股前外侧皮瓣
股前外侧皮瓣（anterolateral thigh flap）是以旋股外侧动脉降支为血管蒂的大腿前外侧部皮瓣。1984年，我国学者徐达传首先报道了股前外侧皮瓣的解剖学研究，之后罗力生和宋业光分别介绍了该皮瓣的临床应用。在国内该皮瓣被广泛应用于四肢、头面颈部、躯干、会阴等部位畸形缺损的修复。此后，在日本及美、欧等地也相继有较多的应用报道。
股前外侧皮瓣应用范围非常广阔，除修复创伤、感染及肿物切除等所致皮肤软组织缺损外，还可用于尿道、阴道和肛门成形，以及阴茎再造、阴道再造、眼窝再造和舌再造等。皮瓣的应用形式可以灵活多样，如岛状股前外侧皮瓣、股前外侧肌皮瓣、逆行股前外侧皮瓣及筋膜瓣、股前外侧超薄皮瓣、股前外侧穿支皮瓣等，既可带蒂转移，也可游离移植。股前外侧皮瓣优点包括：①供区隐蔽，皮瓣面积大。②皮瓣血管蒂较恒定，血管蒂长，管径粗。③皮瓣切取后不影响肢体功能。④可根据需要制成筋膜瓣、肌皮瓣或岛状瓣。⑤若包含股外侧皮神经可制成感觉皮瓣。⑥仰卧位切取。由于上述诸多优点，该皮瓣已成为临床上最为常用的皮瓣之一。
【应用解剖】
（一）以旋股外侧动脉降支为血管蒂的股前外侧皮瓣
1.旋股外侧动脉降支 旋股外侧动脉自股深动脉或股动脉发出后很快分为升支、横支和降支。其中降支最粗大，行程最长（图9-8-1）。降支在股直肌与股外侧肌之间行向外下方，其体表投影为：由髂前上棘与髌骨外上缘连线（髂髌线）中点与腹股韧带中点做一连线，这一连线的下2/3段即为降支的体表投影（图9-8-2）。股神经的股外侧肌支伴行在旋股外侧动脉降支的外上方。降支大约在髂髌线中点稍上方、于股直肌与股外侧肌之间分为内侧支和外侧支。内侧支继续下行并沿途分支供养邻近肌肉。外侧支行向外下分支供养股外侧肌及股前外侧部皮肤。降支在肌间隙中可以作为皮瓣血管蒂的长度为8～12 cm，在发出第一个股外侧肌皮动脉穿支上方约10 cm处，是血管截断和吻接的常用部位。此处降支的外径平均为2.1 mm（1.1～2.8 mm）。从降支再发出若干肌皮动脉，这些肌皮动脉穿出深筋膜后，分为升支和降支，走行于深筋膜浅面，然后再发出分支至皮肤。
图9-8-1 旋股外侧动脉降支及其分支
图9-8-2 旋股外侧动脉降支及分支的体表投影
旋股外侧动脉降支的外侧支发出皮动脉供养股前外侧皮肤的形式，主要以肌皮动脉穿支和肌间隙皮支为主。肌皮动脉穿支是从降支发出的小分支血管，穿过股外侧肌后至皮肤；而肌间隙皮支是小分支从股直肌与股外侧肌间隙浅出，直接穿筋膜至皮肤。
罗力生等将股前外侧肌皮动脉分为下列4种类型。
（1）肌间隙皮动脉型：占8.3%。降支沿股直肌与股外侧肌之间下降，距起始部8～10 cm处，发出1～2条肌间隙皮血管爬行于股外侧肌表面，直接进入大腿前外侧皮肤。此型属直接皮肤血管，游离容易，不易损伤，皮瓣成活率高。
（2）肌皮动脉穿支型：占80.6%。降支平均发出2.5支（1～8支）肌皮动脉穿支，1支者占多数。肌皮动脉穿过股外侧肌进入筋膜下，再穿出筋膜至皮肤。其中穿支穿过股外侧肌厚度不超过0.5 cm者约占61%，其余穿支穿过股外侧肌厚度在0.5 cm以上。
（3）直接皮动脉型：占8.3%。降支无粗大的肌皮动脉穿支或肌间隙皮支，在距降支起始部1.0～1.5 cm处，或自旋股外侧动脉横支向外下方发出一细长的皮支，穿过筋膜进入皮下及皮肤，长为5～6 cm，行于股外侧肌表面，起始部外径为1.2～1.4 mm。
（4）无粗大皮支型：降支缺乏适合于做皮瓣轴心血管的皮支，从降支发出的都是细小肌支或皮支。
至股前外侧部皮肤的肌皮动脉中，以第一支肌皮动脉穿支最粗，常常选用做皮瓣的主要血管，外径为0.6～1.0 mm，多从降支主干的末段或外侧支起始段发出。其他肌皮动脉从外侧支发出时，外径多在0.6 mm左右或更小。第二支以下的肌皮动脉穿支呈阶梯状向下外侧，经股外侧肌发出，穿阔筋膜至皮肤。
皮瓣穿支的体表定位：第一肌皮动脉穿支或肌间隙皮支是皮瓣的主要分支血管。高建华等（1984）通过活体体表多普勒测量100例正常成年女性，在股前外侧部均能检测出声点。最强声点拟为第一肌皮动脉穿支点。此声点有92%落在以髂髌线中点为圆心、3 cm长度为半径的圆内。其中以外下象限最多，占80%；然后依次为外上象限（占7%），内下象限（占3%），内上象限（占2%）。故旋股外侧动脉降支的第一肌皮动脉穿支是较为恒定的。
2.皮瓣的静脉 旋股外侧动脉降支多数有2条伴行静脉（94.3%），外径分别为2.3 mm和1.8 mm。所有肌皮动脉穿支都有伴行的静脉，多数为1条。皮瓣区浅层，相当于旋股外侧动脉降支附近，还有股外侧浅静脉干，外径为3.5～5.5 mm，必要时也可利用。
3.皮瓣的皮神经 股外侧皮神经是该皮瓣的感觉神经，它自腰丛发出后，在髂前上棘内侧1 cm处穿经腹股沟韧带深面至股部，分为粗长的前支和较短细的后支。前支在缝匠肌与阔筋膜张肌之间的浅沟内下行，继而沿阔筋膜张肌前缘、深浅两层阔筋膜之间走行，在髂前上棘的前下方7～10 cm处穿出深筋膜，向下分布于股前外侧中下部。后支在髂髌线内外1 cm范围下行，进入股前外侧皮肤。在髂髌线中点，即第一肌皮动脉穿支浅出点附近，可见纵行的股外侧皮神经，呈扁平状，横径为1.0～1.5 mm。以髂髌线上1/3段作为定位标志，可找出此神经近端，并作为皮瓣神经蒂而制备带感觉的皮瓣。
（二）股前外侧皮瓣的血管变异及血供来源分型
自徐达传首次报道股前外侧皮瓣的应用解剖以来，文献报道其临床应用已千余例。综合股前外侧皮瓣临床应用所见，股前外侧皮瓣的血供80%～90%来自旋股外侧动脉降支，包括其主干、内侧支和外侧支，另有10%左右血供来源于旋股外侧动脉横支、主干以及股深动脉和股动脉（表9-8-1）。Koshima（1989）早期报道13例股前外侧皮瓣中有5例未发现肌皮动脉穿支，周刚认为可能是术中将走行在股外侧肌内的皮肤穿支结扎了。
由于股前外侧皮瓣的血供来源存在变异，并且血管蒂还包含有肌间隙皮肤动脉和肌皮动脉，许多学者根据解剖学研究或临床手术解剖对股前外侧皮瓣的血供进行分型。除罗力生外还有多位学者提出了分型方法，如张春根据30例股前外侧皮瓣移植所见将肌皮动脉分为3个类型：Ⅰ型为肌皮动脉穿支型。Ⅱ型为高位肌皮动脉穿支型，即皮动脉由旋股外侧动脉降支起始部发出至股外侧肌，穿支在肌中近乎垂直下行，浅出部位较高，而髂髌线中点附近再无粗大的穿支。Ⅲ型为肌间隙皮支型。
鉴于各位学者从不同角度对股前外侧皮瓣进行分型，方法繁杂，结果不尽相同，不便于比较。为有利于解剖研究和临床应用，根据笔者近20年来近200例股前外侧皮瓣应用发现并结合诸多同行的经验提出以下分型法。
1.Ⅰ型：旋股外侧动脉降支型 即股前外侧皮瓣以旋股外侧动脉降支为血管蒂。又分为下列3个亚型。
（1）外侧支发出皮支。
（2）内侧支发出皮支。
（3）降支主干发出皮支。
2.Ⅱ型：横支型 股前外侧皮瓣以旋股外侧动脉横支为血管蒂。
3.Ⅲ型：其他血管来源型
（1）旋股外侧动脉（干）。（2）股深动脉。
（3）股动脉。
在上述分型的基础上，任一来源的皮肤血供形式又有3种，即：①肌皮动脉。②肌间隙皮动脉。③直接皮肤动脉。因此，结合血供来源和血供形式，以“型-（亚型）-血供形式”这一方式来表示就可以较为准确地反映皮瓣的血管蒂特征。例如，股前外侧皮瓣以降支外侧支的肌间隙血管供血，则其血管分型可表述为Ⅰ-1-②型。如以横支发出的肌皮动脉供血，其血供分型为Ⅱ-①型。这种分型方法既能反映皮瓣血供来源，同时也说明了其皮肤供血类型，并且这种分型法包含了股前外侧区所有可能的血供形式。
根据这种分型法，罗力生之血管分型相对应为：肌间隙皮动脉型为Ⅰ-3-②型；肌皮动脉型为Ⅰ-1-①型；直接皮肤动脉型则包含Ⅰ-3-③型和Ⅱ-③型；无粗大分支型包括Ⅰ-1-①型和Ⅰ-3-①型。另外，罗力生等报道的高位直接皮支为Ⅰ-3-③型或Ⅲ-1-③型。
表9-8-1 部分临床应用股前外侧皮瓣的血供来源
（三）逆行股前外侧皮瓣
张功林等（1990）通过下肢动脉乳胶灌注和铸型，观察研究了旋股外侧动脉降支末端与膝关节周围动脉的吻合关系以及逆行岛状皮瓣的静脉回流。膝上外侧动脉于股骨外侧髁上方2.5～3.0 cm处起于腘动脉外侧壁，起始处外径为1.8～2.2 mm，经股外侧肌间隔行至膝关节前面，沿途分出肌支至股外侧肌和股二头肌，并有关节支至膝关节外上方，外径为0.8～1.5 mm。而旋股外侧动脉降支与膝上外侧动脉关节支或肌支都存在丰富的吻合。吻合部位多在髌骨上方约2.5 cm处、髂髌线外侧1.5 cm附近，吻合处外径在0.6～1.5 mm（图9-8-3）。利用这些吻合，切断皮瓣近端的旋股外侧动脉降支，可以构成逆行皮瓣。
图9-8-3 逆行股前外侧皮瓣血供
逆行股前外侧皮瓣静脉回流较好。由于肌皮动脉穿支的伴行静脉、降支动脉的伴行静脉与股外侧浅静脉属支之间，在皮瓣区内有许多交通支，以及股外侧浅静脉与深静脉之间又有很多交通支，因而皮瓣逆行转移时，静脉血可以从动脉的伴行静脉回流到股外侧浅静脉，再汇集到股深部静脉中去。这些丰富的交通支在任何节段都存在而且无瓣膜。此外，降支动脉的两条伴行静脉之间，全长也有3～4处存在交通支，降支静脉在接受肌皮穿支静脉注入处及其以下段，也未见明显的瓣膜，这些都有利于逆行岛状皮瓣的静脉回流。
【适应证】
股前外侧皮瓣自罗力生等首次临床报道应用成功以来，已被广大外科同行广泛应用于全身各部位的修复，适应证非常宽广，因而也被冠为“万能皮瓣”（universal skin flap）。
1.大面积皮肤组织缺损 因创伤、肿瘤切除、瘢痕松解等所致大面积皮肤组织缺损均可采用股前外侧皮瓣修复。股前外侧皮瓣最大修复面积可达到400 cm2。如在解剖皮瓣时，保留2支以上肌皮穿支，则皮瓣血运更得以保障，设计皮瓣下缘甚至可达髌骨上方。外伤性四肢大面积皮肤组织缺损、皮肤撕脱伤、胸壁缺损、腹壁缺损常用股前外侧皮瓣修复。岛状股外侧肌皮瓣修复腹壁缺损面积可达20 cm×24 cm，血管蒂长达20 cm。
2.深层组织缺损和洞穿性缺损 股前外侧皮瓣皮下脂肪厚，又可携带阔筋膜及部分股外侧肌，皮瓣厚度有时可达1.5～2 cm，因而对较深的组织缺损或需大量组织充填的凹陷性缺损尤为适用。颌面部洞穿性缺损也常采用。
3.感染性皮肤组织缺损 股前外侧皮瓣血供丰富，皮瓣面积大，组织量充足，适用于感染创面，尤其是慢性、大面积感染创面的修复。如带蒂转移修复髂部、股骨大转子部压疮，游离移植修复头部、下肢慢性溃疡以及颈胸部放射性溃疡等。
4.组织器官再造 如阴茎再造、阴道再造、眼窝再造和舌再造。由于股前外侧皮瓣游离移植成功率高，并且携带部分股外侧肌制成肌皮瓣，因而既可修复浅层缺损，又可修复深层缺损，在舌和口底缺损的修复中尤为合适。较之前臂皮瓣，再造舌更为丰满。
5.超薄移植修复组织缺损 股前外侧皮瓣也可修剪其皮下脂肪而制成超薄皮瓣。以穿支为中心，把直径3 cm以外的皮下脂肪和深筋膜修除，保留真皮下血管网层，即制成带轴心血管的超薄皮瓣，可用于颈、肩、手掌、手背、足背等部位缺损的修复，超薄皮瓣移植后外形和功能恢复较满意。
6.负重及感觉要求部位组织缺损 携带股外侧皮神经的股前外侧皮瓣，可以修复足底、足跟、手掌等负重或感觉恢复要求较高部位的缺损，使皮瓣耐磨，避免因过冷、过热造成皮瓣损伤。
7.特殊部位的皮肤组织缺损 携带强韧的阔筋膜的股前外侧皮瓣，可用于同时修复组织缺损部位的其他组织结构。如头皮缺损的修复，可利用阔筋膜修复帽状腱膜；足踝部伴肌腱、韧带的损伤，可利用阔筋膜重建足踝部的韧带和肌腱。利用阔筋膜增厚的髂胫束部分，也可以代替跟腱、重建拇指或指的屈腱和伸腱，还可以用作足底跖腱膜的修复。
8.联合应用 股前外侧皮瓣和髂骨瓣或腓骨瓣联合移植可用于下颌、颏部全层缺损的修复；股前外侧皮瓣和阔筋膜张肌肌瓣联合移植可修复巨大腹壁缺损；股前外侧皮瓣与足背皮瓣及髂骨、股前外侧皮瓣和
甲瓣联合应用可用于手部缺损的修复。(https://www.daowen.com)
9.携带应用 通过腕部、踝部或其他部位血管携带皮瓣，以修复腹股沟区、小腿或其他部位皮肤组织缺损。
10.双血供游离移植 同时吻接旋股外侧动脉降支和膝上外侧动脉供血，如足外伤致足背动脉和胫后动脉同时毁损，可将上述血管分别吻接。
【手术方法】
1.皮瓣设计 患者取平卧位，自髂前上棘至髌骨外上缘做一连线（髂髌线），在连线中点附近用多普勒血流仪先测出旋股外侧动脉降支发出的第一肌皮动脉浅出皮肤点的位置，多数在以髂髌线中点为圆心、3 cm为半径的范围内，外下象限居多。设计皮瓣时使此点落于皮瓣的上1/3部中央附近，再以髂髌线为轴根据缺损部位的形状和面积，标出皮瓣边界：上界可达阔筋膜张肌的远端，下界至髌骨上7 cm，内侧达股直肌内侧缘，外侧至股外侧肌间隔或略大。皮瓣可设计成椭圆形、菱形或半月形，面积在15 cm×25 cm以内（图9-8-4）。
逆行岛状皮瓣：用多普勒血流仪先测出第一肌皮动脉浅出点和膝上外侧动脉的起始点。皮瓣尽可能向下设计，并使第一肌皮动脉穿支点设计在皮瓣中央，皮瓣的旋转点位于髌骨外上缘上5～6 cm，皮瓣逆行翻转可达膝下10 cm处。如以膝上外侧动脉起始点为旋转点，旋转轴可达26 cm。面积为15 cm×15 cm大小的皮瓣，包含第一肌皮动脉即可满足皮瓣供血；若设计较大面积皮瓣，则尽可能保留第二、第三穿支（图9-8-5）。
图9-8-4 股前外侧皮瓣设计
图9-8-5 逆行股前外侧皮瓣设计
2.手术步骤
（1）按术前设计（图9-8-6A），沿皮瓣内侧缘，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，并将切口向下延长。将上述软组织临时缝合固定，以防分离而损伤肌皮血管（图9-8-6B）。
（2）在阔筋膜深面找到股直肌与股外侧肌之间隙，钝性分开股直肌与股外侧肌，即可发现旋股外侧动脉降支，顺降支向内上方分离至起始部，暂不显露旋股外侧动脉。
（3）沿降支由上而下解剖分离，向内侧牵开股直肌，寻找降支向外侧发出的分支，如为肌间隙皮支，则易于分离；如为肌皮穿支，则追踪直至进入股外侧肌点为止（图9-8-6C）。
（4）将皮瓣的上、内、下面完全切开，在阔筋膜深面向外掀起皮瓣，越过股直肌表面后，在股外侧肌与阔筋膜之间仔细寻找进入筋膜的穿支。由于筋膜下仅有少许疏松结缔组织，穿支辨认不难。
（5）找到穿支后，沿穿支逆行追踪，逐步切断其穿行的股外侧肌，直至穿支全部暴露并与降支有明确的连续为止（图9-8-6D）。
（6）遂将皮瓣外侧缘切开，并根据受区需要解剖游离降支干，完全游离皮瓣（图9-8-6E）。
【典型病例】
病例一：股前外侧皮瓣修复头顶部创面。
患者男性，37岁。因高压电击伤头部、左胸背、左前臂、左手及右足背入院。烧伤早期曾行头顶部清创植皮，左侧胸扩创缝合，左前臂清创植皮，右足背清创局部皮瓣转移术。头顶部植皮坏死，遗留8 cm×5.5 cm大小的创面，颅骨部分外露，其余创面基本愈合后转入整形科。头顶部创面经局部换药及其他对症处理后，肉芽生长良好，分泌物减少，水肿减轻。在全麻下行头部扩创、左股前外侧皮瓣游离移植术，皮瓣大小为11 cm×13 cm，皮瓣旋股外侧动脉降支动静脉各1支分别与颞浅动静脉吻接。术后皮瓣完全成活（图9-8-7）。
图9-8-6 股前外侧皮瓣切取
A.皮瓣设计；B.掀起皮瓣；C.显露降支；D.解剖穿支；E.游离皮瓣
图9-8-7 股前外侧皮瓣修复头顶部创面
A.头顶部烧伤创面；B.头顶部烧伤创面左股前外侧皮瓣修复术后
图9-8-8 股前外侧皮瓣修复颈部创面
A.颈部瘢痕挛缩畸形；B.颈部股前外侧皮瓣修复术后
病例二：股前外侧皮瓣修复颈部创面。
患者男性，32岁。因颈胸部烧伤后瘢痕增生挛缩，颈部活动受限入院。颈胸部瘢痕面积达15 cm×15 cm，瘢痕突出皮肤，凹凸不平，局部色素脱失呈花斑状，颈部活动明显受限。设计左股前外侧皮瓣大小为15 cm×20 cm，血管蒂长10 cm，与受区面动静脉吻合，供区游离植皮，术后颈部外形及功能显著改善（图9-8-8）。
病例三：股前外侧皮瓣修复手部创面。
患者男性，27岁。因热压伤后左爪形手半年入院。当时左手绞入高热机器传动带达10分钟，在当地医院予植皮等治疗后呈爪形手畸形，各指间关节和掌指关节屈曲挛缩、僵硬，虎口狭窄。左手功能完全丧失。术中切除手掌瘢痕组织后第二至第五掌骨外露，指深浅屈肌腱、鱼际肌和小鱼际肌缺如。术中予以开大虎口，伸直掌指关节并克氏针固定，第二和第三指、第四和第五指强制性并指，取左股前外侧皮瓣22 cm×16 cm移植覆盖手掌创面。此后经皮瓣修薄、中指指屈肌腱重建及功能锻炼，中指屈曲功能部分恢复（图9-8-9）。
病例四：股前外侧皮瓣修复小腿创面。
患者男性，50岁。因右踝关节后侧硫酸烧伤后慢性溃疡4年入院。右踝后外侧溃疡，大小为3 cm×6 cm，周边皮肤组织营养不良，色晦暗，毛细血管反应差。取左股前外侧皮瓣移植修复，皮瓣大小为18 cm×12 cm，血管蒂长8 cm，旋股外侧动脉降支动静脉分别与胫后动静脉吻合，皮瓣成活痊愈后未再溃烂（图9-8-10）。
图9-8-9 股前外侧皮瓣修复手部创面
A.术前爪形手；B.爪形手股前外侧皮瓣修复术后
图9-8-10 股前外侧皮瓣修复小腿慢性溃疡
A.小腿慢性溃疡；B.小腿慢性溃疡股前外侧皮瓣修复术后
【注意事项】
（1）解剖肌皮穿支是切取股前外侧皮瓣的关键：①皮瓣外侧缘先不完全切开，以起到临时固定和保护作用，避免穿支血管被撕裂、拉断；待降支与穿支游离完毕，再行切断。②游离肌皮动脉穿支时，宜适当保留肌袖，无须裸露血管，以隐约显露为限。③缺乏经验者可以采用全暴露法，即切开血管浅层肌肉，暴露全部血管分支，但血管周围仍应带少量肌袖，一直追踪至血管穿入深筋膜。④第一肌皮穿支周围的阔筋膜要保留，并使之与皮肤不分离，避免因脱套所致肌皮穿支损伤。⑤从降支发出的其他肌营养支，需依次结扎，结扎点离穿支血管0.5 cm以远。⑥部分穿支管径细，仅0.2～0.3 mm，易被误伤，操作中的反复刺激又常导致血管痉挛而致失败，需耐心细致地解剖。
（2）如前所述，皮瓣的血供来源除降支外，还有横支、股深动脉、股动脉等；而皮瓣的血供形式有3种，直接皮肤动脉和肌间隙皮肤动脉均易于解剖，但所占比例小，大多为肌皮动脉，可达80%，因此一旦出现少见类型，即应考虑其他血供来源和血供形式。即使血管穿支起于降支，也可能并非直接起源于降支，而是源自降支分出的肌支，进入股直肌或股外侧肌，从肌支再分出肌皮穿支，即肌皮动脉供养肌肉的同时发出细小分支到皮肤。对于上述情况，宜采用“会师法”解剖，即沿血管蒂下行解剖结合自深筋膜逆行追踪。
（3）有时在股直肌与股外侧肌间隙未找到降支，应向内侧翻起股直肌，探查至股直肌内侧缘，部分降支常在靠内侧较深的部位下降。
（4）有时多普勒超声血流仪测定的皮支位置并非与实际完全一致，也非均恒定出现于髂髌线中点附近。遇到此种情况，应向外侧分离皮瓣，仔细辨认股外侧肌浅面是否有浅出的分支。如有明显的搏动或外径大于0.5 mm的穿支血管也可选用。此种血管绝大多数是从肌支发出的肌皮穿支，细心游离，多可找出与降支的连续性。
（5）在解剖血管蒂的过程中，应注意保护好伴随旋股外侧动脉降支走行的股神经及其肌支。股神经在降支的内侧面及前侧下行，降支切断后，需从股神经下抽出。股神经发出的肌支，要小心保护，如有损伤，有可能导致所支配肌肉的萎缩。
（6）如所需皮瓣较厚，可携带部分股外侧肌制成肌皮瓣。如所需皮瓣较薄，可以将穿支周围3 cm以外的深筋膜组织去除，甚或将皮下脂肪去除，只保留真皮下血管网，构成超薄皮瓣。
（7）静脉选择，一般应保留两条伴行静脉做回流，除非特殊情况，股外侧浅静脉多不必吻合。股外侧皮神经是该皮瓣的感觉神经，一般性创面修复也可不吻接神经。但在负重、需耐磨部位，如足跟、足底，或感觉敏感部位如手掌侧面等，应包含股外侧皮神经以备吻接。
（高建华 姜 平）