手背桡侧皮瓣
1996年，Moschella等首先报道了第一掌骨桡背侧皮瓣逆行转移修复拇指远端缺损；1997年Tezcan等报道了第一虎口背侧皮瓣转移修复拇示指或手掌桡侧及手背部的皮肤缺损；1993年Brunelli首先报道了第一掌骨尺背侧皮瓣逆行转移修复拇指远端创面。
【应用解剖】
桡动脉在鼻烟窝处向第1掌骨桡侧发出第1掌骨桡背侧动脉，在拇长展肌止点远侧穿过拇短伸肌腱下方至其桡侧，沿拇短伸肌腱桡侧与鱼际肌桡侧缘间向远侧与第1掌骨颈桡侧穿支的上行支吻合（图8-4-1）。以第一掌骨桡背侧动脉为蒂，可以切取游离皮瓣或带蒂皮瓣修复拇手指远侧创面。桡动脉在穿过第一骨间背侧肌两头之间进入手掌之前，于鼻烟窝远侧发出第一掌背动脉（the first dorsal metacarpal artery，FDMA）。第一掌背动脉共发出3条终末分支：①桡侧支，沿第一掌骨背侧走行，延续为拇指尺侧指背动脉，有桡神经浅支发出的同名皮神经伴行，以其为蒂可以形成第一掌骨尺背侧皮瓣。②尺侧支，沿第二掌骨背桡侧走行，延续为示指桡侧指背动脉，有桡神经浅支发出的同名指背皮神经伴行，以其为蒂形成第一掌背动脉皮瓣。③中间支，沿第一骨间背侧肌的筋膜表面走行至第一指蹼间隙，并分布于此区，有桡神经浅支的同名第一指蹼间皮神经伴行分布，第一指蹼间隙在远侧的掌指关节平面还接受掌侧的拇指尺侧指动脉的背侧穿支和示指桡侧指动脉的背侧穿支。拇指尺掌侧指动脉和示指桡掌侧指动脉，与FDMA中间支广泛交通，在虎口部形成丰富的吻合，这是虎口背侧逆行岛状皮瓣的血管解剖学基础。
图8-4-1 第一掌骨桡背侧动脉解剖
皮瓣的静脉回流由动脉的伴行静脉和周围筋膜结缔组织中的细小静脉网完成。
该皮区的神经支配来自桡神经浅支的终末支。
【适应证】
（1）以远端为蒂修复拇指和手指创面。
（2）以远端为蒂修复虎口区创面。
（3）游离移植可以修复手部其他部位创面。
【手术方法】
（一）第一掌骨桡背侧动脉皮瓣
1.皮瓣设计 该皮瓣位于掌侧皮肤与背侧皮肤交界处，修复指背创面时皮瓣偏向背侧设计，修复手指掌侧创面时皮瓣偏向掌侧设计，修复手指侧方创面时皮瓣跨掌侧皮肤与背侧皮肤交界线设计。
2.手术步骤 以修复左拇指末节创面为例。根据缺损大小在鱼际区设计以第一掌骨桡背侧动脉为蒂的皮瓣。切开皮瓣背侧缘皮肤，解剖显露浅静脉及皮神经，根据受区需要选取1～2条浅静脉解剖游离后在适当长度切断作为皮瓣的蒂静脉，选取支配皮瓣区的感觉神经分支并向近端游离适当长度后切断。沿伸肌腱腱周膜表面掌侧解剖游离皮瓣，在伸肌腱桡侧缘解剖显露第一掌骨桡背侧动脉。切开皮瓣掌侧，浅静脉根据需要决定取舍。沿鱼际肌肌膜表面向掌侧解剖掀起皮瓣，与掌侧解剖面会师，注意把第一掌骨桡背侧动脉包含在皮瓣内，形成以第一掌骨桡背侧动脉为蒂的鱼际区皮瓣。在适当长度上切断第一掌骨桡背侧动脉与静脉神经，皮瓣移植到受区与受区动、静脉及神经吻合，皮瓣覆盖创面。术后半年随访感觉灵敏，两点辨别觉10 mm（图8-4-2）。
（二）第一掌骨颈桡侧皮支皮瓣
1.皮瓣设计 拇指桡侧指固有动脉在掌骨颈处发出一分支从拇展肌与第一掌骨颈之间穿出背侧，沿途发出肌支与关节支，终末支穿出间隙到第一掌背与第一掌骨桡背侧动脉吻合供养鱼际外侧区皮肤，临床上以此穿支为轴心设计皮瓣。
图8-4-2 第一掌骨桡背侧皮瓣
A.皮瓣设计；B.皮瓣切取；C.皮瓣移植血管吻合；D.术后随访半年外形
2.手术步骤 以左示指末节桡侧皮肤缺损为例。设计第一掌骨颈桡侧穿支蒂的鱼际区皮瓣。切开皮瓣掌侧缘，沿拇短展肌表面向背侧解剖掀起皮瓣，在拇短展肌与掌骨颈之间解剖显露第一掌骨颈桡侧穿支。切开皮瓣背侧缘，解剖游离1～2条浅静脉在适当长度切断，在肌腱与掌骨表面向桡侧解剖至第一掌骨与拇短伸肌间隙，形成以第一掌骨颈桡侧穿支蒂的鱼际区皮瓣。为蒂切取皮瓣。此穿支在起始处管径较粗，手术时牵开拇短展肌向深处解剖游离此血管，除可获得长一点的血管蒂外，血管的管径也会增粗，便于与受区血管吻合。向深面解剖游离第一掌骨颈桡侧穿支至适当长度后切断，皮瓣游离完成，移植示指修复创面，皮瓣的血管分别与手指相应动静脉吻合。术后半年随访，皮瓣外形良好，感觉灵敏，两点辨别觉10 mm（图8-4-3）。(https://www.daowen.com)
（三）第一掌骨尺背侧皮瓣
1.皮瓣设计 沿第一掌骨尺侧缘设计皮瓣。皮瓣远侧旋转点设计在第一掌骨颈尺侧或拇指近节指骨基底尺侧。
2.手术步骤 以拇指修复拇指指间关节背侧创面为例。根据缺损大小在第一掌骨尺侧设计以第一掌骨尺背侧动脉为蒂的皮瓣。切开皮瓣背侧缘皮肤，解剖显露浅静脉及皮神经，根据受区需要选取1～2条浅静脉解剖游离后在适当长度切断作为皮瓣的蒂静脉，选取支配皮瓣区的感觉神经分支并向近端游离适当长度后切断。沿伸肌腱腱周膜表面掌侧解剖游离皮瓣，在伸肌腱尺侧缘解剖显露第一掌骨尺背侧动脉。切开皮瓣尺侧，浅静脉根据需要决定取舍。沿第一骨间背侧肌肌膜表面向桡背侧解剖掀起皮瓣，与桡侧解剖面会师，注意把第一掌骨尺背侧动脉包含在皮瓣内，形成以第一掌骨尺背侧动脉为蒂的第一掌骨尺背侧皮瓣。切断近端血管，以远端血管为蒂皮瓣转移至拇指修复创面。或者在适当长度上切断第一掌骨尺背侧动脉与静脉神经，皮瓣移植到受区与受区动、静脉及神经吻合，皮瓣覆盖创面（图8-4-4）。
图8-4-3 第一掌骨颈桡侧皮支皮瓣
A.皮瓣设计；B.皮瓣切取；C.皮瓣移植血管吻合；D.术后随访3年外形
图8-4-4 第一掌骨尺背侧皮支皮瓣
A.皮瓣设计；B.皮瓣切取；C.皮瓣移植血管吻合；D.术后随访3年外形
（四）虎口区皮瓣
1.皮瓣设计 以虎口中点向第一掌背动脉起始处做一连线，即为皮瓣的轴心线。在轴心线两侧1.5～2 cm的范围内设计皮瓣。皮瓣的旋转轴点设计在虎口游离缘近侧1 cm处。皮瓣的近侧边界可达腕横纹。皮瓣面积3.5 cm×7 cm成活无虞。
2.手术步骤 不驱血，在止血带下进行。沿术前画线做皮瓣近侧切口，找到桡动脉腕背支发出的第一掌背动脉后，观察其发支情况，在中间支的起始部将其切断结扎。做周缘切口，将皮瓣从第一背侧骨间肌的肌膜下由近及远逆行掀起，至少保留1 cm左右宽的肌筋膜于皮瓣上，防止损伤浅面的轴心血管。皮瓣的蒂部为宽1.5～2 cm的筋膜皮下组织蒂，不必再细分，其中即包含了第一掌背动脉的中间支。在近蒂部基底时，亦不必去寻找掌侧的穿支血管，防止损伤。受区准备好后，即可将皮瓣通过隧道或开放切口转移，注意勿存张力。供区多能直接缝合（图8-4-5）。
图8-4-5 第一掌骨尺背侧皮支皮瓣
A.皮瓣设计；B.皮瓣切取；C.术后皮瓣半年随访外形；D.术后供区半年随访外形；E、F.术后半年功能良好
【注意事项】
（1）该皮瓣是掌背动脉逆行岛状皮瓣的新应用，是修复拇指皮肤软组织缺损和手桡侧部创面的新方法。因该供区没有肌腱的阻挡，手术解剖较其他掌背动脉逆行岛状皮瓣容易，供区亦较容易处理，临床应用方便可靠。
（2）第一掌背动脉中间支细小，指动脉在掌指关节平面的背侧穿支亦较细小，外径0.3～0.4 mm，因此必须在蒂部保留较宽的筋膜皮下组织蒂，一能保护轴心血管不被损伤，二能通过筋膜层的动静脉血管网改善皮瓣的血液循环，有利于皮瓣的成活。
（3）该皮瓣的血管蒂尚可通过切断一侧的拇指尺侧动脉的背侧穿支或示指桡侧动脉的背侧穿支而获得延长，适用于修复更远部位的皮肤软组织缺损。
（王增涛 郑有卯 张世民 宋建良）