示指背侧皮瓣
1979年Foucher首先应用示指背侧皮瓣修复拇指指腹缺损，由于皮瓣轴心血管变异较多，临床应用不易掌握，多有失败病例。随着显微解剖研究的发展以及深筋膜血管对筋膜皮瓣血供作用认识的不断深入，又设计出扇形筋膜血管神经蒂的示指背岛状皮瓣，目前临床应用增多。
【应用解剖】
桡动脉深支在鼻烟窝发出的腕背动脉，其主干在拇长伸肌深层，在穿过第一骨间背侧肌前发出示指桡背侧动脉。该动脉纵贯皮瓣全长，是皮瓣的轴心血管，并与指掌侧固有动脉指背支相互吻合，形成示指近节动脉网（图8-10-4）。
图8-10-4 示指背侧皮瓣的血供
按血管起源，示指桡背侧动脉分下列3型（图8-10-5）。
Ⅰ型：示指桡背侧动脉起自桡动脉穿第一掌骨间隙处，占80%。主干向第二掌骨中点或远、中1/3交点处斜行，继经第一骨间背侧肌与第二掌骨浅面前行，达掌指关节平面进入示指背侧。
Ⅱ型：示指桡背侧动脉起自第一掌骨动脉，占15%。第一掌背侧动脉从桡动脉分出后，立即分为两支至拇指尺侧及示指桡侧的背侧或主干走向虎口游离缘，示指背侧动脉沿第一骨间背侧肌的桡侧走向示指背侧。
图8-10-5 示指背桡侧动脉的分型
Ⅲ型：占5%。在第一掌骨间隙近侧由桡动脉直接分出的示指桡背侧动脉非常细小，它行经第二掌骨头附近被一自示指掌桡侧动脉分出的粗大动脉支所代替。
皮瓣的神经支配为桡神经浅支，自腕部穿出深筋膜，分4～5支指背神经。第三支分布于示指桡侧，第四支分布于示指和中指相邻侧，故而示指背侧皮肤由第三、第四支背神经支配（图8-10-6）。
图8-10-6 示指背侧皮肤的神经支配
【适应证】
（1）修复拇指指腹缺损或修复虎口皮肤缺损。
（2）与中指尺侧或环指桡侧皮瓣合用再造拇指。
（3）与趾腹皮瓣联合再造拇指。
（4）局部动脉皮瓣转移修复虎口挛缩。
【手术方法】
（一）示指近节背侧皮瓣
1.皮瓣设计 经鼻烟窝中点向第二掌指关节桡背交界点画线，沿此线由近向远2.6 cm，为示指桡背侧动脉起点，也是皮瓣的静脉、神经的经过点，可视为皮瓣的关键点。关键点以远沿线为示指桡背侧动脉，也即皮瓣轴心血管的体表投影，也可作为Ⅱ、Ⅲ型动脉位置的参考。皮瓣指背部宽2～3 cm，掌背部宽以血管投影为中轴，向尺侧1.5 cm，向桡侧2.5 cm，皮瓣远端不超过近指间关节，近端以关键点为界（图8-10-7A）。
2.手术步骤 可采用顺行法或逆行法切取皮瓣。
（1）顺行法切取：沿示指桡背侧动脉体表投影做“S”形切口，切开皮肤、皮下组织，在浅筋膜浅层向两侧游离，在第一背侧骨间肌与第二掌骨之间显露指背浅静脉和指背神经，保护示指背侧至第二掌骨1～2条静脉。切断、结扎与其他静脉的吻合支，分出至示指背侧的神经分支，从动脉投影线自轴血管向两侧浅筋膜剥离1.5～2 cm，再至深筋膜深面。第一骨间肌肌膜下分离出包含指背浅静脉、指背神经、深筋膜以及第一骨间背侧动脉在内的筋膜蒂，再顺行向远侧分离，在示指伸肌腱膜浅层剥离形成皮瓣（图8-10-7B）。从血管蒂至受区的皮下做钝性分离形成隧道，将皮瓣通过隧道移至受区（图8-10-7C）。
（2）逆行切取：皮瓣设计同前，先切开皮瓣尺侧缘，沿皮瓣深筋膜深层向桡侧游离，显露皮瓣内面的血管束后，根据画线切开远侧及皮瓣桡侧缘，向近侧掀起皮瓣及蒂部。供区用中厚或全厚皮片覆盖，打包包扎。
（二）筋膜血管神经蒂示指背岛状皮瓣
皮瓣设计和手术步骤同上。皮瓣蒂周围保留1.5～2 cm筋膜。①宽阔的皮瓣蒂内包含了拇指背动脉的分支、桡动脉筋膜支和深筋膜血管网，可不受示指桡背侧动脉各类型的影响，增加了手术安全性。手术操作也更简单易行。②皮瓣的静脉回流除示指桡背侧动脉的两条伴行静脉和示指背静脉回流外，宽阔的筋膜蒂内还包含了拇指背静脉和手背静脉的交通网，增加静脉回流通畅，有利于皮瓣成活。③按需要筋膜皮瓣还可设计带骨膜骨片或伸肌腱。
（三）示指近节背侧旗帜皮瓣
切取方法同示指背皮瓣，只是血管蒂为示指桡侧指固有血管，皮瓣内还包含1条较粗的指背静脉。皮瓣可带指背神经，与受区神经吻合，利于恢复正常感觉。由于取用示指桡侧指固有动脉，供皮区在指桡侧功能区，相对损伤较大，选用此皮瓣时宜慎重。
图8-10-7 示指近节背侧皮瓣（风筝皮瓣）(https://www.daowen.com)
A.皮瓣设计；B.皮瓣掀起；C.皮瓣转移
（四）示指背侧转移皮瓣
用于修复虎口挛缩，皮肤缺损。
1.皮瓣设计 根据虎口区软组织缺损或瘢痕切除、拇指充分外展后的创面，以及虎口张开角度和创面的长、宽大小，于第二掌骨和示指背侧做一舌形切口线（图8-10-8A）。皮瓣的基底线应与虎口背侧创缘一致，皮瓣的顶点（即皮瓣的长度）应为皮瓣的基底缘（尺侧缘）至虎口创面掌侧缘的距离增加20%。
2.手术步骤
（1）皮瓣切取：上止血带，按皮肤设计线切开皮肤、皮下组织和筋膜。在切开皮瓣顶端深筋膜时，注意切断指背静脉并结扎。用两根支持线固定，在其深面从指伸肌腱腱膜浅层向近侧剥离直至皮瓣的基底部（图8-10-8B）。因在伸肌腱腱膜浅层剥离，故无须解剖支配该皮瓣的血管和神经。
（2）皮瓣转位：皮瓣转位覆盖创面前先松止血带，经充分止血后，将虎口松解后的创面充分外展，并用弓状克氏针插入第一、第二掌骨颈部，保持虎口张开，然后再将预制好的舌状皮瓣移位到虎口创面上。先将皮瓣顶端与创缘的远端作结节缝合固定，再做皮瓣缘与创缘缝合，供区用全厚皮片覆盖缝合（图8-10-8C），并打包固定。
【典型病例】
患者女性，32岁，左示指模具压伤，致近指间关节平面掌侧1.5 cm×1.9 cm左右皮肤软组织缺损，屈肌腱外露。设计左示指近节背侧带指固有动脉穿支及筋膜复合组织蒂逆行岛状皮瓣转移修复创面，供区创面一期取前臂内侧全厚片植皮修复。术后6个月随访，皮瓣质地、外观良好，患指近指间关节屈伸活动基本正常（图8-10-9）。
（五）改良示指近节背侧皮瓣
（1）皮瓣设计：根据拇指背侧软组织缺损形状，在示指近节背侧设计皮瓣，以示指桡侧指背动脉体表投影作为皮瓣的轴心线，以第一掌背动脉为皮瓣的血管蒂，设计方法同上述示指近节背侧皮瓣。由于这种切取方式必然使示指近节背侧供区无法直接闭合，需要另一供区提供游离皮片移植。该部位植皮无论是外观还是掌指关节的功能均会有不同程度影响。我们设计以第二掌背动脉为蒂的手背逆行岛状接力皮瓣修复示指背侧供区，皮瓣的旋转点为距离指蹼皮肤游离缘1.5 cm处，分离平面在深筋膜和骨间背侧肌膜之间。为了不在手背增加额外切口，我们将手掌背的血管探查切口向尺侧偏移，位于第二掌骨尺背侧（图8-10-10A）。
图8-10-8 筋膜血管神经蒂示指背侧岛状皮瓣
A.皮瓣设计；B.皮瓣切取；C.皮瓣转移修复虎口
图8-10-9 示指近节指背穿支皮瓣修复示指掌侧创面
A.术前示指创面；B.皮瓣设计；C.皮瓣转移修复创面；D、E.术后6个月随访
（2）手术步骤：根据皮瓣设计，在示指近节背侧切开皮肤及皮下组织。向手背做“C”形延长切口，切口位于第二掌骨尺背侧，近端可达腕背横纹处。切开皮肤皮下组织，将切口桡侧部分皮肤掀开并通过拉钩向桡侧牵拉，利用手背皮肤较为松弛的特点，可以比较容易地分离至第二掌骨桡侧并显露第一骨间背侧肌。在肌膜下分离出包含指背浅静脉，指背神经以及第一掌背动脉在内的筋膜蒂，顺行向远侧分离，在示指伸肌腱膜浅层剥离并切取皮瓣。皮瓣经皮下隧道移至受区，修复拇指背侧缺损。在第二掌骨尺侧，沿第二掌背动脉轴线，在伸肌腱之间分离出深部的第二掌背动脉，保留约1 cm宽的筋膜蒂。皮瓣近端可达腕背横纹，远端至指蹼皮肤游离缘1.5 cm处，为皮瓣旋转点。结扎并切断该掌背动静脉的近端起点，带入部分筋膜组织并保护发向掌背皮肤的皮支血管，掀起皮瓣并逆行旋转180°，以此作为第二皮瓣来修复示指近节背侧供区创面。最后可以直接缝合手背创面，仅遗留一条线性瘢痕（图8-10-10B）。
【典型病例】
患者男性，22岁。因机器外伤致右手拇指近节背侧中部以远皮肤软组织缺损，指骨外露。急诊清创后，采用了改良示指近节背侧皮瓣修复创面，并采用手背接力皮瓣修复供区，无须植皮。术后皮瓣完全成活，创面一期愈合，掌背侧仅留一处线性瘢痕（图8-10-11）。
图8-10-10 改良示指近节背侧皮瓣示意图
A.皮瓣设计；B.皮瓣切取
【注意事项】
（1）掀起皮瓣时，应小心保护伸肌腱腱周组织，以利供区移植皮片成活。
（2）转移轴血管皮瓣通过皮下隧道有困难时，应切开皮肤，并做皮下游离，使血管筋膜蒂宽松置于皮下。
图8-10-11 改良示指近节背侧皮瓣
A.术前拇指创面；B.皮瓣设计及切取；C.切取示指背侧皮瓣修复拇指创面；D.切取第二掌背皮瓣；E.修复示指背侧供区创面；F.术后创面闭合情况
（3）皮瓣转位前，松开止血带，充分止血，皮瓣转位后，要调整蒂部不能有张力，并细心检查蒂部有无扭转。
（4）妥善包扎伤口，做石膏外固定，观察皮瓣血循环。