股深动脉穿动脉穿支皮瓣
股深动脉穿动脉穿支皮瓣是在股后外侧区筋膜皮瓣基础上发展而来，根据2003年Blondeel等提出的“根特共识”，股深动脉穿动脉穿支皮瓣的一级源动脉为股深动脉穿动脉。2007年Ahmadzadeh等首次报道了股深动脉穿动脉穿支皮瓣的应用解剖，为股深动脉穿动脉穿支皮瓣的切取提供了解剖学基础。目前股深动脉穿动脉穿支皮瓣在临床已应用于四肢、头颈创面修复和乳房再造。
【应用解剖】
Ahmadzadeh等对6侧下肢标本灌注解剖研究发现股深动脉穿动脉穿支平均（5±2）支，其中65%为肌间隔穿支，35%为肌皮穿支，口径平均（0.8±0.3）mm，穿支血管蒂长（29±14）mm（至深筋膜平面），分离至穿动脉起始部可获取血管蒂长（68±33）mm。唐举玉等通过尸体灌注解剖研究：6侧下肢在股后外侧中、下部共观测到皮肤穿支19支，平均每侧（3.8±1.3）支。穿支主要来源于股深动脉第3穿动脉，部分来源于股深动脉第二、四穿动脉和膝外上动脉。股深动脉第三穿动脉皮肤穿支于腓骨小头上（138±15）mm穿出深筋膜，皮肤穿支在穿深筋膜平面外径为（0.7±0.2）mm。股深动脉第3穿动脉起始部外径（1.9±0.2）mm，蒂长（122±60）mm。王剑利等通过尸体解剖发现股深动脉发出4～6条穿动脉，其中较为粗大的有3～4条。第一穿动脉位于小转子下缘（42.99±4.00）mm处，由股骨干内侧缘经臀大肌下约2 cm部位穿出大收肌，起始部外径平均（2.73±0.46）mm，血管蒂长（45.04±4.81）mm。第二穿动脉在距大转子（99.93±7.29）mm处发出，起始部外径为（2.38±0.25）mm，血管蒂长（31.42±1.92）mm，发出2～3支肌皮穿支。第三穿动脉距离大转子（146.42±6.17）mm发出，起始部外径为（1.67±0.08）mm，血管蒂长（25.56±1.28）mm，发出2～3支皮肤穿支，平均外径（0.80±0.07）mm（图9-14-1）。
图9-14-1 股深动脉穿动脉穿支3D解剖
A.前面观；B.后面观。FA，股动脉；DFA，股深动脉；DFA-p1～DFA-p4，股深动脉第一至四穿动脉；LCFA-d，旋股外侧动脉降支
由于股深动脉穿动脉及其穿支数目较多，为了对其穿动脉及其穿支进行直观、明了的显示，综合以上描述性研究，制订了股深动脉穿动脉穿支简表（表9-14-1）。
【适应证】
股深动脉穿动脉穿支皮瓣顺行转移适合修复坐骨结节、大转子部创面；逆行转移适合修复膝关节周围创面；游离移植适合修复四肢、头颈皮肤软组织缺损及乳房再造。
【手术方法】
1.皮瓣设计 术前应用“提捏试验”判断皮肤质地、弹性、松弛度，并测量皮瓣可切取宽度（供区直接缝合情况下）和皮瓣厚度。采用超声多普勒血流探测仪（或彩色多普勒超声）确定并标记股深动脉穿动脉在大转子后缘顶点与腓骨小头顶点连线附近的穿支穿出阔筋膜点。
点：顺行转移多选择术前探测标记的股深动脉第一、二穿动脉穿支穿出阔筋膜点为旋转点，逆行转移多选择术前探测标记的股深动脉第三穿动脉穿支或膝外上动脉穿支穿出阔筋膜点为旋转点，游离移植多选择股深动脉第三穿动脉穿支穿出阔筋膜点为皮瓣的关键点［股深动脉第三穿动脉穿支较为恒定，多在腓骨小头上（138±15）mm处穿出］。
线：以术前探测标记的主穿支与邻近的第二穿支穿出点连线为皮瓣轴线（多接近于大转子后缘顶点与腓骨小头顶点连线）。
面：切取层面为阔筋膜表面。
根据创面剪取皮瓣布样，依据其“点、线、面”和创面大小与形状设计皮瓣。(https://www.daowen.com)
2.皮瓣切取 采用“逆行四面解剖法”切取皮瓣。首先切开皮瓣后缘，切开皮肤、浅筋膜组织，自阔筋膜表面由后至前向皮瓣中央锐性分离；保护沿途的皮肤穿支，直至发现术前探测标记的主穿支可靠后，旁开穿支3～5 mm切开阔筋膜，顺穿支血管由表至里分离解剖。首先解剖手术者同侧剖面，即穿支解剖第一个面，直视穿支条件下解剖（穿支表面仅携带少许疏松结缔组织保护），切开部分股外侧肌间隔，向两侧牵开股二头肌和股外侧肌，直至分离到股深动脉穿动脉，然后解剖第二个面，手术者左侧的穿支血管剖面，保留3 mm左右的筋膜组织，同法解剖第三个面，即手术者右侧穿支血管剖面，最后切开皮瓣前缘，于阔筋膜表面自前至后会师至穿支处，接着解剖穿支的第四个面（手术者对侧剖面）。血管蒂游离至所需长度后以血管夹阻断其他穿支，证实皮瓣血运可靠后，处理其他穿支。
3.皮瓣移位或移植 确认皮瓣血供可靠后，切开旋转点至创口近蒂点皮肤与皮下组织，局部止血后将皮瓣顺行转移或逆行转移至受区创面。游离移植时则切断结扎血管蒂，将皮瓣转移至受区，皮瓣位置对合好后与创缘固定数针，将股深动脉穿动脉及其伴行静脉与受区血管吻合。
4.供区与受区创面闭合 皮瓣供区创面彻底止血后，股后外侧创面深部置管负压引流，以可吸收缝线分层缝合肌间隔和皮下组织，皮肤切口美容缝合。受区创口间断缝合，皮瓣下放置多根硅胶半管引流。
【典型病例】
患者女性，47岁。左小腿外伤后溃烂不愈合3年，彻底清创后设计股深动脉第三穿动脉穿支皮瓣移植，皮瓣切取面积为17 cm×6 cm，股深动脉第三穿动脉及其伴行静脉与胫前动脉及其伴行静脉吻合，皮瓣供区直接缝合。术后皮瓣顺利成活，供区、受区创口一期愈合（图9-14-2）。
表9-14-1 股深动脉穿动脉穿支简表
图9-14-2 股动脉穿支皮瓣修复小腿创面
A.入院时情况；B.清创后；C.皮瓣设计；D.皮瓣切取；E、F.术后1个月受区与供区恢复情况
【注意事项】
由于股深动脉穿动脉穿支不够恒定，术前建议常规采用多普勒超声血流探测仪或彩超进行穿支定位标记，以减少手术盲目性。临床应用时要掌握好指征，一般情况下修复四肢、头颈与颌面创面时，首选旋股外侧动脉降支穿支皮瓣，旋股外侧动脉降支穿支皮瓣不能应用时可选择股深动脉穿动脉穿支皮瓣移植，选择股深动脉穿动脉穿支皮瓣时首选第三穿动脉穿支皮瓣（解剖相对恒定）；乳房再造时一般情况下首选腹壁下动脉穿支皮瓣，腹壁下动脉穿支皮瓣不能应用时可选择股深动脉第一穿动脉穿支皮瓣移植再造。
优点：①术式多样，可顺行转移、逆行转移，亦可游离移植，可设计分叶穿支皮瓣、flow-through穿支皮瓣，亦可设计嵌合穿支皮瓣。②女性患者大腿近端后外侧大多脂肪肥厚，可设计股深动脉第一穿动脉穿支皮瓣移植乳房再造，男性患者大腿中下段后外侧区域皮瓣大多厚薄适中、质地较好，携带股后侧皮神经可重建皮瓣感觉，适合修复四肢、头颈皮肤软组织缺损。
缺点：①该皮瓣穿支不够恒定。②平卧位操作不便。③多为肌间隔穿支，分离解剖较为困难，穿动脉自股骨后、外侧穿出，其穿支走行于股骨后外侧缘经股外侧肌间隔进入皮肤，穿支与源血管的分离解剖操作具有一定难度。④局部皮肤移动度较小，切取宽度有限。⑤股深动脉穿动脉穿行于股骨后方，血管蒂切取长度有限。
（唐举玉 唐茂林 周征兵）