十三、皮肤结核
【概述】
皮肤结核（cutaneous tuberculosis）是一种由结核分枝杆菌引起的慢性皮肤病，常伴有其他脏器的结核病灶。结核分枝杆菌简称为结核杆菌，可分为人型、牛型、鸟型和鼠型等。人类皮肤结核主要由人型结核分枝杆菌引起，牛型结核分枝杆菌少见。结核杆菌繁殖缓慢，具有复杂的软外壳，可保护其免受免疫系统攻击。结核杆菌不分泌任何毒素，其致病性主要与细菌在胞内大量繁殖引起的炎症反应和菌体成分激起机体的超敏反应有关。其表现形式受机体免疫力、结核杆菌的数量和毒力以及接种或侵入途径等因素影响。近年来，皮肤结核病不仅发生率呈上升趋势，而且表现形式有变化，应引起重视。
1.感染途径
（1）外来感染：少见，指结核杆菌直接从皮肤外伤侵入而引起皮肤病变。
（2）自身感染：多见，指机体内结核杆菌通过血液、淋巴系统传播、直接蔓延或自体接种而导致皮肤病变。
2.分类
（1）外源性接种所致：结核杆菌通过皮肤、黏膜轻微损伤而感染，如原发性皮肤结核综合征、疣状皮肤结核等。
（2）内源性扩散或自身接种所致：如瘰疬性皮肤结核、腔口皮肤结核等。
（3）血行播散至皮肤：如急性粟粒性结核、结核性树胶肿、寻常狼疮等。
（4）结核疹：丘疹坏死性结核疹、瘰疬性苔藓、硬红斑等。
【临床表现】
1.原发性皮肤结核综合征
（1）病史：有结核感染史，发病前局部皮肤有轻微外伤史。
（2）体格检查：未感染过结核分枝杆菌的患者经皮肤和（或）黏膜接种。一般发生于结核杆菌进入皮肤后2～4周，形成无痛性、坚实的红褐色丘疹结节，缓慢增大，最终形成边界清楚的侵蚀性溃疡。通常在3～12个月自愈，遗留萎缩性瘢痕和局部淋巴结钙化。
2.疣状皮肤结核
（1）病史：有外伤史，潜伏期约为1周。病程较长，可长达数年或数十年。
（2）体格检查：大多由于外源性结核分枝杆菌接种到皮肤易受外伤部位所致，如手指、手背、臀部等暴露部位。皮损开始为一个小的、坚实的疣状丘疹，逐渐向周围扩大可形成斑块，表面增厚，粗糙不平，皮损表面有较深沟纹相隔，挤压时可有脓液从裂隙中溢出。皮损中央逐渐结痂脱落，留有萎缩性瘢痕，边缘的痂或鳞屑逐渐向外扩展呈环状或弧形边缘，外周绕以暗红色晕。中央网状瘢痕、疣状边缘和四周红晕成为“三扩征”。
3.瘰疬性皮肤结核
（1）病史：伴有淋巴结结核、骨结核或关节结核，由上述病灶直接蔓延或经过淋巴管扩散所致。
（2）体格检查：开始为一个坚实、深在的皮下结节，有炎性渗出物和坏死组织聚集，化脓性结节破溃后成为继发溃疡或形成窦道。
4.腔口结核
（1）病史：内脏活动性结核感染经天然口腔或窦道排出后自身接种于邻近皮肤或黏膜，主要有肺、肠和肛门生殖器，最常见的是口腔，尤其是舌。
（2）体格检查：初发病变是一个水肿性红色丘疹，逐渐形成具有潜行性边缘的溃疡。溃疡疼痛，难于治疗且不易自愈。
5.寻常狼疮
（1）病史：传播途径包括直接蔓延、从结核病灶经血液或淋巴传播或再感染。
（2）体格检查：典型的病变是由丘疹结节组成的红棕色斑块，玻片压诊呈苹果酱颜色。随着斑块不断扩大，中央形成瘢痕。数年后可以导致组织破坏。头颈部最常受累，特别是鼻、面颊和耳垂。
6.急性粟粒性结核疹
（1）病史：发病急，常在麻疹、猩红热等急性传染病之后发病，常伴有其他脏器的活动性结核。突发的播散性粟粒样皮疹通常提示患者免疫力差，病情危重。
（2）体格检查：皮疹呈多形性，初发皮疹为针头大小紫红色丘疹，上有水疱，这些水疱中央形成脐凹，然后结痂。广泛分布于全身，特别是躯干、臀、股和生殖器。
7.丘疹坏死性结核疹
（1）病史：可能有其他内脏结核，特别是肺结核或淋巴结结核。
（2）体格检查：皮疹成批发生，同时存在丘疹、坏死、溃疡、结痂、瘢痕，消退后留下天花样瘢痕。
8.硬红斑
（1）病史：慢性病程，双小腿成批出现疼痛性结节。
（2）体格检查：结节对称分布于小腿屈侧，可形成溃疡，轻微疼痛。愈合后形成色素沉着的萎缩性瘢痕。
【诊断要点】
1.临床要点 根据各类型典型临床表现诊断。
2.辅助检查
（1）皮肤病理学：各型皮肤结核的共同特征是聚集成群的上皮样细胞和数量不等的多核巨细胞，形成典型的结核结节，中心可有干酪样坏死。
（2）结核菌纯蛋白衍生物试验（PPD）：阳性仅说明过去感染过结核杆菌或接种过卡介苗，强阳性说明体内存在活动性结核。
（3）细菌学检查：直接涂片或组织切片行抗酸染色，可发现结核杆菌，有助于诊断。必要时可做细菌培养和PCR检测结核杆菌DNA。
【治疗原则】
皮肤结核应视为全身感染的一部分，强调早期、足量、规则、全程及联合使用3～4种抗结核药物，以保证疗效，延缓或防止结核分枝杆菌的耐药性。必要时配合外科治疗。
系统治疗：一线抗结核药物包括利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福喷丁、利福布丁；二线抗结核药物包括链霉素、丁胺卡那霉素、左氧氟沙星等。
治疗皮肤结核成人标准的6个月治疗方案为：最初2个月，口服利福平10 mg/（kg· d）、异烟肼5mg/（kg·d）、吡嗪酰胺30 mg/ （kg· d）和乙胺丁醇15mg/（kg·d）；后4个月持续治疗，口服利福平和异烟肼。