小腿后侧近端蒂筋膜皮瓣
【应用解剖】
小腿后侧体被组织的动脉血供主要来自腘窝，在下段尚得到胫后动脉和腓动脉穿支的补充和加强。腘窝表面无肌肉覆盖，腘动脉在此肌腔隙内发出数条直接皮肤动脉，与小腿后部血供有关的主要是腘窝外侧皮动脉、腘窝中间皮动脉和腘窝内侧皮动脉（图10-7-1A）。由于它们的供养范围主要是腓肠肌表面（俗称小腿肚）的体被组织，国外有学者将其统称为腓肠浅动脉（superficial sural artery）。
1.腘窝外侧皮动脉 出现率为100%，又称外侧腓肠浅动脉（lateral superficial sural artery），主要起自腘动脉干（82.5%），部分起自腓肠肌动脉（为15%。其中5%起自腓肠肌内侧头动脉，10%起自腓肠肌外侧头动脉），极少数起自腘窝内侧皮动脉（2.5%）。其起始点的体表投影，多位于小腿后正中线与股骨内、外上髁连线的外上象限，距坐标轴线各有1 cm左右。平均外径为1.54 mm，深筋膜下蒂长3 cm。动脉起始后，行向外下，部分（约13%）发出细小的肌支至股二头肌下部。约90%在腓骨小头下、后正中线外侧1.8 cm处穿出深筋膜至皮下组织，发出升支、侧支和降支。其中降支较粗，与腓肠外侧皮神经伴行，分布到小腿后面外侧部中上2/3的皮肤。腓肠外侧皮动脉肉眼可见的长度，达股骨内、外侧髁连线下14 cm，以后该动脉变细成为交织的纵向血管丛，可达小腿中下1/3交界处，并与腓动脉的远侧穿支相互吻合。
2.腘窝中间皮动脉 出现率为60%，又称中间腓肠浅动脉（median superficial sural artery）。其中47%直接发自腘动脉，13%发自腓肠肌动脉（主要是腓肠肌外侧头动脉）。起始外径为1.53 mm，深筋膜下蒂长2.5 cm。在腓肠肌内外侧头汇合处、后正中线的外侧1 cm穿出深筋膜，发出升支、侧支和降支。肉眼可见的血管长度可达股骨内、外上髁连线下10 cm。降支与腓肠神经伴行，并与腓肠内、外侧神经的营养动脉的分支共同形成腓肠神经营养动脉。约2/3的腓肠神经营养动脉可到达踝关节平面，另1/3在小腿下1/3变细，成为交织的纵向血管丛。腓肠神经营养血管在下降的过程中，得到3～5个腓动脉穿支的加强（即血管吻合），最低的1个吻合支在外踝上3～5 cm处。这是形成小腿后方远端蒂筋膜皮瓣的血管解剖学基础。
图10-7-1 小腿后侧筋膜皮瓣的血供
A.腘窝筋膜皮动脉的走行与分布；B.小腿后侧筋膜血管的相互吻合
3.腘窝内侧皮动脉 出现率为100%，又称内侧腓肠浅动脉（medial superficial sural artery），均起自腘动脉。起始外径为1.35 mm，深筋膜下蒂长2.5 cm。于后正中线内侧1.6 cm处穿出深筋膜，分为升支、侧支和降支。降支与腓肠内侧皮神经伴行，分布于小腿后面内侧部的皮肤。肉眼可见的血管长度可达股骨内、外上髁连线下6 cm。以后变成交织的纵向血管丛，并与胫后动脉的穿支相互吻合。
腘窝内侧、中间和外侧皮动脉在小腿后侧的深筋膜、浅筋膜和真皮层均形成丰富的血管网，相互间有丰富的吻合，从而能扩大以一组血管为蒂时的皮瓣切取面积（图10-7-1B）。
Walton（1984）和李柱田（1990）均发现，在这3组腘窝皮动脉中，以腘窝外侧皮动脉最为重要。其血管口径较粗，平均为1.5 mm（1.2～1.7 mm），且深筋膜上、下的血管蒂行程较长，达8～10 cm，不仅方便做带蒂局部转移，而且可作为吻合血管的筋膜皮瓣或筋膜瓣供区。如果腘窝外侧皮动脉较细小，腘窝内侧或中间皮动脉则代偿性地增大（表10-7-1）。
该皮区有两套静脉回流系统：一是伴行静脉，包括腘窝外侧、中间、内侧皮静脉，各有1～2条，均注入腘静脉。二是小隐静脉，以后正中线为轴，呈“S”形上升。在小腿下1/3，位于中线外侧；在小腿中1/3，与中线重叠；在小腿上1/3，位于中线内侧。
小腿后部的皮神经支配，可细分为几个不同的皮区。在内侧，上段由股内侧皮神经的后支提供；中、下段由腓肠内侧皮神经提供。在中间，上段由股后皮神经提供；中、下段由腓肠神经提供。在外侧，上、中段由腓肠外侧皮神经提供；下段由腓肠神经提供。
【适应证】
小腿后侧腓肠筋膜皮瓣以近端为蒂，旋转弧较大，适合修复膝关节周围及小腿中上段前面和内外侧面的皮肤软组织缺损。
【手术方法】
1.皮瓣设计 可设计切取3种不同的筋膜皮瓣。先以腘窝中点与跟腱的连线画好小腿的后正中线：①如设计切取小腿后外侧筋膜皮瓣（lateral calf fasciocutaneous flap），则皮瓣的轴心线在后正中线外侧2 cm。②如设计切取小腿后内侧筋膜皮瓣（medial calf fasciocutaneous flap），则皮瓣的轴心线在后正中线的内侧2 cm。③如需要切取的皮瓣特别宽大，包括整个小腿后部（total calf fasciocutaneous flap），则可以后正中线为轴心线。皮瓣的旋转轴点即皮动脉的发出点，位于腘窝部，可相应地略向内、外偏移，最高不超过股骨内、外侧上髁的连线。皮瓣的两侧边缘可分别达到内、外侧正中线，远侧一般不超过小腿中、下1/3交界处。有报道皮瓣最大面积可达30 cm×15 cm，一般不超过（6～8）cm×（10～20）cm（图10-7-2A）。(https://www.daowen.com)
表10-7-1 3组腘窝筋膜皮动脉的测量参数
注：横轴指股骨内外侧上髁的连线；纵轴指小腿后正中线。
2.手术步骤 以切取小腿后外侧筋膜皮瓣修复膝前创面为例。按设计先作皮瓣远侧切口，在深筋膜下由远而近逆向切取皮瓣。一般将腓肠神经和小隐静脉包含在皮瓣内。结扎起自腓肠肌外侧头的肌皮穿支血管。在靠近腘窝时，应小心解剖，皮动脉由此浅出。向上翻起筋膜皮瓣，观察腘窝中间皮动脉和腘窝外侧皮动脉何者为主要，选取一支主要者或两支共同为蒂（图10-7-2B）。切开腘窝与膝前外侧的皮肤，将皮瓣明道转移至受区。供区两端拉拢缝合后，残余创面植皮封闭（图10-7-2C）。
【典型病例】
患者男性，40岁。因交通事故致脊髓损伤，并发双侧腓骨小头部压疮。术中彻底切除右侧压疮的坏死组织，紧靠创面设计一小腿后外侧的近端蒂筋膜皮瓣，局部转移修复压疮创面。供区中厚植皮修复。术后皮瓣与植皮均完全成活，愈合良好。术后1年复查，压疮未复发（图10-7-3）。
图10-7-2 小腿后侧近端蒂筋膜皮瓣修复膝前创面
A.皮瓣设计；B.皮瓣切取；C.皮瓣转移
图10-7-3 小腿后外侧近端蒂筋膜皮瓣修复腓骨小头部压疮
A.术前右腓骨小头部压疮及筋膜皮瓣设计；B.术后筋膜皮瓣愈合良好
【注意事项】
（1）对皮瓣蒂部的处理，常可采取3种方法：①保留皮肤、筋膜和血管的半岛状皮瓣。②切开皮肤，保留筋膜和血管的岛状。③切开皮肤和筋膜，仅以血管为蒂的岛状，但在见到和确定血管蒂之前，严禁切开蒂部的皮肤筋膜组织。应根据皮瓣的大小、离受区的距离、转移的张力来决定。
（2）该皮瓣含有感觉神经，能为受区提供良好的感觉功能。Walton报道在游离移植时，吻合股后皮神经或腓肠外侧皮神经后，皮瓣的两点辨别觉能恢复到9～14 mm，接近该部位的正常值。
（3）近端蒂筋膜皮瓣保留浅静脉干（大、小隐静脉）能增加静脉血的回流通道，对皮瓣成活极为有利。