尺动脉腕上皮支皮瓣
尺动脉腕上穿支皮瓣即尺动脉远段穿支（皮支）皮瓣。1989年张高孟在解剖学研究的基础上，设计了尺动脉腕上皮支皮瓣，并应用于临床。此皮瓣的切取，不牺牲前臂桡、尺动脉以及前臂骨间动脉等主要血管，因此不损害手部血液供应，故尺动脉腕上皮支皮瓣近年来在临床上得到了广泛应用。
【应用解剖】
（1）尺动脉在豌豆骨近端3.5～4.0 cm处，发出一支较恒定皮支，皮支主干长约1.2 cm，起始外径平均1.3 mm，在尺侧腕屈肌和尺侧腕伸肌间隙穿出后，分为上行和下行两支。上行支沿豌豆骨和肱骨内上髁连线方向走向前臂近端，其行径可长达9.6 cm，末梢与尺动脉的近中段穿支在前臂尺侧形成血管链。下行支粗大，伴尺神经手背支而行，沿尺骨头前方与豌豆骨之间进入手背，与小指掌背动脉尺侧支或掌深弓小鱼际支相吻合。
（2）尺动脉腕上皮支有2条伴行静脉，其口径为（1.51±0.24）mm，皮支的上行支亦有1～2支细小静脉伴行。前臂贵要静脉亦位于此皮瓣的轴心线上，起于手背尺侧，上行回流到腋静脉。故此皮瓣有深、浅两套静脉回流系统。
（3）皮瓣区的感觉神经为前臂内侧皮神经的后支（图7-7-1）。
【适应证】
（1）带蒂逆行转移：修复手掌、手背、腕部、拇指及虎口处皮肤缺损。
（2）游离移植：因其血管蒂相对较短，如携带源动脉（尺动脉）将明显影响手部血供，故一般不做游离皮瓣的首选皮瓣。
【手术方法】
图7-7-1 尺动脉腕上皮支的起源、走行、分支与分布
1.动脉；2.尺动脉腕上皮支；3.上行支；4.下行支；5.尺神经；6.尺神经手背支；7.豌豆骨；8.尺侧腕屈肌；9.尺侧腕伸肌
（1）前臂中立位，豌豆骨近端3.5～4.0 cm处为多普勒重点探测区域，标记穿支浅出位点，该点作为皮瓣的低位旋转点。以豌豆骨和肱骨内上髁连线为皮瓣轴线，根据受区缺损的大小设计皮瓣，皮瓣面积可达（5 cm×3 cm）～（20 cm×10 cm）。
（2）先沿尺侧腕屈肌桡侧缘做切口，切开皮肤，暴露并向桡侧牵拉尺侧腕屈肌，在腕上3～6 cm处显露由尺动脉尺侧方向发出的腕上皮支。该皮支分出行向腕背部的下行支和行向前臂近端的上行支。
（3）证实腕上皮支的上行支，切开皮瓣的四周皮肤，注意在皮瓣近端和远端解剖出贵要静脉，近端结扎，远端先保留。逆行掀起皮瓣，切断其他分支或肌皮穿支。
（4）如皮瓣较小，可结扎远端贵要静脉，此时皮瓣仅尺动脉腕上皮支和伴行静脉与肢体相连，可做成螺旋桨皮瓣。
（5）若皮瓣面积较大，其长度超过15 cm时，可将皮瓣近端的贵要静脉在皮瓣逆行转位后，与受区静脉吻合，以增加皮瓣的静脉回流。也可保留皮瓣远端贵要静脉与腕部的联系，通过贵要静脉的逆行回流帮助皮瓣静脉血回流。
（6）供区创面闭合，在皮瓣宽度小于5 cm时，前臂供区可直接缝合；大于5 cm时，需用中厚皮片植皮修复。
（7）术后处理与其他皮瓣术后处理相似。若皮瓣逆行转移修复手掌时，术后腕屈曲15°，石膏固定10天。
【典型病例】
病例一：游离尺动脉腕上皮支皮瓣修复右示指中末节掌侧创面。
患者男性，24岁。外伤后右示指末节皮肤缺损。设计6 cm×2 cm尺动脉腕上皮支皮瓣。皮瓣断蒂后，桡侧副动脉与示指指动脉吻合，2支伴行静脉分别与指背静脉吻合，皮瓣游离植皮（图7-7-2）。
病例二：尺动脉穿支皮瓣修复手腕掌侧皮肤缺损。
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图7-7-2 游离尺动脉腕上皮支皮瓣修复右示指中末节掌侧创面
A.术前右示指末节皮肤缺损；B.尺动脉腕上皮支皮瓣设计；C.探查切口，找到尺动脉腕上皮支；D.皮支断蒂；E.术后7个月复查，外观满意
患者女性，27岁。因右手热压伤1周入院。查体，可见右腕掌侧皮肤缺损，面积约7.2 cm×3.1 cm，手背皮肤坏死缺损不愈合创面，面积约5.0 cm×3.0 cm，2～5指指背皮肤坏死缺损，手指末端血运基本正常，指背皮肤感觉较差，伸屈受限。入院后积极完善术前检查和准备，在同侧前臂尺侧设计尺动脉穿支皮瓣，面积约8.0 cm×3.3 cm，行创面扩创取同侧尺动脉穿支皮瓣修复手腕掌侧创面术，供区和手背、指背创面游离植皮。术后5个月随访，皮瓣成活，质地、外形优良，患者满意（图7-7-3）。
图7-7-3 尺动脉穿支皮瓣修复手腕掌侧皮肤缺损
A.创面不愈合掌侧情况；B.创面不愈合背侧情况；C.皮瓣设计；D.皮瓣切取；E.皮瓣转位；F.皮瓣覆盖创面，供区直接缝合；G.术后5个月皮瓣质地、外形优良；H.手背、指背植皮愈合情况
病例三：尺动脉腕上穿支皮瓣转位修复手背缺损创面。
患者男性，21岁。因右上肢铣床绞伤出血、肿胀、畸形1小时急诊入院。查体，患者意识清醒，右上肢肿胀、畸形皮肤软组织擦挫伤，手背约8.5 cm×5.0 cm皮肤缺损，肌腱、掌指关节面缺损外露，环、小指畸形、活动受限，手指末梢血运差，麻木，污染严重。入院后积极术前检查和准备，急诊行右手部创面清创骨折复位克氏针内固定，关节软组织、肌腱、血管、神经修复术+上肢石膏托固定制动。术后7天行右肱骨、尺桡骨骨折切开复位钢板螺钉内固定，术后7天行右手背扩创第4掌指关节成形、屈指浅肌腱转位修复小指屈指肌腱重建屈指功能、移植掌长肌腱修复环小指伸指肌腱重建伸指功能、在同侧前臂尺侧设计并切取尺动脉腕上穿支皮瓣转位修复手背缺损创面，供区游离植皮，皮瓣面积为9.0 cm×4.3 cm。术后6月余随访，皮瓣质地与外形优良，创面完全愈合，患者满意（图7-7-4）。
【注意事项】
（1）前臂中立位，以豌豆骨近端3.5～4.0 cm处为多普勒重点探测区域，该点作为皮瓣的低位旋转点。
（2）前臂尺动脉皮瓣的轴心线是尺动脉走行线，而前臂尺动脉腕上皮支皮瓣的轴心线是肱骨内上髁与豌豆骨的连线，因而供区更偏尺侧。在设计尺动脉腕上皮支皮瓣时要注意这一特点。
图7-7-4 尺动脉腕上穿支皮瓣转位修复手背缺损创面
A.右手背尺侧皮肤缺损情况；B.皮瓣设计；C.皮瓣切取；D.显露穿支血管；E.皮瓣转位；F.皮瓣转位覆盖创面；
图7-7-4（续）
G.供区游离植皮打包加压；H.术后6天皮瓣完全成活；I.术后6个月皮瓣情况
（3）若将尺动脉腕上皮支的主干切断结扎，设计以其下行支为蒂，由腕掌部的多种吻合支供血的远端蒂皮瓣，可用于修复腕掌远侧部的皮肤缺损。
（4）做游离移植时，为扩大血管口径，提高吻合血管的通畅率，可同时切取与该皮支相连的一小段尺动脉主干，再将尺动脉两端对接吻合，恢复其连续性。
（5）沿尺侧腕屈肌桡侧缘做切口，先解剖出尺动脉腕上皮支，确定上行支的存在后方可切取前臂的逆行皮瓣。
（6）皮瓣较长、面积较大逆行转移时，可保留皮瓣远端的贵要静脉与皮瓣的联系，或将近端贵要静脉与受区1支静脉吻合，以增加静脉回流。
（7）皮瓣的优点：①皮肤薄，质地好，无毛。②血管蒂走行恒定。③解剖容易，手术操作简单。④不损伤前臂主要动脉。⑤取皮面积大，逆行转移可修复手背、手掌皮肤缺损。⑥供区相对比较隐蔽，对美容破坏较小。
（8）皮瓣的缺点：①血管蒂短，血管口径细，一般不宜做游离皮瓣的首选皮瓣。②取皮面积过大时，对美容有一定的影响。若对美容有较高要求的患者，不适宜选择该皮瓣。
（张高孟 林 涧）