前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣
以骨间后动脉为蒂的前臂背侧逆行岛状皮瓣及复合组织瓣移位术，自1986年路来金等首次报道以来，以其皮瓣质地好、供皮面积大、距离手的受区近、手术操作简单、成活率高、不损伤前臂主要血管等优点，在临床上获得了广泛应用，已成为手部软组织修复和功能重建的主要方法之一。
【应用解剖】
1.骨间后动脉的解剖特点 骨间后动脉属中小动脉，在前臂上段发自骨间总动脉，穿过骨间膜上缘与斜索之间至前臂背侧，经旋后肌与拇长展肌之间，在前臂伸肌浅、深两层间下行，在前臂下段行于指伸总肌、小指伸肌与尺侧腕伸肌腱之间（图7-8-1）。动脉起点外径为（1.4±0.2）mm，末端外径为（0.7±0.1）mm，平均长（13.7±0.8）cm。动脉末端在尺骨茎突上2.5 cm水平，与骨间前动脉背侧支之间有弧形吻合支相连接（图7-8-2）。该吻合支位置恒定，出现率高，占96.6%，外径为（0.8±0.1）mm，并有两条小静脉伴行。偶有末端与尺动脉分支存在吻合支相连的。骨间后动脉依其被伸肌群浅层是否掩盖而分为两部：上半部为掩盖部，位于浅、深层伸肌之间，长（6.3±0.5）cm；下半部为显露部，位于尺侧腕伸肌腱与小指伸肌腱之间，位置浅表，浅面仅覆盖皮肤、皮下组织和深筋膜，平均长（7.4±0.6）cm。骨间后神经穿旋后肌后，在掩盖部与骨间后动静脉伴行，其营养支由动脉供血，并发出肌支与动脉分支相伴行，在分离血管蒂时应注意保护好骨间后神经和肌支。
图7-8-1 骨间后动脉的走行及分支
图7-8-2 骨间后动脉与骨间前动脉背侧支之间的弧形吻合支
2.骨间后动脉的分支及供血特点
（1）肌支：骨间后动脉在前臂走行中发出13～19条肌支，由主干两侧发出，营养伸肌群的浅、深两层。分支与尺、桡动脉的伸肌营养支，并通过骨间膜与骨间掌侧动脉的肌支均有交通，各动脉的肌支之间在肌肉表面和肌间隙中有丰富的吻合支相连。因此，骨间后动脉被切取后，伸肌群可通过尺、桡动脉及骨间前动脉的伸肌肌支及肌支间的交通支获得足够的血供，不会发生缺血坏死和功能障碍。
（2）皮支：骨间后动脉在前臂发出5～13条皮支营养前臂背侧的皮肤。皮支以上段多见，有3～9支，平均5.2支，长而粗大，特别在旋后肌下缘附近，有1～2支大而长的皮支穿过肌间隔和深筋膜，在皮下组织内行向近端，末端可达肘平线。分支营养周围的皮肤，在皮瓣切取时可弥补骨间后动脉稍短的不足。下段皮支少而细小，有2～5支，平均3.8支。皮支垂直穿过肌间隔和深筋膜，在皮下组织内交织成网，营养皮肤及皮下组织。
（3）皮肤供血特点：前臂背侧皮瓣亦属动脉干网状血管皮瓣。供血特点是以动脉干为中心，发出细小的分支，并与其他动脉干分支相连接，在整个前臂的皮下组织内吻合成网，构成丰富的网状血管结构。这为前臂各动脉干间、皮肤小动脉间的血液交通奠定了解剖学基础，扩大了各动脉干的供血范围。通过红色乳胶逆行灌注皮瓣的解剖模型及放射性核素铟（131mIn）淋洗液扫描观察，证明骨间后动脉的供血范围，近端平肘平线，远端至腕横纹，两侧可达血管轴心线外各8 cm。在此范围内设计皮瓣的大小，手术是安全可靠的。
3.皮瓣的静脉及回流方式 骨间后动脉有两条伴行静脉，可作为皮瓣的回流静脉。外径近端平均1.2 mm，末端外径平均0.5 mm。静脉在近端注入骨间总静脉，远端通过吻合支的伴行小静脉与骨间掌侧静脉相交通。两条伴行静脉的静脉瓣少而发育差，并且在两条静脉间存在着形式多样、数量众多的交通支，交通支内无瓣膜。在皮瓣逆行移植后，皮瓣淤血肿胀，骨间后静脉扩张、压力增高，发育不良的深静脉瓣关闭不全而直接静脉回流，同时通过两条伴行静脉间的众多交通支做迷宫式的逆行回流，从而保证皮瓣的成活。
4.皮瓣的感觉神经 皮瓣的感觉神经是前臂后皮神经，为桡神经的分支。约在前臂中、下1/3交界处穿出深筋膜，走行方向与骨间后动脉相一致，在前臂背侧中上部外径0.6 mm，分布范围上达肘部，下至腕上。皮瓣移植时将其近端与手部的指背神经或残指固有神经吻合，可重建皮瓣的感觉功能。
5.带伸肌腱的复合移植 前臂尺侧腕伸肌和小指伸肌为骨间后动脉所供血，距离血管蒂近，有其他肌腱代偿，对供区功能无影响，可作为供体复合移植或带血管蒂腱移植，修复手部的多种组织缺损。尺侧伸腕肌腱较粗，平均长11.5 cm，切取部分或全部肌腱修复1～3条屈、伸肌腱，可获较好的效果。小指伸肌腱肌腱部较短，平均长7.2 cm，可移植修复1条肌腱。
6.带血运的尺骨瓣 尺骨的上端粗大，且多为骨松质，为伸肌深群的起点，骨间后动脉通过骨间返动脉和伸肌起点的穿支动脉供给尺骨血运。在尺骨近端6 cm内，可切取带骨膜的尺骨瓣做复合移植，用于治疗手部的骨缺损和指再造。
【适应证】(https://www.daowen.com)
临床上前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣应用于以下4个方面：①适用于手部软组织缺损，亦有深部组织如骨、肌腱等裸露的创面修复，尤其对于手掌及虎口修复，因有感觉功能，应为首选。②适用于手部感染创面的修复，由于皮瓣血运好，抗感染能力强，而且手术安全可靠。③可带神经、肌腱、尺骨瓣做复合皮瓣移植，适用于手部多种组织缺损的修复。④可用于拇指及其他指的再造。
【手术方法】
1.皮瓣设计 前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣的体表轴心线为肱骨外上髁与尺骨小头桡侧缘的连线，在轴心线上以尺骨茎突近端2.5 cm为皮瓣的旋转点；皮瓣切取平面在前臂深筋膜的深面（图7-8-3）。
图7-8-3 手术设计
2.手术步骤 于臂丛麻醉下，不驱血，上臂中1/3上止血带，以肱骨外上髁至尺骨小头桡侧缘的连线为皮瓣设计的轴心线，在轴心线上以尺骨茎突近端2.5 cm为皮瓣的旋转点。根据受区组织缺损的情况及缺损区至旋转轴点的距离确定移位组织的种类、大小、形状及血管蒂的长度。于皮瓣一侧切开至深筋膜，并于小指伸肌腱和尺侧腕伸肌腱间显露血管蒂，确定前臂骨间后动脉远端与前臂骨间前动脉背侧支的吻合支存在后，继续切开皮瓣另一侧，将深筋膜固定于皮下组织，游离血管蒂，保留血管蒂周围结缔组织。带小指伸肌腱和尺侧腕伸肌腱复合移位时，应保护好主干血管发出的肌腱支；带尺骨瓣时应保护好骨间返动脉的主干及骨膜支与尺骨瓣的连接。在皮瓣及血管蒂解剖分离后，阻断近端动静脉血流，松止血带，观察皮瓣血运。如血运正常，在起点切断血管蒂，将皮瓣转移至受区。
【典型病例】
患者男性，45岁。左手机器挤压伤，虎口挛缩。入院后行前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣修复，皮瓣完全成活（图7-8-4）。
【注意事项】
（1）骨间背侧神经在前臂背侧中段与骨间后动脉伴行，并发出肌支支配指总伸肌、小指伸肌和尺侧腕伸肌等，在分离血管蒂时应注意防止损伤。
（2）骨间后动脉末端与骨间前动脉背侧支之间的吻合支较恒定，分离皮瓣时应先显露予以确定，之后方可切取皮瓣。
（3）皮瓣切取时应边切取边缝合皮下组织和深筋膜，以保证皮瓣的完整性和血运。
（4）血管蒂浅面可保留1.0 cm宽的深筋膜，以避免血管受到牵拉而出现痉挛或损伤。
（5）皮瓣完全分离后，可先在血管蒂近端上血管夹，阻断血流，松止血带，判断皮瓣逆行供血。可靠时方可切断近端血管蒂，逆转修复创面。
（路来金）