第八节 指蹼皮瓣
指蹼皮瓣是以指蹼动脉为血供的指背皮瓣，是在以掌背动脉为蒂的手背皮瓣基础上发展而来，由姚建民等于1995年首先报道。该皮瓣包括2～5指近节指背及相邻两指间指蹼，有良好的血供与感觉，多以近端为蒂用于修复拇指脱套伤。与指掌侧固有血管神经束为蒂的双岛状指侧皮瓣比较，具有以下优点：①不损伤手部各指的主要血管神经。②符合手部皮瓣修复要求。以远端为蒂的跨区供血修复手指中节和末节皮肤组织缺损，由杨大平等于2001年首先报道。
【应用解剖】
指蹼动脉（指蹼处掌背侧动脉吻合支）距指蹼游离缘12.5（10.8～15.2）mm，体表投影相当于掌骨头连线中点至指蹼游离缘的远中1/3处。该血管恒定存在，外径为0.8（0.3～1.3）mm，长度为10.8（8.9～13.1）mm，在手背主要与掌背动脉吻合，该吻合较为恒定。此外，还发出分支与相邻指背动脉吻合，掌侧主要在指掌侧总动脉主干和分叉处吻合，另外还与相邻指掌侧固有动脉及掌心动脉吻合（图8-8-1）。
图8-8-1 手背动脉的解剖示意
图8-8-2 第二指蹼动脉与掌侧和背侧动脉吻合
指蹼动脉有1～2条伴行静脉，外径0.2 mm左右，与掌背动脉的伴行静脉和指掌侧总动脉或其分支的伴行静脉交通。
桡动脉深支经拇长展肌及拇短伸肌的深层到达鼻烟窝，并发出腕背动脉，在进入第一背侧骨间肌两头之间成为掌浅弓以前发出第一掌背动脉，该血管在第一背侧骨间肌浅面走行，分布于拇指尺侧、虎口背侧及示指近节背侧。腕背动脉（dorsal carpal artery）发出第二、第三、第四掌背动脉，行于相应背侧骨间肌浅面，在近指蹼处分为两支，分别进入相邻两指的指背面。这些指背支（直径0.3～0.5 mm）供应指蹼和近节指背近1/2的皮肤，指固有动脉的背侧皮支供应近节指背远侧1/2的皮肤和中节指背皮肤。在近节指背中份，指固有动脉背侧皮支与掌背动脉的指背支相互吻合（图8-8-2）。
指背神经来自桡神经浅支和尺神经手背支。
【适应证】
指蹼皮瓣主要用于：①以掌背动脉为蒂形成的指蹼分叶岛状皮瓣修复拇指脱套伤。②若掌背动脉损伤，以掌侧血管为血供的手背逆行岛状皮瓣修复手指中、远节组织缺损。在近节指骨中份，指动脉背侧皮支与掌背动脉的指背支相互吻合。③跨区供血的指背或掌背逆行岛状皮瓣修复手指中、远节组织缺损。
【手术方法】
1.皮瓣设计 临床上，对于拇指脱套伤的修复，可考虑应用第二指蹼分叶岛状皮瓣修复。根据拇指末节套状撕脱皮肤缺损情况，在示、中指近节背侧设计皮瓣，以第二掌背动脉为皮瓣血管蒂，携带第二、三掌骨间指背静脉和指背神经，以第二、三掌骨基底间隙为旋转点，皮瓣经皮下隧道转移之拇指创面进行覆盖（图8-8-3A）。
图8-8-3 第二指蹼分叶岛状皮瓣修复拇指脱套伤
A.皮瓣设计；B.皮瓣转移(https://www.daowen.com)
2.手术步骤
（1）以掌背血管为蒂的指蹼双叶皮瓣修复拇指脱套伤：在手背第二、三掌骨间隙“S”形切开皮肤皮下组织，于示指伸肌腱浅层显露指背静脉及指背神经，解剖包括1条指背神经和1～2条指背静脉的宽0.5 cm的筋膜组织并保护，向桡侧牵开示指伸肌腱及固有伸肌腱，显露第二骨间背侧肌肌膜下的第二掌背动脉，游离并切取第二掌背动脉。根据皮瓣设计，在示中指近节背侧切取皮瓣，以第二掌背动脉及示指伸肌腱浅层的指背静脉、指背神经为蒂，完成皮瓣切取。错开1 cm于不同平面切断示指伸肌腱及固有伸肌腱，皮瓣经皮下隧道转移至拇指末节创面并完成覆盖，缝合示指伸肌腱及固有伸肌腱，供区游离植皮覆盖创面（图8-8-3B）。
（2）以指总血管为蒂设计的岛状皮瓣：首先于手掌第二、第三掌骨之间分离指总动脉及指蹼动脉，勿损伤伴行静脉，周围带0.5 cm筋膜组织。然后翻转患手，切开皮瓣周围，于指背腱膜浅层分离包括指蹼动脉，将指蹼纵侧切开，将皮瓣转移至创面。
（3）邻指近节背侧逆行岛状皮瓣：此皮瓣取自手指近节指背及其侧方。先切开皮瓣边缘，掀起皮瓣，注意保留伸肌腱表面的腱膜组织，沿掌背动脉的指背支向近端逆行游离，保留血管蒂周围的软组织，切断并结扎掌背动脉主干，经皮下隧道转移至创面，供区创面中厚或全厚皮片覆盖。
【典型病例】
患者男性，43岁。因皮带绞伤致右手拇指末节套状撕脱皮肤软组织缺损，指骨外露。急诊清创后，利用第二掌背动脉供血，示、中指近节背侧双叶岛状皮瓣修复创面（图8-8-4）。
【注意事项】
（1）示指伸肌腱覆盖第二掌背动脉中段，当血管蒂旋转后受压或分离血管蒂受影响时，可在不同平面切断2根示指伸肌腱，皮瓣转移后予以修复，术后3周功能锻炼以防肌腱粘连。
（2）第二掌背动脉有1～2条伴行静脉，管壁较薄，皮瓣转移时注意防止扭曲或受压，同时蒂部带有1条以上的皮下浅静脉可防止血流回流受阻。
（3）桡神经的第二掌背支及第二指蹼支必须在深筋膜深层中解剖，皮瓣于腱膜浅层分离，以免影响皮片成活和肌腱粘连。
（4）指背皮肤的血供来自指动脉的背侧皮支和掌背动脉的指背支相互吻合形成的皮下血管吻合网，解剖时易损伤，设计以指动脉背侧皮支为蒂的掌背逆行岛状皮瓣及邻指背侧逆行岛状皮瓣增加旋转弧度，可达手指中节和末节指腹。
（5）优点：①不牺牲手部主要营养血管。②具有双套血供。③手术简便，供区损伤小。④逆行转移时，皮瓣内含有掌背皮神经或指背皮神经，可被用来与受区神经吻合，形成带感觉神经的岛状皮瓣；皮瓣厚度与质地符合手部创面皮肤覆盖的要求。
（6）缺点：①再植拇指无指甲。②伸肌腱粘连之虞。
图8-8-4 第二掌背动脉供血，示、中指近节背侧分叶岛状皮瓣修复拇指末节脱套伤
A.右拇指末节脱套伤（背侧面观）；B.右拇指末节脱套伤（桡侧面观）；C.示、中指近节指背侧皮肤供区游离植皮；D.术后；E、F.术后8个月随访
（宋建良 张文龙 池征璘 李建兵）