联体股前外侧穿支皮瓣

联体股前外侧穿支皮瓣

联体皮瓣是基于血管体区理论以及内增压、外增压技术的基础上发展而来。以区别于其他种类的复合组织瓣，随后于2008年又介绍了联体穿支皮瓣的临床应用并提出了其命名原则。

联体股前外侧穿支皮瓣是指皮瓣切取长度超出了旋股外侧动脉降支血管体区，必须在皮瓣的远端或近端吻合营养血管（旋股外侧动脉横支、膝外上血管等）重建辅助的血液供应或回流方能保证皮瓣成活的一种特殊形式股前外侧穿支皮瓣。2000年Hallock首先提出联体皮瓣的概念，2008年唐举玉在国内首先应用以旋股外侧动脉降支与横支为蒂的联体股前外侧穿支皮瓣移植（血液循环重建采用内增压技术）修复前臂超长创面获得成功，2009年又成功开展了以旋股外侧动脉降支、横支、旋髂浅动脉三组源动脉穿支为蒂的联体股前外侧穿支皮瓣移植修复超长小腿创面（皮瓣长度达44 cm）。

【适应证】

联体股前外侧穿支皮瓣适用于超长浅表创面或肢体环形创面修复。

【手术方法】

1.皮瓣设计　股前外侧区域包括旋股外侧动脉降支血管体区、旋股外侧动脉横支血管体区、膝外上动脉血管体区和旋髂浅动脉血管体区，联体股前外侧穿支皮瓣一般以旋股外侧动脉降支血管体区为主体，皮瓣设计以术前超声多普勒血流探测仪或彩超定位的旋股外侧动脉降支第一穿支穿出点为关键点，以该点与其邻近的第二穿支穿出点（髂髌线附近）连线为皮瓣轴线，依据受区创面大小、形状设计皮瓣。

2.皮瓣切取　先切开皮瓣外侧缘，在阔筋膜表面向皮瓣中央锐性分离，保留主穿支和皮瓣远、近端的穿支，确定可靠的皮肤穿支后，切开皮瓣内侧缘，同法分离，与穿支会合，至此皮瓣仅通过穿支相连，以血管夹逐一阻断穿支血供，判断皮瓣远、近两端的血供情况，依据各穿支的供血能力和范围确定携带穿支的数量。确定所需携带的穿支后，旁开穿支约5 mm纵行切开阔筋膜，以显微器械在显微镜或放大镜下沿穿支血管向深层解剖，旋股外侧动脉降支穿支系核心血管，分离时注意携带其主干及其粗大的肌支，各穿支分离至一级源血管后，再次以血管夹阻断其他备用穿支，证实皮瓣血运可靠后，结扎处理其他穿支，根据所需血管蒂长度于相应平面断蒂。

3.皮瓣移植　重建联体股前外侧穿支皮瓣动脉供血分外增压（supercharge）与内增压（turbocharge）两种方法，超长联体穿支皮瓣需携带多组穿支，采用内增压联合外增压方法来重建。副穿支蒂能到达旋股外侧动脉降支远端或分支且受区只有一组可供吻合血管时，选择内增压方式重建皮瓣血液循环，即将旋股外侧动脉降支及伴行静脉近端与受区动静脉吻合，同时携带的副穿支或其源血管与旋股外侧动脉降支及伴行静脉远端吻合，或与其粗大的分支吻合。受区有两组或两组以上可供吻合的血管时，则可选择外增压方式重建皮瓣血液循环，即将所携带的穿支或其源血管分别与受区另一组血管吻合。如单一源动脉供血良好，存在跨体区回流障碍时，则需采用内减压或外减压技术改善静脉回流，即将皮瓣远端携带的静脉与源动脉伴行静脉远端或受区另一静脉吻合。

4.皮瓣供区与受区创面闭合　同旋股外侧动脉降支穿支皮瓣游离移植。(https://www.daowen.com)

【典型病例】

患者男性，29岁。车祸致左胫腓骨开放性骨折伴广泛皮肤软组织缺损。清创后胫骨外露，左小腿前方残留超长创面。设计联体股前外侧穿支皮瓣移植，皮瓣切取面积为44 cm×9 cm，皮瓣携带旋髂浅动脉、旋股外侧动脉降支和横支及其伴行静脉。旋髂浅动脉及其伴行静脉与胫前血管的伸肌肌支吻合（外增压、外引流技术），旋股外侧动脉降支近端及其伴行静脉与腓动脉及其伴行静脉吻合，旋股外侧动脉降支远端及其伴行静脉与横支及其伴行静脉吻合（内增压、内引流技术），术后皮瓣血运良好，皮瓣供区直接缝合。术后4个月随访皮瓣无臃肿，供区遗留线性瘢痕（图9-9-16）。

图9-9-16　联体股前外侧穿支皮瓣修复下肢超长创面

A.术前伤情；B.联体股前外侧穿支皮瓣设计；C.皮瓣同时携带旋髂浅动脉、旋股外侧动脉降支和横支，不携带阔筋膜；D.皮瓣断蒂后转移至受区；E.皮瓣血液循环重建示意图；F.术后3个月随访皮瓣供区和受区情况1.旋髂浅动脉；2.横支；3.降支

【注意事项】

解剖各穿支及其一级源血管时，应精确计算所需血管蒂长度，特别是在解剖旋股外侧动脉降支时，同时应注意保留其粗大的分支，并预留一定的长度。联体股前外侧穿支皮瓣存在跨体区动脉灌注问题，可采用外增压、内增压或内增压联合外增压技术解决，临床亦发现部分联体股前外侧穿支皮瓣亦存在跨体区静脉回流问题，即单一源动脉可以跨体区供应，但存在皮瓣远端的静脉回流障碍（跨体区回流障碍），此时需采用外引流（与受区另一静脉吻合）、内引流（与主穿支一级源动脉伴行静脉远端或其分支吻合）或内引流联合外引流技术来解决皮瓣的跨体区回流问题。

（唐举玉　唐茂林　吴攀峰　周征兵　贺继强）