胫前动脉穿支皮瓣
2001年张高孟在解剖学研究的基础上，首先设计并临床应用了前踝上皮瓣。该皮瓣是以胫前动脉踝上皮支及其伴行静脉为蒂的小腿中下部皮瓣。皮瓣薄，质地好，切取面积大。由于不牺牲小腿胫前动脉，因此不损害足部血液供应。在特殊需要时，也可以胫前血管为蒂带蒂转移或游离移植，扩大前踝上皮瓣的应用范围。
【应用解剖】
1.皮瓣血供 由胫前动脉的踝上皮支供血。胫前动脉在小腿下段沿胫骨外侧走行于胫骨前肌与
长伸肌之间。在小腿下段近踝部可见胫前动脉向内侧发出1支较粗大的皮支，称之为胫前动脉踝上皮支。胫前动脉踝上皮支起始部位是在踝间连线上方（3.5±0.6）cm处由胫前动脉发出。胫前动脉踝上皮支自胫前动脉恒定地发出后，与胫前动脉呈40°～75°夹角，紧贴胫骨外侧骨面，向内向上走行至胫骨前缘，并绕过胫骨前缘，继续紧贴胫骨前内侧骨面，在骨膜外、深筋膜下向内上方向行至一段距离后，穿深筋膜入皮。踝上皮支在胫骨外侧骨面长度为（2.1±0.6）cm，皮支起始处血管外径为（1.1±0.2）mm。该皮支绕过胫骨前缘后，在胫骨前内侧骨面发出升支和降支：升支较长，为3.5～6.0 cm，有2～3支，沿内上方向行走，入筋膜点处升支血管外径为（0.4±0.1）mm。降支短，为1.0～2.5 cm，有1～2支，向内下方向走行。踝上皮支沿途在胫骨外侧和前内侧骨膜表面行走时，还发出许多细小的骨膜支营养胫骨中下段及其骨膜。在踝上皮支近端3～4 cm处，胫前动脉又发出2～3个皮支，也供应前踝上皮瓣。
胫前动脉踝上皮支在胫骨前内侧骨面行走时，可与周围血管分支形成广泛的吻合。在小腿的内侧与胫后动脉皮支血管相交通。在小腿中部与隐动脉分支形成吻合。在小腿下部与内踝前动脉及外踝前动脉的分支相交通。
2.皮瓣静脉回流 踝上皮支的伴行静脉为胫前静脉的分支，伴行静脉有2支，分列在动脉两侧，踝上皮支的伴行静脉起始部外径为（1.1±0.2）mm。此外，该皮瓣尚有大隐静脉回流，故此皮瓣有深、浅两套静脉回流系统。
3.皮瓣的神经支配 皮瓣感觉由隐神经支配。隐神经在小腿下1/3分为两支，后支继续沿胫骨内侧面下降至内踝，前支经内踝前面下降至足的内侧缘。
【适应证】
1.带蒂转移 以胫前血管踝上支为蒂形成岛状皮瓣，皮瓣转移可以覆盖足背、内外踝或跟部皮肤缺损。如果以胫前动脉为蒂或以胫前动脉足背动脉为蒂逆行转移，可以覆盖足部任何部位皮肤缺损，包括足背、足底、趾背、趾底、踝部或跟部皮肤缺损。足背动脉在第一跖骨基底、足背及踝前方，与跖底动脉、跗内外侧动脉、内外踝动脉有广泛的吻合。因此在上述3个水平任何一个水平的近侧转移，均可使皮瓣得到充足的血供。
2.游离移植 前踝上皮瓣游离移植可修复身体任何部位皮肤缺损。此时可以胫前血管踝上皮支为蒂游离移植。吻合的血管口径在1 mm左右。为增加血管吻合口径，可以携带与踝上支相连的1～2 cm胫前动脉，并将此段血管嵌入受区动脉，而胫前静脉则可依据实际需要，切取足够长度，与受区静脉吻合。胫前动脉的两个断端游离后可以直接吻合，不破坏胫前动脉血供。在特殊情况下可以将足背皮瓣、
甲瓣、游离足趾与前踝上皮瓣（多叶嵌合皮瓣）同时移植，而以胫前血管为共同的血管蒂修复手部严重撕脱伤。这样大大减少了两块皮瓣串联或并联吻合的手术风险。
【手术方法】
1.皮瓣设计
（1）点：踝前方近端约4 cm处，是胫前动脉踝上皮支进入皮瓣的关键点及带蒂岛状皮瓣的旋转点。
（2）线：皮瓣关键点与胫骨内髁后缘的连线，为设计皮瓣的轴心线。可以此线为中心向两侧设计皮瓣。
（3）面：具体如下。①切取面：皮瓣的切取范围上界可达胫骨上中1/3交界处；下界达内踝上缘；外侧界可达胫骨前缘外侧3～5 cm；后缘不超过内踝后缘与胫骨内髁后缘之间的连线。②解剖面：小腿深筋膜深面，胫骨骨膜的表面。解剖时注意勿损伤骨膜。③可取面：最大面积为16 cm×10 cm。
2.手术步骤
（1）根据受区缺损的大小设计皮瓣。
（2）连续腰段硬膜外麻醉下，供区大腿上气压止血带。首先切开皮瓣的外侧缘，沿深筋膜下向内掀起皮瓣至胫骨嵴外侧缘，暴露胫骨前肌、
长伸肌，并向外侧牵开胫骨前肌，即可在踝间连线上方3～4 cm处，看到由胫前动脉向内上方向发出的踝上皮支血管。由于踝上皮支血管起始后，紧贴胫骨下段外侧骨膜向上、向内行走。为保护踝上皮支血管不被损伤，可在蒂部左右0.5 cm处，平行踝上皮支切开骨膜，并用骨膜剥离子，于骨膜下连同骨膜一起，掀起踝上皮支血管蒂，直达胫骨前缘。
（3）在确认踝上皮支后，继而切开皮瓣内侧缘和上、下缘。在深筋膜下、骨膜外，将皮瓣向蒂部掀起。注意要确保血管蒂与皮瓣相连。在切开皮瓣上、下和内侧缘时，可遇到大隐静脉和隐神经。若做带蒂皮瓣时，可切断并结扎皮瓣近端、远端的大隐静脉，或将大隐静脉仔细从皮瓣剥离，留在供区。隐神经在皮瓣近端切断。此时皮瓣游离完毕，仅靠踝上皮支与胫前血管相连。若做游离皮瓣，静脉一般以胫前静脉为蒂。需要时也可以大隐静脉与胫前静脉同时做回流静脉。
（4）前踝上皮瓣带蒂转移，可以踝上皮支血管为蒂，顺行或逆行转移。在需要时，也可以胫前血管为蒂或胫前血管、足背血管为蒂的前踝上皮瓣带蒂转移。如以胫前血管为蒂的前踝上皮瓣带蒂或游离移植，在解剖前踝上皮瓣时，可同时游离踝上皮支血管近端的2～3个皮支。在小腿下1/3胫侧一般有3～4个穿支，距踝上支最近的一个穿支在踝间连线上方7 cm左右，若以远端这两个穿支供血，可安全切取小腿中、下部皮肤，扩大皮瓣切取面积。若需恢复皮瓣的感觉，应保留隐神经在皮瓣上，与受区1根皮神经吻合。
（5）小腿供区皮肤缺损通常需游离植皮覆盖。
【典型病例】(https://www.daowen.com)
病例一：前踝上皮瓣与足背皮瓣联合移植修复手掌手背皮肤缺损。
患者男性，48岁。工作中左手机器压砸伤，除左拇指外，手掌、手背皮肤大部坏死。于2001年6月9日急诊入院。入院急诊清创后手部创面用碘仿纱布覆盖，送病房继续抗感染治疗。入院后第5天行第二次手术，刮除增生的肉芽组织，清洗后，设计以胫前血管为蒂的串联前踝上皮瓣和足背皮瓣联合移植。前踝上皮瓣16 cm×10 cm，用于覆盖手桡侧皮肤缺损，足背皮瓣12 cm×10 cm，用于覆盖手尺侧皮肤缺损。足部供区植皮。手术经过顺利。术后半年患者在家乡医院行分指手术（图10-11-1）。
病例二：前踝上皮瓣逆行转移修复大趾跖面皮肤缺损。
患者男性，53岁。大趾跖面皮肤外伤缺损，于2004年4月6日入院。入院后大趾跖面创面清创后，设计以胫前动脉、足背动脉为蒂的前踝上皮瓣7 cm×5 cm，逆行转移覆盖创面，术后皮瓣成活，供区植皮覆盖（图10-11-2）。
【注意事项】
（1）术前用超声多普勒血流仪测定胫前动脉踝上皮支位置，沿皮瓣轴心线两侧画出皮瓣切取范围。
（2）前踝上皮瓣的供区主要位于小腿下端胫骨表面及内侧。在胫骨表面游离时注意切勿损伤胫骨骨膜，否则供区植皮难以成活。
图10-11-1 前踝上皮瓣与足背皮瓣联合移植修复手部创面
A.左手压扎伤，除拇指外，手掌背侧大部皮肤坏死缺损；B.设计以胫前血管串联的足背及前踝上皮瓣；C.足背皮瓣及前踝上皮瓣已经游离掀起；D.前踝上皮瓣覆盖手桡侧皮肤缺损，足背皮瓣覆盖手尺侧皮肤缺损
图10-11-2 逆行前踝上皮瓣修复大趾跖面皮肤缺损
A.大
趾跖面外伤性皮肤缺损；B.设计以胫前血管、足背血管为蒂的逆行岛状皮瓣；
图10-11-2（续）
C.岛状皮瓣已游离；D.岛状皮瓣满意地覆盖了大趾跖侧皮肤缺损
（3）由于踝上皮支在入皮前首先经过胫骨外侧骨面，在游离时不小心很容易损伤皮支血管。为避免损伤，可同时切取位于胫骨外侧骨膜表面皮支两侧各0.5 cm宽的骨膜，并在骨膜下游离，以保护皮支血管。但在游离到胫骨前缘时，应注意在胫骨内侧的骨膜外游离，此处无须携带骨膜。
（4）足踝部皮肤缺损时，前踝上皮瓣以踝上皮支为蒂逆行转移即可。但足远侧或足底部皮肤缺损，则需以胫前动脉或胫前动脉、足背动脉为蒂逆行转移。
（5）以胫前血管为蒂的前踝上皮瓣带蒂或游离移植时，若需切取较大面积的皮肤，在解剖前踝上皮瓣时，可同时游离踝上皮支血管近端的2～3个皮支。中、小面积皮肤缺损仅保留踝上皮支即可满足皮肤血供。
（王成琪 张高孟）