病例四　胆汁反流性胃炎

刘某，男，42岁，河北省石家庄市人，初诊时间2016年8月27日。患者于2016年5月15日情志不舒后出现嗳气、干呕3月余，伴反酸，加重5天，遂来我院门诊就诊，查电子胃镜示：胆汁反流性胃炎。刻下症状：恶心干呕，反酸、嗳气频繁，咽痒，有痰、色黄，多发口腔溃疡，上腹部烧灼感，两胁胀痛，纳呆，寐欠安，易醒，醒后难入睡，小便不畅，大便1次/日，质可。舌质暗红，舌前有裂纹，苔薄黄腻，脉弦滑略数。

西医诊断：胆汁反流性胃炎。

中医诊断：吐酸。辨证：肝郁气滞，湿热中阻证。

中医治法：疏肝行气，祛湿清热。

处方：柴胡15g，香附10g，紫苏梗12g，醋青皮12g，茵陈15g，黄芩12g，黄连12g，陈皮9g，竹茹9g，清半夏9g，枳实15g，川厚朴10g，夏枯草15g，冬凌草15g，射干15g，生石膏30g，浙贝母15g，海螵蛸15g，瓦楞粉30g，莲子心9g，通草6g，车前子15g，焦槟榔15g，夜交藤15g，灵芝2g（冲服），鸡内金3g（冲服）。日1剂，煎取汁300ml，分早、晚两次温服。配合阿拉坦五味丸（1袋，2次/日）、仁青芒觉（1丸，1次/日）、参茯胶囊（2粒，3次/日）口服。

二诊（9月5日）：患者药后嗳气、干呕稍减轻，反酸好转，口腔溃疡明显减轻，上腹部烧灼感减轻，两胁胀痛减轻，仍觉咽部有痰；纳可，寐一般，小便不畅，大便1次/日，质可，舌质暗红，苔薄黄稍腻。原方基础上夏枯草加至30g，茵陈加至20g，清半夏加至10g，合欢皮15g，百合15g，乌药6g。(https://www.daowen.com)

三诊（9月18日）：患者药后已无干呕，嗳气减轻，稍显反酸，咽痒好转，痰少，色黄，已无口腔溃疡，上腹部烧灼感明显好转，两胁稍胀，纳可，寐一般，小便短赤，大便可，1次/日，舌质暗红，苔腻减轻，有裂纹，脉弦滑象减轻。原方基础上清半夏减量至9g，百合加至30g，知母15g，黄柏9g，侧柏叶9g。

四诊（10月1日）：患者药后稍显嗳气，偶反酸，偶尔有痰，上腹部烧灼感、两胁胀痛明显好转，纳可，寐明显好转，二便可，舌质暗红，苔薄黄，裂纹稍好转，脉弦滑。原方基础上，去掉黄柏、侧柏叶、乌药，夏枯草减量为15g，紫苏梗减量为9g，茵陈减量为15g。

继服中药半年（期间1～2周调一次中药）后，2017年4月2日复查电子胃镜示：慢性非萎缩性胃炎。

按：患者初诊时，症见恶心干呕，反酸、嗳气频繁，咽痒，有痰、色黄，多发口腔溃疡，上腹部烧灼感，两胁胀痛。纳呆，寐欠安，小便不畅，大便1次/日，质可，舌质暗红，舌前有裂纹，苔薄黄腻，脉弦滑略数。证属肝郁气滞、湿热中阻证。患者情志不舒，暴怒伤肝，肝郁犯脾，脾失健运，水谷不化，故两胁胀痛、纳呆；肝郁化火，脾不运化水液，水液停聚中焦，酿生湿热，脾胃气机升降失职，胃失和降，胃气上逆，故恶心干呕、反酸嗳气；湿热内蕴，胆汁上泛，熏蒸咽部，致上腹部烧灼感，咽痒、生痰，口腔溃疡多发；湿热蕴结下焦，致小便不畅；湿热日久损伤胃阴，致舌前有裂纹。患者舌苔薄黄腻，为湿热中阻之征，舌前裂纹、脉弦滑略数为虚实夹杂之象。故病机以气机不畅，湿热中阻为主，治疗以柴胡、香附、苏梗、青皮、枳实、厚朴疏肝行气，茵陈、黄芩、黄连、陈皮、夏枯草、冬凌草、射干等祛湿清热；湿热祛、气机畅，加之甘淡之品，莲子心、通草、车前子、夜交藤、灵芝清心除烦、养心安神，生石膏、浙贝母、海螵蛸、瓦楞粉制酸护胃，焦槟榔、鸡内金消食和胃，竹茹、半夏除烦止呕。二诊时，患者诸症均有改善，加大夏枯草、茵陈剂量以加强清热祛湿之力，清半夏10g以降逆止呕，合欢皮合夜交藤以疏肝解郁、养心安神；百合、乌药，一温一寒，一升一降，寒热并施，升降相用，润而不滞，辛而不燥，走守同用以健脾和胃、行气止痛。三诊时，患者已无干呕，减清半夏之剂量；小便短赤，遂加黄柏以加强清下焦湿热之力；百合加至30g，加强养心安神之功，且合知母、侧柏叶以润肺化痰。四诊时，患者诸症明显好转，黄柏性寒味苦，最易伤人脾胃，故不宜久用；侧柏叶、乌药有收敛之性，湿热邪气未除，不宜久用收敛之品以截邪之出路。继以上方加减调制，半年后复查电子胃镜示：慢性非萎缩性胃炎。已无胆汁反流。继服中药汤剂加减调制。随访至今，病情稳定。