，应用不如桡动脉逆行岛状皮瓣灵活。⑤部分皮瓣肿胀持续时间长，需进一步研究改善静脉回流的方法，如将浅静脉干于蒂部远侧结扎，阻断倒灌，或在皮瓣较大时进行浅静脉吻合，建立流出通道。
（张世民 侯春林）