第三节 鱼际皮瓣
鱼际皮肤与指腹皮肤色泽相近，用于修复指端创面术手指外形较美观。
1926年Gatewood首先报道了鱼际皮瓣，1990年Matsuura等首先报道了逆行岛状鱼际皮瓣，1993年Kamei首先报道了以桡动脉掌浅支为营养血管的游离鱼际皮瓣，1991年Tsai报道了一例以拇指桡侧指固有动脉为营养血管的游离鱼际皮瓣，1996年，Omokawa等报道了带桡神经浅支的掌侧分支作为皮瓣感觉神经的带蒂鱼际皮瓣，1997年Omokawa等报道了鱼际区的血管及神经解剖。
【应用解剖】
1.动脉 该区的动脉分支来自多条不同的主干血管（图8-3-1）。①第1掌骨桡背侧动脉起自桡动脉鼻烟窝段，穿过拇短屈肌腱下方至第1掌骨桡侧，沿途向鱼际区桡侧发出多条分支供养皮肤，终末支与第一掌骨颈桡侧穿支吻合。②桡动脉掌侧支在穿入鱼际肌之前发出皮支至鱼际区近侧皮肤，并通过与鱼际区其他皮支间的吻合供养更大范围的皮肤。③掌浅弓发出多条皮支至鱼际尺侧皮肤。③掌浅弓与拇指桡侧指固有动脉的吻合支（拇主要动脉由掌深弓发出时）或拇主要动脉（拇主要动脉由掌浅弓发出时）向鱼际远侧部发出皮支。⑤鱼际深部血管自拇短展肌与拇短屈肌浅头间穿出的皮支。以上几组皮支血管之间有广泛的吻合。
图8-3-1 大鱼际动脉解剖
2.静脉 鱼际区皮下浅静脉丰富且透过皮下肉眼可见，在此区可以任意设计皮瓣而不太担心静脉的问题。
3.神经 感觉神经来源有3条，由桡侧向尺侧排列依次为：桡神经浅支、前臂外侧皮神经终末支、正中神经掌侧支（图8-3-2）。
图8-3-2 大鱼际区皮神经及静脉解剖
【适应证】
（1）指端创面。
（2）手指掌侧创面。
【手术方法】
（一）鱼际近侧皮瓣
1.皮瓣设计 鱼际近侧，动脉掌侧支在穿过拇展肌起始处之前发出数条皮支供养腕掌桡侧皮肤，其中一条皮支比较粗大与正中神经手掌支伴行。临床上可以桡动脉掌侧支的主干或其发出的皮支为蒂设计皮瓣。临床上可以根据手指创面部位来设计切取鱼际近侧不同形状与位置的皮瓣：①腕横纹区皮瓣，游离移植修复指修复的指背侧创面。供区可以直接缝合。②鱼际近端皮瓣，游离移植修复手指掌侧创面。③前臂远端与鱼际近端交界处皮瓣，游离移植修复手指指背与指掌侧皮肤交界处创面。
以桡动脉掌侧支为蒂的皮瓣游离移植修复手指创面，皮瓣的血管蒂与指固有动脉吻合，还可桥接指动脉缺损。
2.手术步骤 以中指指腹缺损为例：在同手手掌侧近侧设计以桡动脉掌浅支为蒂的皮瓣。先切开皮瓣近侧，向近端解剖游离浅静脉适当长度后切断。遇有发向皮瓣的皮神经分支也一同游离切断。向深解剖显露桡动脉掌浅支，向远端解剖掀起皮瓣，并解剖显露桡动脉掌侧支发至皮瓣的分支。切断皮瓣远侧缘及内外侧缘，形成以桡动脉掌侧支和前臂远端浅静脉为蒂的皮瓣。根据需要，在适当部位切断桡动脉掌侧支，皮瓣移植至示指指腹，皮瓣上的桡动脉掌侧支近端与指动脉远端吻合，远端结扎，皮瓣上的静脉与指背静脉吻合，皮瓣上的神经与指固有神经吻合。
（二）鱼际尺侧皮瓣
1.皮瓣设计 掌浅弓皮支皮瓣，桡动脉掌侧支穿过鱼际肌起始处至手掌与尺动脉吻合成为掌浅弓。鱼际尺侧皮瓣的血供主要来自掌浅弓的桡侧以及掌浅弓与拇指桡侧固有动脉吻合支。
掌浅弓桡侧起始部有多条相对粗大的皮支发出，可以以此为蒂设计皮瓣。由于正中神经返支也在这个部位，切取时要特别小心，并且皮瓣面积不宜过大，供区最好能直接缝合。
2.手术步骤 以中指指端皮肤缺损为例：在鱼际近端尺侧区设计适合大小的皮瓣。切开皮瓣桡侧缘和近侧缘，解剖游离1～2条浅静脉并在近端切断作为皮瓣的回流静脉。在拇短屈肌浅头表面向尺侧解剖掀起皮瓣，显露自掌浅弓发出的皮支，再切游离皮瓣尺侧缘，形成以掌浅弓皮支为蒂的皮支皮瓣。切断皮支，皮瓣移植于中指修复创面。术后半年随访，皮瓣外形感觉良好。
3.掌浅弓与拇指桡侧固有动脉吻合支蒂皮瓣 拇主要动脉45%来自掌深弓，43%来自掌浅弓。拇主要动脉来自深弓时，掌浅弓与拇指桡侧指固有动脉之间有一吻合支，行走在拇短屈肌浅尺侧缘，有多条皮支发出至周围皮肤，以其为蒂切取皮瓣，既可带蒂转移，也可以切断蒂血管皮瓣游离移植，也可以带蒂局部转移。拇主要动脉来自掌深弓时，这个吻合支被拇主要动脉替代，因其重要，不能切到带拇主要动脉的游离皮瓣，但可以利用其皮支与掌浅弓皮支及桡动脉掌侧支的皮支之间形成的血管链结构，切取较长的带蒂皮瓣。(https://www.daowen.com)
（三）鱼际中部皮瓣
1.皮瓣设计 该皮瓣的供血血管，来自拇短展肌与拇短屈肌浅头之间的间隙发出的皮支。
2.手术步骤 以左小指远侧指间关节尺侧皮肤缺损为例。在鱼际区拇短展肌与拇短屈肌间隙用血管多普勒测听皮支穿出点并以此为蒂设计皮瓣。切开皮瓣尺侧缘，解剖游离1～2条收集皮瓣血流的浅静脉在适当长度切断。沿拇短伸肌浅头表面向桡侧掀起至拇短伸肌浅头桡侧缘，解剖显露自拇短屈肌浅头与拇短展肌间隙发出的皮支血管，向肌间隙深解剖游离血管以使血管蒂变粗变长，切断皮支形成游离皮瓣。
【典型病例】
病例一：大鱼际近侧游离皮瓣。
患者男性，42岁。右手中指指腹皮肤软组织缺损，设计大鱼际近端游离皮瓣进行移植修复，术中皮瓣动脉与中指桡侧指动脉吻合，皮瓣浅静脉与指腹两条浅静脉进行吻合，未吻合皮神经。术后随访8个月，恢复良好（图8-3-3）。
病例二：大鱼际尺侧游离皮瓣。
患者男性，20岁。右中指指腹缺损，设计掌浅弓穿支为血管蒂的游离皮瓣修复创面。术中将掌浅弓支与中指指动脉终末支吻合，皮瓣浅静脉与指腹浅静脉吻合，皮瓣感觉神经与指神经终末支吻合。术后随访1年2个月，外形感觉良好（图8-3-4）。
病例三：大鱼际尺侧游离皮瓣。
患者男性，25岁。压轧伤致左小指近侧指间关节尺侧皮肤软组织缺损，面积约2.0 cm×1.5 cm，设计游离鱼际中部皮瓣，修复创面。皮瓣移植至左小指，皮瓣的动静脉分别与小指的动静脉吻合。术后2年随访，皮瓣外形良好，感觉良好（图8-3-5）。
图8-3-3 大鱼际近侧游离皮瓣
A.皮瓣设计；B.术中切取；C.游离修复后血供；D.随访1年外形
图8-3-4 大鱼际尺侧游离皮瓣
A.皮瓣设计；B.术中切取；C.游离修复后血供；D.随访1年外形
图8-3-5 大鱼际尺侧游离皮瓣
A.小指缺损情况；B.皮瓣设计；C.术中切取；D.游离皮瓣；E.移植后皮瓣血供；F.随访1年外形
【注意事项】
（1）鱼际部皮瓣血管细小，手术全过程在手术显微镜下做更安全。
（2）切取鱼际近端皮瓣时，注意勿损伤正中神经返支。
（王增涛 郝丽文 郑有卯）