病例三　慢性萎缩性胃炎

温某，男，40岁，初诊时间2013年2月1日。2013年1月30日在河北医科大学第三医院行电子胃镜，诊断为：慢性萎缩性胃炎伴隆起、糜烂、肠化。病理结果：①胃角黏膜慢性轻度萎缩性胃炎，非活动性，局部腺体增生伴肠化。②胃窦黏膜慢性轻—中度萎缩性胃炎，非活动期，部分腺体增生伴轻度肠化。患者主诉口苦、反酸、嗳气7天。现主症：口苦、反酸、嗳气、乏力、纳呆，寐欠安（入睡困难），大便可，1次/日，舌暗红，边有齿痕，苔薄黄腻，脉弦滑。

西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴隆起糜烂、肠化。

中医诊断：痞满。辨证：肝胃不和，浊毒内蕴证。

中医治法：疏肝和胃，化湿解毒。

处方：香附15g，苏梗15g，青皮15g，甘草6g，柴胡15g，白花蛇舌草15g，半枝莲15g，黄芩12g，苦参12g，板蓝根15g，鸡骨草15g，绞股蓝9g，莲子心12g，远志9g，生龙骨15g（先煎），生牡蛎15g（先煎），炒枣仁15g，竹茹12g，鸡内金15g，焦三仙各10g，全蝎9g，败酱草30g，生石膏30g，清半夏9g，海螵蛸15g，砂仁15g（后下），浙贝母15g，瓦楞粉30g。日1剂，煎汁300mL，早晚温服。配合口服阿拉坦五味丸（1袋，2次/日），西黄胶囊（3粒，2次/日）。

二诊（2月8日）：患者服药后晨起口苦明显，食后胃脘嘈杂，反酸、嗳气减轻，乏力好转，纳食好转，寐可，大便可，舌暗红，边有齿痕，尖红，脉弦滑。上方去远志、全蝎，加用龙胆10g，金钱草15g，生地黄15g。

三诊（2月15日）：患者服药后晨起口苦减轻，食后无胃脘嘈杂与反酸、嗳气，乏力减轻，纳可，寐可，大便可，1次/日，质可，舌暗红，苔薄黄，边有齿痕，脉弦滑。原方去炒枣仁、生地黄、焦三仙，加用乌梅9g，知母15g。(https://www.daowen.com)

四诊（3月4日）：患者诉服药后口苦，纳可，寐可，大便正常，1次/日，舌暗红，苔薄黄，舌尖红，脉弦。上方去知母、生龙骨，加用冬凌草9g。

五诊（3月18日）：患者诉服药后口苦减轻，小腹灼热，纳可，寐安，大便可，1次/日，舌红，左侧苔根部黄腻，脉沉弦滑。原方去冬凌草，加用全蝎6g，生地黄15g。

六诊（4月1日）：患者药后诉饮食不慎偶有烧心，嘈杂，无明显不适及口干口苦，无明显小腹灼热感，纳可，寐安，大便可。1次/日，舌暗红，尖有瘀点，苔薄黄稍腻，脉弦滑。上方去生地黄、砂仁15g，加用三棱9g，莪术9g，生薏米15g。

继服中药3年，期间1～2周调方一次。2013年8月26日于河北省中医院复查电子胃镜示：糜烂性胃炎。病理：胃窦黏膜中度慢性炎症，黏膜糜烂，间质肌组织增生。2014年10月10日于河北省中医院查电子胃镜示：疣状胃炎。病理：①胃窦小弯黏膜中度慢性炎症。②胃窦大弯黏膜中度慢性炎症，个别腺体肠上皮化生。2016年10月19日于石家庄市中医院查电子胃镜示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。

按：本案患者初诊时症见口苦、反酸、嗳气、乏力、纳呆，寐欠安（入睡困难），大便可，1次/日，舌暗红，边有齿痕，苔薄黄腻，脉弦滑。本案证属肝郁化火，湿热内蕴，肝胃不和所致。胃气以降为顺，肝胆湿热横逆犯胃，则胃失和降，故口苦、反酸、嗳气；湿为阴邪，其性重浊黏腻，湿热蕴于脾胃，脾失健运则见纳呆；脾失健运，则气血生化不足，肢体肌肤失于濡养，故见乏力；湿热上扰，则寐差；舌暗红，苔薄黄腻，脉弦滑，均为湿热内蕴之征。治疗以柴胡、香附、苏梗、青皮、鸡骨草疏肝理气，白花蛇舌草、板蓝根、半枝莲、全蝎、败酱草、绞股蓝等化浊解毒为主；黄芩、半夏、苦参清热燥湿解毒；生石膏、浙贝母、海螵蛸、瓦楞粉清热制酸止痛；鸡内金、焦三仙、砂仁等健脾行气消食；竹茹生津；炒枣仁、远志、莲子心、龙骨、牡蛎等镇惊安神；甘草调和诸药，标本兼顾。配以阿拉坦五味丸清热祛湿，健脾消食；西黄胶囊清热解毒。二诊患者口苦尤显，余症状减轻，故加用龙胆清利肝胆，金钱草、生地黄清热利胆祛湿，守方继服。三诊时患者仍饮食后胃脘嘈杂，加用乌梅、知母酸寒化阴以泻胃火。四诊时患者诸症减轻，考虑龙骨乃为重镇安神之骨骼化石类药，不可久服，故去之，加以冬凌草清热解毒。后以上方加减调制到第六诊，饮食不慎偶有烧心，嘈杂，苔薄黄稍腻，尖有瘀点。考虑患者湿热内蕴日久，阻碍气血流通，气血相互影响，气行则血行，滞则血瘀，加用三棱、莪术破血行气，生薏米清热祛湿，以上方加减调制。服药期间，间断复查电子胃镜，至2016年10月胃镜未见明显异常，诸症明显改善，继服中药加减调制，随访至今，病情未再反复。