桡动脉鼻烟窝皮支皮瓣
桡动脉鼻烟窝皮支皮瓣，是利用桡动脉深支在解剖鼻烟窝处发出的皮支而形成的皮瓣。1991年张高孟首先报道并将其应用于临床。该皮瓣由于皮肤质地好，又不需牺牲前臂主要动脉，因此在临床上得到了推广应用。该皮瓣为修复虎口瘢痕挛缩的最佳皮瓣之一。
【应用解剖】
1.皮瓣的血供 桡动脉在解剖鼻烟窝处，相当于桡骨茎突远端（4.63±0.42）mm处，发出一个恒定的皮支。其起始部直径为（0.25±0.07）mm。皮支发出的方向有桡背侧、桡掌侧与尺侧。皮支蒂长（4.18±0.25）mm。该皮支进入深筋膜后恒定地分成上行支及下行支。下行支较短，分布于解剖鼻烟窝处；上行支较长，达（15.72±0.1）mm，分布于前臂下端的桡侧（图7-5-8）。
图7-5-8 桡动脉鼻烟窝穿支皮瓣的解剖
2.皮瓣的静脉回流 除动脉皮支的伴行静脉［直径为（0.2±0.03）mm］外，该区尚有头静脉通过，并参与皮瓣的静脉回流。
3.皮瓣与桡神经浅支的关系 桡神经浅支在腕上7 cm处，经肱桡肌腱的深面，绕行至桡骨外侧，并经拇长展肌及拇短伸肌腱浅面离开桡动脉转向手背。在解剖鼻烟窝处，桡神经浅支仍在腕部深筋膜的深面。继续下行时，穿出深筋膜而分出4～5支至手指背侧。故桡动脉鼻烟窝皮瓣切取时一般不损伤桡神经浅支。
【适应证】
（1）虎口瘢痕挛缩，为本皮瓣移植的最佳适应证。
（2）腕背或掌侧皮肤缺损，手背桡侧半皮肤缺损。
（3）拇指近节指背皮肤缺损。
【手术方法】
1.皮瓣设计
（1）点：解剖鼻烟窝的中点。此点为桡动脉皮支的穿出点，也是该皮瓣逆行转移的旋转点（图7-5-9）。
图7-5-9 桡动脉鼻烟窝皮瓣的设计
（2）线：前臂中立位时，桡骨茎突至桡骨小头的连线。
（3）面：①解剖面，在关键点周围1 cm范围内切开深筋膜，其余在深筋膜及桡神经浅支的表面、头静脉的深层进行游离。②切取面，皮瓣远端，在解剖鼻烟窝远端3～5 cm处；近端在解剖鼻烟窝近端10 cm左右。皮瓣宽5 cm。③可切取面积，皮瓣切取最大面积为15 cm×5 cm，最小面积为10 cm×2.5 cm。
2.手术步骤
（1）先做鼻烟窝桡侧切口，在该窝桡侧缘（即拇短伸肌腱边界）证实该皮支出现后，切开其余切口。在前臂深筋膜的表面、头静脉的深层，由近端向远侧游离皮瓣。
（2）头静脉的处理：在皮瓣近、远端，结扎头静脉主干及其分支。受区有合适静脉时，可将皮瓣中的头静脉近端与其吻合，这有利于皮瓣静脉回流。也可将头静脉近端结扎后，放置在伤口外。一旦皮瓣回流受阻明显时，可松开结扎线放血，以改善静脉危象。或只结扎头静脉的近端，其远端充分游离，以免皮瓣转移时阻碍头静脉血液回流，并以此协助皮瓣静脉血逆行回流。
（3）桡神经浅支的处理：原则上在解剖游离皮瓣时应将该神经留在供区创面内。
（4）待皮瓣解剖游离完成后，皮瓣仅通过解剖鼻烟窝处，1 cm软组织蒂中的桡动脉皮支维持血供。放松止血带，观察皮瓣的血供，证实皮瓣的动脉血供及静脉回流正常。(https://www.daowen.com)
（5）皮瓣移位：将皮瓣近端按逆时针方向，旋转90°达腕背，旋转180°达虎口；顺时针方向旋转90°达腕掌侧。
（6）闭合创面：一般皮瓣切取宽度在3～4 cm时，供区可直接缝合。若供区创面不能直接缝合时，应予全层植皮修复。
（7）术后处理与其他皮瓣移植相同。腕关节应背伸位固定。
（8）此皮瓣也可形成游离皮瓣。切取与桡动脉鼻烟窝皮支相连的2 cm一段桡动脉深支为动脉蒂，头静脉做皮瓣的回流静脉。
【典型病例】
病例一：鼻烟窝皮支皮瓣修复虎口挛缩。
患者男性，25岁。右手外伤伴中、环指3度截指及虎口挛缩。在臂丛麻醉下开大虎口，并设计10 cm×3.5 cm桡动脉鼻烟窝皮支皮瓣。切开皮瓣四周，由近端向远端游离至鼻烟窝血管蒂处。不切断血管蒂，并保留血管蒂周围少许软组织。虎口开大后，皮瓣逆行转位180°，修复虎口部皮肤缺损。供区皮肤直接缝合。术后皮瓣完全成活，虎口开大满意，患手功能明显改善，拇指对掌对指功能正常（图7-5-10）。
病例二：鼻烟窝皮支皮瓣修复腕掌侧瘢痕。
患者女性，25岁。右手外伤腕掌侧瘢痕挛缩伴尺神经损伤。在臂丛麻醉下，切除并松解腕掌侧瘢痕挛缩。取腓肠神经移植修复尺神经。设计12 cm×4 cm桡动脉鼻烟窝皮支皮瓣。桡动脉鼻烟窝皮支皮瓣游离后，顺时针转位90°，覆盖尺神经及腕掌侧瘢痕。供区皮肤直接缝合。术后皮瓣完全成活，腕掌侧瘢痕已切除修复，腕部活动正常（图7-5-11）。
【注意事项】
（1）由于桡动脉鼻烟窝皮支较细，因此游离时在鼻烟窝处应保留桡动脉鼻烟窝皮支周围1 cm宽的软组织，以保护皮支血管不受损伤。
（2）修复虎口皮肤缺损皮瓣逆行转移时，最好将腕关节背伸位固定，以缓解皮肤的张力。
图7-5-10 鼻烟窝皮支皮瓣修复虎口创面
A.术前虎口瘢痕挛缩和皮瓣设计；B.切取皮瓣；C.术后虎口开大；D.拇指对掌功能
图7-5-11 鼻烟窝皮支皮瓣修复腕掌侧创面
A.术前腕掌部瘢痕；B.切除瘢痕，切取皮瓣；C.修复尺神经；D.皮瓣转移，覆盖创面
（3）若供区需植皮时，荷包加压应避免压迫血管蒂，以免影响皮瓣血供。
（4）皮瓣的优点：①皮肤质地好，不臃肿，有弹性，肤色同虎口皮肤颜色一致，因此是修复虎口的理想供区。也是本皮瓣的最佳手术适应证。②供区宽在3.5 cm以内，可直接缝合皮肤，不影响美容。
（5）皮瓣的缺点：取皮面积小，只能修复小面积皮肤缺损。该皮瓣虽也可形成游离皮瓣，但因取皮面积小，血管蒂短，一般不宜作为首选的游离皮瓣。游离移植时，宜带与桡动脉鼻烟窝皮支相连的2 cm一段桡动脉深支为动脉蒂。皮瓣的回流静脉用头静脉。
（张高孟）