旋股外侧动脉降支穿支皮瓣
旋股外侧动脉降支穿支皮瓣（descending branch of lateral circumflex femoral artery perforator flap）是由股前外侧皮瓣发展而来的一种新型皮瓣，皮瓣切取可以不携带阔筋膜与股外侧肌，不切断股神经分支，供血动脉为旋股外侧动脉降支。应用的术式除单纯的带蒂转移、游离移植外，由于旋股外侧动脉降支血管体区的解剖特点，相继衍生了Flow-through、显微削薄、联体、分叶、嵌合、分叶-嵌合、Flow-through-显微削薄-分叶等诸多特殊形式穿支皮瓣，目前已发展成为临床应用术式最多、应用范围最广的皮瓣。
【应用解剖】
旋股外侧动脉降支穿支皮瓣与股前外侧皮瓣同为旋股外侧动脉供血系统。旋股外侧动脉自股深动脉或股动脉发出后很快分为升支、横支和降支，其中降支最粗大，行程最长。降支主干在股直肌与股外侧肌之间行向外下方（髂前上棘与髌骨外缘中点连线的下2/3段即为降支的体表投影），沿途发出多支肌支供养股外侧肌、股直肌和股中间肌，供养股外侧肌的肌支在肌内分支后，部分（肌皮穿支）穿股外侧肌、阔筋膜供养股外侧区皮肤，亦有部分（肌间隙穿支）自降支主干发出后，经股直肌与股外侧肌间隙，穿阔筋膜直接供养股外侧区皮肤，降支的终支与膝上外侧动脉关节支或肌支吻合。旋股外侧动脉降支穿支皮瓣的穿支较为恒定，大于0.5 mm的穿动脉可见2～4支；多为肌皮穿支（约70%），部分为肌间隙穿支（约30%）；旋股外侧动脉降支起始处至穿支在浅筋膜内分支的长度为14.5～22.5 cm、穿支起始处至穿支在浅筋膜内分支处的长度为2.3～12.5 cm、浅筋膜内穿支长度为2.0～3.5 cm；穿支在浅筋膜内呈“树枝状”分布，相邻穿支之间存在交通支。旋股外侧动脉降支及其伴行静脉向远端移行与膝上外侧血管、膝关节周围血管网交通，切断结扎旋股外侧动脉降支近端，以膝上外侧血管或膝关节周围血管网逆向供血与回流，是旋股外侧动脉降支穿支皮瓣逆行转移的解剖学基础（图9-9-1～图9-9-3）
图9-9-1 旋股外侧动脉解剖
图9-9-2 旋股外侧动脉降支穿支皮瓣的解剖学供区
A，髂前上棘；P，髌骨外上缘；O，髂前上棘和髌骨外上缘连线的中点
图9-9-3 降支的肌皮穿支与股外侧皮神经营养血管之间存在丰富的链式吻合
蓝色圈示肌间隙穿支，红色圈示肌穿支；黄色箭头示股外侧皮神经；红色箭头示股外侧皮神经营养血管
【适应证】
（1）游离皮瓣可用于修复四肢、头颈、躯干部创面，乳房再造等。
（2）顺行转移可用于修复下腹部、会阴、髋关节周围创面，阴茎、阴道成形再造等。
（3）逆行转移可用于修复大腿中下段或膝关节周围创面。
（4）采用Flow-through旋股外侧动脉降支穿支皮瓣可同时修复血管缺损及创面。
（5）洞穿性缺损修复。
（6）修复合并肌腱、关节囊或韧带缺损的创面。
【常用术式】
（一）旋股外侧动脉降支穿支皮瓣游离移植
旋股外侧动脉降支穿支皮瓣游离移植系Koshima1993年首先报道，因其优点众多，目前已发展成为四肢、颌面显微重建领域应用最多的穿支皮瓣。
1.皮瓣设计 采用超声多普勒血流探测仪确定并标记旋股外侧动脉降支在髂髌线中点附近的第一穿支和位于其远侧邻近的第二穿支穿出阔筋膜的体表位置。以第一穿支穿出点为皮瓣设计的轴心点。以第一穿支与第二穿支穿出点连线为皮瓣设计的轴线设计皮瓣（图9-9-4）。
图9-9-4 旋股外侧动脉降支穿支皮瓣设计示意图
2.皮瓣切取 以不带深筋膜为例切取穿支皮瓣，采用“逆行四面解剖法”切取皮瓣。即首先切开皮瓣外侧缘，切开皮肤、浅筋膜组织，自阔筋膜表面向皮瓣中央锐性分离；保护沿途的皮肤穿支，直至发现术前探测标记的第一穿支，旁开穿支3～5 mm切开阔筋膜，阔筋膜下操作术者佩戴手术放大镜，应用显微剪和显微纹氏钳顺穿支血管由表至里分离解剖，切开部分股外侧肌，直至旋股外侧动脉降支，然后依次解剖其他三面，为防止穿支血管损伤，应保留3 mm左右的筋膜或肌肉组织，直至形成以旋股外侧动脉降支穿支血管为蒂的皮瓣，进行游离或带蒂移植。
（二）旋股外侧动脉降支穿支皮瓣顺行转移
2003年Tiguemounine等首先应用旋股外侧动脉降支穿支皮瓣转移修复腹股沟区皮肤软组织缺损。
皮瓣设计及切取方法同前，为增加皮瓣旋转弧，皮瓣设计时，皮瓣1/3应位于穿支血管的近端，2/3位于远端，以使皮瓣向近侧转移时能有效修复会阴部创面，通常供区可一期缝合。
（三）旋股外侧动脉降支穿支皮瓣逆行转移
2005年Hallock首先应用旋股外侧动脉降支穿支皮瓣逆行转移修复大腿中下段皮肤软组织缺损获得成功。
皮瓣设计及切取方法同前，为增加皮瓣旋转弧，皮瓣设计时，皮瓣2/3应位于穿支血管的近端，1/3位于远端，以使皮瓣向远侧转移时能有效修复膝部创面，通常供区可一期缝合。
（四）旋股外侧动脉降支穿支螺旋桨皮瓣
旋股外侧动脉降支穿支螺旋桨皮瓣是带蒂转移的一种特殊类型，可顺行或逆行转移，由于皮瓣蒂部带有螺旋桨皮瓣，转移后有利于闭合供区创面。
皮瓣设计及切取方法同前，顺行转移时，皮瓣大桨位于旋转点远端，小桨位于旋转点近端；逆行转移时，皮瓣大桨位于旋转点近端，小桨位于旋转点远端。皮瓣切取后，皮瓣旋转180°，大桨覆盖创面，小桨覆盖靠近旋转点部大桨皮瓣切取后遗留创面，供区创面通常可一期闭合。
（五）Flow-through旋股外侧动脉降支穿支皮瓣
该皮瓣利用旋股外侧动脉降支的近端与受区主干血管近端吻合、远端与受区主干血管远端吻合、在重建穿支皮瓣血液循环的同时避免牺牲（或重建）受区主干血管的一种特殊形式穿支皮瓣。Soutar于1983年报道应用桡动脉皮瓣重建头颈部缺损时将桡动脉桥接颈外动脉和面动脉，首先提出Flow-through皮瓣概念。1997年Ao.M等首次报道了应用Flow-through股前外侧皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损时不牺牲胫后动脉。2014年唐举玉等报道Flow-through旋股外侧动脉降支穿支皮瓣的四种修复重建方式，进一步扩大了该术式的适用范围。
皮瓣设计及切取方法同前，皮瓣游离后，沿穿支向深层解剖，显露并分离出旋股外侧动脉降支及其伴行静脉，根据受区所需血管蒂长度确定分离与切取旋股外侧动脉降支及其伴行静脉的长度。皮瓣断蒂后，移植至受区，将旋股外侧动脉降支及其伴行静脉的近端与受区主干血管（如桡动、静脉）近端吻合，旋股外侧动脉降支远端与受区主干血管（如桡动脉）远端吻合。
（六）显微削薄旋股外侧动脉降支穿支皮瓣
为改善皮瓣移植后外形，减少臃肿，术中可去除部分脂肪组织，1996年Kimura报道了削薄的股前外侧穿支皮瓣成功应用的临床经验，并在此基础上于2002年首先提出了显微削薄穿支皮瓣的概念。2008年唐举玉在国内首先应用。
皮瓣设计及切取方法同前，皮瓣切取并确认皮瓣血运可靠后，将皮瓣翻转，在放大镜或手术显微镜下顺穿支血管分离解剖至穿支进入真皮下血管网层面，显露并分离出穿支血管在浅筋膜内的走行后，根据受区需要保留相应厚度的真皮下脂肪组织（一般至少保留3～5 mm），剔除多余的脂肪组织。
（七）嵌合旋股外侧动脉降支穿支皮瓣
该皮瓣是指在旋股外侧动脉降支血管体区内切取两个或两个以上不同种类的独立组织瓣（如肌瓣、筋膜瓣、皮瓣等，这些独立组织瓣中至少含有一个穿支皮瓣），且其供血动脉均起源于旋股外侧动脉降支，吻合旋股外侧动脉降支及其伴行静脉即可同时重建两个或多个独立组织瓣血液循环。2008年唐举玉在国内首先应用该术式治疗一例跟骨结核感染所致的合并深部无效腔的足跟部创面获得成功，临床可用肌瓣填塞无效腔，或用筋膜瓣修复肌腱、韧带缺损，皮瓣修复创面。
嵌合旋股外侧动脉降支穿支皮瓣包含有穿支皮瓣、肌瓣和（或）阔筋膜瓣，其穿支皮瓣的设计与常规穿支皮瓣相同，肌瓣和阔筋膜瓣的设计要根据受区创面深部组织缺损的内容和体积来决定，如合并跟腱缺损，需精确测量其缺损长度和宽度，单纯的软组织缺损，则需估算缺损组织的体积。切取皮瓣时，术中穿支皮瓣解剖完成后显露分离出旋股外侧动脉降支，确认其至肌肉和阔筋膜的分支后，分别以各分支为蒂切取肌瓣或阔筋膜瓣，解剖分离各分支直至汇入旋股外侧动脉降支主干。各独立组织瓣完全游离后逐一检查其血运，确定血运可靠后依据所需血管蒂长度断蒂。皮瓣断蒂后移植至受区，将股外侧肌瓣填塞深部无效腔，间断缝合数针予以固定，如采用阔筋膜重建跟腱缺损，则先将阔筋膜瓣预制成形，植入缺损处修复。显微镜下将旋股外侧动脉降支及其伴行静脉与受区血管吻合。
（八）分叶旋股外侧动脉降支穿支皮瓣
分叶旋股外侧动脉降支穿支皮瓣是指在旋股外侧动脉降支血管体区（供区）切取2个或2个以上的同类穿支皮瓣，移植时只需吻合旋股外侧动脉降支及其伴行静脉即可重建两个或多个穿支皮瓣血液循环。临床常用的术式包括双叶旋股外侧动脉降支穿支皮瓣和三叶旋股外侧动脉降支穿支皮瓣。
2004年Tasi首先报道了应用分叶旋股外侧动脉降支穿支皮瓣修复颈部瘢痕创面；2010年Marsh报道了应用分叶旋股外侧动脉降支穿支皮瓣修复四肢宽大创面，指出应用该技术可使供区直接闭合；2008年唐举玉在国内首先应用分叶旋股外侧动脉降支穿支皮瓣分别修复足背邻近的两处创面和踝前宽大创面获得成功，并于2013年提出修复宽大创面时可对创面进行合理分割、“化宽度为长度”、实现皮瓣供区创面直接闭合（从而有效避免第二供区损害）的新理论，从而使该技术近年来在临床修复宽大创面中得到了推广应用。
皮瓣设计见总论分叶穿支皮瓣设计。采用“逆行四面解剖法”切取皮瓣，将各穿支解剖分离至一级源血管（旋股外侧动脉降支），然后分割皮瓣，检查各叶皮瓣血运，确定血运可靠后，依据受区所需血管蒂长度切断血管蒂。修复宽大创面时，则先在无血状态下按皮瓣设计模型拼接皮瓣，然后移植至受区，行血管吻合。
【典型病例】
病例一：旋股外侧动脉降支穿支皮瓣游离移植修复足部创面。
患者男性，27岁。车祸外伤致左足背踝部皮肤软组织缺损，伴有肌腱及骨外露。设计对侧旋股外侧动脉降支穿支皮瓣游离移植，皮瓣切取面积20 cm×8 cm，旋股外侧动脉降支与胫前动脉吻合，其伴行静脉与胫前动脉的2根伴行静脉吻合，皮瓣供区直接缝合，术后皮瓣成活良好，创口一期愈合，术后6个月随访皮瓣外形良好，皮瓣供区仅遗留线性瘢痕（图9-9-5）。
病例二：旋股外侧动脉降支穿支皮瓣向近侧转移修复坐骨结节压疮。
患者男性，29岁。因左侧坐骨结节部压疮、创面溃烂不愈1年入院。设计同侧旋股外侧动脉降支穿支皮瓣顺行转移修复创面，皮瓣切取面积为12 cm×8.5 cm，皮瓣采用明道转移至受区，皮瓣供区直接缝合。术后皮瓣成活良好，创面一期愈合（图9-9-6）。
病例三：旋股外侧动脉降支穿支皮瓣逆行转移修复膝部创面。
患者男性，48岁。左大腿中下段外伤后瘢痕溃烂不愈6年入院。彻底清除局部瘢痕与溃疡病灶，设计面积为17 cm×7 cm的旋股外侧动脉降支穿支皮瓣逆行转移修复，皮瓣供区直接缝合。术后皮瓣成活，创面一期愈合（图9-9-7）。
图9-9-5 旋股外侧动脉降支穿支皮瓣游离移植修复足部创面(https://www.daowen.com)
A.术前创面；B.皮瓣切取不携带阔筋膜与股外侧肌；C.术后6个月随访皮瓣受区恢复情况；D.术后6个月随访皮瓣供区恢复情况
图9-9-6 旋股外侧动脉降支穿支皮瓣向近侧转移修复坐骨结节压疮
A.皮瓣设计；B.皮瓣游离；C.术后33个月随访受区恢复情况
图9-9-7 旋股外侧动脉降支穿支皮瓣逆行转移修复膝部创面
A.术前创面；B.皮瓣设计；C.皮瓣转移及供受区闭合
病例四：侧旋股外侧动脉降支穿支螺旋桨皮瓣逆行转移修复膝部创面。
患者女性，29岁。右膝关节置换术后感染致膝外侧皮肤软组织缺损。设计同侧旋股外侧动脉降支穿支螺旋桨皮瓣逆行转移修复创面，皮瓣切取面积为20 cm×4.5 cm，皮瓣供区直接缝合。术后皮瓣成活良好，创面一期愈合，术后45个月随访皮瓣外形好，感染未复发（图9-9-8）。
病例五：Flow-through旋股外侧动脉降支穿支皮瓣修复肘部创面。
患者男性，21岁。因左肘部大面积皮肤软组织缺损并肱动脉长段栓塞。设计面积为20 cm×8 cm的Flow-through旋股外侧动脉降支穿支皮瓣修复创面，皮瓣携带旋股外侧动脉降支血管，其近端与受区肱动、静脉吻合，降支远端与桡动脉吻合重建肱动脉与桡动脉的连续性，皮瓣供区直接缝合。术后皮瓣顺利成活，创面一期愈合（图9-9-9）。
病例六：显微削薄旋股外侧动脉降支穿支皮瓣游离移植修复足背皮肤软组织缺损。
患者女性，59岁。左足背皮肤软组织缺损伴有多发跖骨骨折，骨与肌腱外露。切取旋股外侧动脉降支穿支皮瓣移植修复创面，皮瓣厚度达2 cm，断蒂前彻底削薄后，皮瓣厚度为0.8 cm。旋股外侧动脉降支及其伴行静脉与胫前动、静脉吻合，皮瓣供区直接缝合。术后皮瓣存活良好，创口一期愈合。术后3个月随访，皮瓣颜色、质地好，外形不臃肿。供区仅留线性瘢痕，大腿功能无影响（图9-9-10）。
病例七：嵌合旋股外侧动脉穿支皮瓣移植修复跟骨骨髓炎。
患者男性，42岁。右跟骨结核反复窦道流脓1年入院。清创后跟骨残留无效腔、浅表皮肤软组织缺损。切取嵌合旋股外侧动脉穿支皮瓣移植修复创面，其中一支穿支供养皮瓣，降支远侧供养股外侧肌瓣。股外侧肌肌瓣填塞无效腔，皮瓣覆盖浅表创面。旋股外侧动脉降支及其伴行静脉与胫后动、静脉吻合，皮瓣供区直接缝合。术后皮瓣成活良好，创口一期愈合。术后1年随访，皮瓣颜色、质地好，外形不臃肿，结核未复发，供区仅留线性瘢痕，大腿功能无影响（图9-9-11）。
图9-9-8 侧旋股外侧动脉降支穿支螺旋桨皮瓣逆行转移修复膝部创面
A.皮瓣设计；B.皮瓣切取；C.术后45个月随访恢复情况
图9-9-9 Flow-through旋股外侧动脉降支穿支皮瓣修复肘部创面
A.术前创面；B.皮瓣已游离；C.血液循环重建；D.术后受区情况
图9-9-10 显微削薄旋股外侧动脉降支穿支皮瓣游离移植修复足背皮肤软组织缺损
A.术前创面情况；B.皮瓣削薄前；C.皮瓣削薄后；D.术后3个月皮瓣受区情况；E.术后3个月供区情况
病例八：分叶旋股外侧动脉降支穿支皮瓣移植修复邻近的两处创面。
患者男性，53岁。外伤致右内踝、足背两处皮肤软组织缺损，骨与肌腱外露。术前以超声多普勒定位旋股外侧动脉降支穿支穿出阔筋膜点，以标记的两穿支穿出点为关键点设计分叶旋股外侧动脉降支穿支皮瓣，皮瓣切取面积分别为14 cm×8 cm和11 cm×6 cm。确认皮瓣血运可靠后断蒂，将皮瓣转移至受区，通过皮下隧道分别将两皮瓣引至受区创面，旋股外侧动脉降支及其伴行静脉与胫前动、静脉吻合，皮瓣供区直接缝合。术后皮瓣成活良好，创面一期愈合（图9-9-12）。
病例九：分叶旋股外侧动脉降支穿支皮瓣修复宽大创面。
图9-9-11 嵌合旋股外侧动脉穿支皮瓣移植修复跟骨骨髓炎
A.术前创面；B.X线片显示跟骨破坏；C.嵌合旋股外侧动脉降支穿支皮瓣已断蒂；D.术后1年皮瓣受区与供区
图9-9-12 分叶旋股外侧动脉降支穿支皮瓣移植修复邻近的两处创面
A、B.术前创面；C.皮瓣设计；D.皮瓣已断蒂；
图9-9-12（续）
E、F.术后3个月随访创面愈合情况；G.术后3个月供区
患者女性，45岁。车祸致左胫前上段大面积皮肤软组织缺损、胫骨外露。设计分叶旋股外侧动脉降支穿支皮瓣移植修复创面，两皮瓣切取面积均为13 cm×7.5 cm。皮瓣游离后，在无血状态下拼接为创面形状，然后移植至受区，旋股外侧动脉降支及其伴行静脉与胫前动、静脉吻合，皮瓣供区直接缝合。术后皮瓣成活良好，创口一期愈合，术后6个月随访，皮瓣颜色、质地好，外形不臃肿。供区仅留线性瘢痕，大腿功能无影响（图9-9-13）。
【注意事项】
（1）由于穿支并非十分恒定，术前应常规应用多普勒超声血流探测仪或彩超探测确定旋股外侧动脉降支穿支穿出阔筋膜的位置、数目与粗细，可减少手术盲目性，降低手术风险。
（2）术前应仔细评估皮瓣供区皮肤质地、弹性、松弛度和肌萎缩程度，“提捏试验”是术前评估皮瓣可切取宽度的有效方法。
（3）皮瓣切取面积较小时，尽量不牺牲股外侧皮神经，如受区有感觉重建需要，或者皮瓣切取面积大，由于股外侧皮神经有恒定的营养血管，携带股外侧皮神经不但可重建皮瓣感觉，而且可以明显扩大穿支皮瓣的供养范围。
（4）切取中小面积的旋股外侧动脉降支穿支皮瓣移植时，如果受区有健康的分支血管供吻合，皮瓣可仅携带穿支血管，可以避免追踪肌皮穿支到主干血管的精细解剖过程，减少深面肌肉的创伤。但当皮瓣切取面积大，或皮瓣受区附近缺乏合适分支血管时，主干血管为蒂，可大大增加血管蒂的长度和口径，有利于与受区血管吻合，增加手术安全性和适用范围。
（5）对于足跟、足底、手掌皮肤软组织缺损（要求稳定性好），合并硬脑膜缺损的头部皮肤软组织缺损，腹壁全层缺损，应选择携带阔筋膜的股前外侧皮瓣。
（6）由于旋股外侧动脉降支的终支与膝上外侧动脉的交通支不恒定，当切取逆行转移皮瓣时，出现血供障碍，应改游离移植，或采用吻合动脉内增压或吻合静脉外引流以争取皮瓣的完全成活。
（7）采用转移皮瓣时，皮瓣旋转点尽量选择靠近创面的穿支血管，解剖穿支血管时宜保留少量疏松结缔组织，防止穿支痉挛。
图9-9-13 分叶旋股外侧动脉降支穿支皮瓣修复宽大创面
A.术前创面；B.皮瓣设计；C.皮瓣已解剖；D.皮瓣的拼接；E、F.术后6个月随访皮瓣供区与受区恢复情况
（8）皮瓣一般仅保留一组穿支血管，如穿支细小，需携带两组穿支，则需切开蒂部部分阔筋膜向深部解剖直至两组穿支共干处，以此作为旋转点。
（9）修复合并主干动脉缺损的创面，应根据血管缺损长度，切取相应长度的血管蒂，如受区不合并主干动脉缺损，则利用“T型血管蒂”恢复受区主干动脉血流。若血管缺损较长，宜切取位于降支中部的穿支皮瓣，这样可获得较长且粗的血管蒂供修复血管缺损。
（10）Flow-through旋股外侧动脉降支穿支皮瓣移植时，近端吻合动、静脉，远端多仅吻合动脉，但修复肢体环形皮肤软组织缺损或合并主干动静脉缺损创面时建议同时吻合远端的静脉以建立肢体远侧的静脉回流。
（11）肢体严重创伤仅存一根主干动脉供血，选择该术式修复创面应同时重建肢体唯一的主干动脉，具有一定风险，临床选择须慎重。
（12）削薄穿支皮瓣时，应使用显微器械在显微镜或放大镜下仔细解剖，若穿支有较粗的分支进入真皮下血管网（皮支粗大型），皮瓣容易均匀修薄（包括蒂部），但如穿支进入浅筋膜即分为弥散的分支血管（细小分支型），蒂部只能在显微镜下避开分支血管逐个抽取大的脂肪球，从而达到均匀削薄的目的。
（13）切取嵌合旋股外侧动脉降支穿支皮瓣，宜先切取皮瓣，再显露、分离源血管，根据源血管分支情况切取肌瓣或阔筋膜瓣。肌瓣、阔筋膜瓣与皮瓣分别以源血管或穿支血管相连，要注意防止扭转和卡压。
（14）分叶旋股外侧动脉降支穿支皮瓣移植术中万一发现穿支来源于不同源血管时，则果断改为穿支皮瓣组合移植，遇到穿支误伤或穿支细小时，可改用嵌合穿支皮瓣切取来补救，皮瓣旋转拼接时防止穿支血管的扭转和卡压。