十二、麻 风
【概述】
麻风（leprosy）是由麻风杆菌感染所致的慢性传染病。人类是麻风杆菌的天然宿主。麻风分枝杆菌主要寄生在巨噬细胞和施万细胞胞质内。主要侵犯皮肤、黏膜、周围神经、淋巴结和单核巨噬细胞的器官。麻风很少导致死亡，但可致畸、致残和毁容。目前主要分布于亚洲、非洲、中美洲和南美洲等地。发病无种族和年龄差异。
麻风的传染需要具备3个条件：传染源、易感人群和传播途径。麻风患者是本病唯一的传染源，其中瘤型和界线类麻风患者带菌较多，是主要传染源。麻风潜伏期从数月到30年不等，一般为4～10年。传播途径主要是直接传播，即与麻风患者的密切接触，主要通过带菌者鼻腔分泌物和口腔的飞沫传播，少数通过破损皮肤传播；其次是间接传播，可以通过患者衣物、日用品或文身针传播，但极少见。同时在多菌型麻风患者的乳汁、精液、脐带和胎盘中可查到麻风杆菌，但目前无确切证据证明这些途径可造成麻风的传播。易感人群主要与人体的自身免疫相关。有研究认为易患性和反应类型与特异性的人类白细胞抗原类型相关，具有HLA-DR2和HLA-DR3表型的个体更可能发展成为结核样型麻风，而具有HLA-DQ1表型的则更可能发展成为瘤型麻风。也有研究认为结核样型麻风患者以Thl CD4+ T细胞反应为主，瘤型麻风患者以Th2细胞反应为主。普遍的看法认为，瘤型麻风的体液免疫反应最强，结核样型最弱，而从细胞免疫反应上来说，结核样型最强，瘤型最弱。
【临床表现】
麻风的临床表现呈病谱性。目前最常用的分类仍为“五级分类法”，即结核样型（TT）、界线类偏结核样型（BT）、中间界线型（BB）、界线类偏瘤型（BL）、瘤型（LL）及未定类Ⅰ（I）。但为了便于没有完善实验设施的流行地区急性分型和治疗，世界卫生组织设立专门机构，将麻风病分为3组：少菌型单病灶麻风（1个皮损）、少菌型麻风（2～5个皮损）及多菌型麻风（超过5个皮损）。
麻风的临床表现主要累及皮肤和周围神经。除皮损处麻木和感觉减退外，周围神经变得粗大且可触及。下面根据不同类型具体描述：
1.结核样型麻风（TT）此型皮损局限，仅有少数几个界限清楚的红色斑块，边缘隆起，表明干燥粗糙。在深色皮肤的患者可能表现为色素减退。损害常发生于面部、肩部、臀部及四肢伸侧等易摩擦部位。除面部外都有明显的感觉障碍。在附近常可触及粗硬而不规则的皮神经。部分病例仅有神经症状而无皮损，称纯神经炎。表现为单发性神经痛，神经粗大或其他神经症状。此型神经受累症状较瘤型出现早且严重。一般查菌阴性，麻风菌素晚期反应为强阳性。此型一般预后好，但应注意神经功能障碍。
2.界线类偏结核样型麻风（BT）表现为境界清楚的红色浸润性斑块，损害中央有明显“空白区”，易形成内外界清楚的环状损害。损害常多发（＞5个），或常有卫星病灶。皮损面积分布广，但不对称。除面部外均有明显感觉障碍。一般查菌较少（+），麻风菌素晚期反应弱阳性、可疑阳性或阴性。预后一般较好，但不如TT。
3.中间界限类麻风（BB）皮损较复杂，通常不对称，可以表现为斑块、浸润性损害和结节等多型性损害，皮损的颜色也可有酒红色、橘红色、红褐色、黄褐色等。典型的皮损表现有面部展翅“蝙蝠状”斑块，灰褐色，也可出现皮损中央“空白区”皮损。皮损及周围神经损害的严重性取决于患者趋于发展成瘤型麻风还是结核样型麻风。皮损较多但明显不对称。皮损处毛发通常脱落。细菌检查（++）～（++++），麻风菌素反应晚期阴性。预后介于结核样型和瘤型之间。
4.界线类偏瘤型麻风（BL）皮损多为弥漫性浸润性斑疹、丘疹、斑块等损害，颜色多为淡红色、橘红色，皮损数量较多但疹龄不长，不一定对称，边界多不清楚，皮损处感觉有减退但不消失。部分皮损中央有“空白区”皮损。受累神经倾向对称分布，多粗大，质软。晚期患者淋巴结、内脏等均可受累。细菌检查（++++）～（+++++），麻风菌素反应阴性。预后比瘤型稍好。
5.瘤型麻风（LL）根据病程进展可分为早、中、晚三期。
（1）早期瘤型：皮损多为多发浅色斑疹，境界不清，皮损与正常皮肤界线难以区分，皮损多对称分布，最易受累位置为面部、臀部和下肢。眉毛正常或轻度稀疏。神经症状较轻，皮损处感觉稍减退或正常。鼻黏膜有充血、肿胀，淋巴结和内脏症状不明显。
（2）中期瘤型：皮损以弥漫性、浸润性损害为主，分布广泛对称，有的形成结节。眉、发明显脱落，睫毛、鼻毛均可脱落。鼻黏膜充血明显。周围神经受累普遍，浅感觉障碍，可出现运动感觉障碍和畸形、足底溃疡。淋巴结、肝、脾、睾丸均受累。
（3）晚期瘤型：皮损呈遍布全身的广泛性、弥漫性、浸润性损害，浸润基础上大小不一的暗红色结节，相互融合。皮损有明显感觉和出汗障碍，常见袜套或手套样感觉缺失。面部口唇肥厚，耳垂肿大，鼻梁塌陷，鼻中隔穿孔，前额皮肤浸润，结节融合形成“狮面”。眼睛产生麻风瘤，可导致失明。眉毛全脱，头发、睫毛、鼻毛、阴毛均可脱落。神经受累严重，可产生面瘫、手足运动障碍。淋巴结与内脏器官受累严重，睾丸受累可导致不育、阳痿、乳房增大。细菌检查强阳性（++++）～（++++++），麻风菌素反应阴性。预后最差，但早期发现治疗预后较好。
6.未定类麻风（I）为麻风的早期阶段，一般临床症状较轻，皮损多为浅色或淡红色斑疹，表面光滑无浸润，皮损为单发或仅数个，形态不一，边缘清楚或部分不清楚。皮损有不同程度的浅感觉障碍。神经症状较轻。细菌检查常为阴性，少数为阳性。预后部分为自愈，多数发展为结核样型，少数转为界线类或瘤型。
7.麻风反应 是指在麻风的慢性过程中，病情突然活跃，皮损或神经症状突然加剧，并伴恶寒、发热、乏力、食欲不振等全身症状。根据免疫学观点将其分为两类。
（1）Ⅰ型麻风反应：为细胞免疫型。特点是反应发生慢，消失也慢。任何类型麻风均可发生，主要见于界线类麻风和部分结核样型麻风。皮肤表现为原有皮损部分或全部红肿、浸润，局部发热，类似丹毒，但多无系统症状，原有受累神经干变粗大或有新的神经累及，明显疼痛及触痛感，严重者有神经脓肿，导致肢体畸形。黏膜症状无或轻微，淋巴结可肿大，内脏多不累及。
根据患者细胞免疫的增强或减弱，可分为“升级”反应和“降级”反应。前者发生时皮损颜色加深变红，境界清楚，细菌量减少或阴性，向结核样型发展。“降级”反应中皮损颜色偏黄色，境界模糊，细菌量增多，向瘤型发展。
（2）Ⅱ型麻风反应：多与体液免疫有关，又称血管炎型或免疫复合物型，主要见于瘤型和界线类偏瘤型麻风的患者。患者前驱症状较明显，有乏力、发热、畏寒等。皮损主要表现为麻风结节性红斑，大小不一，数量不等，色鲜红，突出皮面，皮疹可自行消退，留有色素沉着斑，也可有坏死性红斑表现。神经反应较轻，很少发生神经脓肿。黏膜症状常见，如鼻黏膜充血、肿胀、糜烂，严重者伴喉头水肿。虹膜睫状体炎常见。淋巴结肿痛常见，但一般无化脓。系统可累及，可有关节炎、睾丸炎、肝脾大、肾小球肾炎。实验室检查白细胞数及中性粒细胞计数增高，红细胞沉降率增快，C反应蛋白和抗“O”水平增高，尿蛋白和红细胞阳性。此型一般不引起麻风类型的转变。
【诊断要点】
1.临床要点麻风病的诊断需特别慎重，要准，也要早。
诊断标准主要有：①伴有麻木等感觉障碍的红斑或色素减退斑，有局部闭汗，或仅有麻木区；②粗大的周围神经干；③细菌检查或皮肤病理检查发现麻风杆菌；④病理组织中见特异性病变。除第3条可单独诊断外，其余必须满足2条以上可确诊。病史采集注意询问是否有麻风患者接触史或流行区域接触史。临床上主要观察皮肤黏膜和周围神经。
2.辅助检查
（1）细菌检查：主要采用刮切法，取皮损处、眶上、耳垂、颧部等，必要时可鼻黏膜取材。细菌计数法为（+ ）： 100个视野内1～10条菌；（++）： 10个视野内1～10条菌；（+++）：平均每个视野内1～10条菌；（++++）：平均每个视野内10～100条菌；（+++++）：平均每个视野内100～1000条菌；（++++++）：平均每个视野内超过1000条菌。
（2）麻风菌素试验：为将麻风菌素在前臂或左上臂屈侧皮内注射0.1 ml，48小时后判断结果，阴性（无反应，红斑浸润直径5 mm以下）；可疑阳性（±）：红斑浸润直径5～10 mm；弱阳性（+）：红斑浸润直径10～15 mm；中等阳性（++）：红斑浸润直径15～20 mm；强阳性（+++）：红斑浸润直径20 mm以上。
（3）病理变化
1）结核样型麻风：表皮有炎症细胞侵入，表皮及真皮间没有“无浸润带”，炎症细胞在真皮内呈肉芽肿性浸润，也可沿神经呈线性浸润，朗格汉斯细胞在静止期较少，在活动期较多。细菌阴性或极少。可见神经纤维的炎症和断裂。
2）瘤型麻风：表皮萎缩，无炎症细胞侵入，表皮及真皮间有“无浸润带（Grenz区）”，真皮内炎症反应和淋巴样细胞少见。皮下组织、淋巴结等可见大量炎性浸润，浸润细胞包括Virchow细胞，即细胞质中麻风杆菌以及脂滴的巨噬细胞，类脂质染色阳性。抗酸染色可见大量抗酸杆菌，麻风杆菌通常沿细胞长轴排列。
3）界线类麻风：包含瘤型和结核样型两种形式的组织病理特征，以哪种为重取决于临床上更偏向哪一类型的麻风。通常表现为同一皮损中同时有结核样型和瘤型的病理特征，既有Virchow细胞，也有肉芽肿性增生浸润，所有病变均可见泡沫样细胞和上皮样细胞。
4）未定类型麻风：表皮无明显变化，真皮非特异性的淋巴细胞或组织细胞在血管或附属器周围片状浸润，皮神经内抗酸染色偶尔可见散在抗酸杆菌。
3.鉴别诊断
（1）与麻风病皮疹相似的皮肤病较多，包括体癣、皮肤黑热病、结节病、环状肉芽肿、皮肤纤维瘤、寻常狼疮、结节性红斑等。鉴别要点主要是皮损处无麻木等感觉障碍，无闭汗，周围神经不粗大，麻风杆菌检查为阴性。
（2）无皮损的麻风需与神经科疾病相鉴别，包括股外侧皮神经炎、脊髓空洞症、进行性增殖性间质性神经炎、非麻风性周围神经炎。主要鉴别要点是一般周围神经不粗大，且通常麻风容易出现皮损，结合病史、查体和组织病理检查不难鉴别。
【治疗原则】
目前推荐多种药物联合疗法。
抗麻风药物常用的包括利福平、氨苯砜、氯法齐明，其他代替药物有氧氟沙星、米诺环素、克拉霉素和莫西沙星。治疗方案如下。
1.少菌型单病灶麻风 未找到麻风杆菌者，可给予单剂量方案（ROM方案）：利福平600 mg加氧氟沙星400 mg加米诺环素100 mg。效果良好。
2.少菌型麻风 成人用药剂量，利福平600 mg加氨苯砜100 mg，每月1次监督服用，氨苯砜100 mg每日1次自服，治疗6个月，观察2年。儿童少菌型麻风用药剂量根据年龄削减，疗程同成年人。
3.多菌性麻风 成人用药剂量，利福平600 mg加氯法齐明300 mg加氨苯砜100 mg，每月监督服用1次，氨苯砜 100 mg加氯法齐明50 mg每日1次自服，三药联合治疗12个月。随访5年。儿童多菌型麻风用药剂量根据年龄削减，疗程同成年人。
特殊情况时的治疗方案：①复发患者按多菌型方案治疗；②中断治疗者重新按照原有方案治疗；③利福平耐药或过敏或肝肾功能损伤不能用者，强化阶段应用莫西沙星400 mg加氯法齐明50 mg加克拉霉素500 mg加米诺环素100 mg，每日服药1次，治疗6个月；继续治疗阶段给予莫西沙星400 mg加克拉霉素500 mg加米诺环素200 mg，每月1次，治疗18个月；④氨苯砜过敏者，将氨苯砜去除，仅服用利福平和氯法齐明两药，疗程为12个月；⑤氯法齐明过敏者，以氧氟沙星400 mg或米诺环素100 mg，每日治疗，疗程为12个月。
麻风反应治疗，Ⅰ型麻风反应通常加用泼尼松（每日30～60 mg）治疗，Ⅱ型麻风反应通常加用沙利度胺（每日200～400 mg），维持剂量（每日50～100 mg）治疗。
临床治愈标准：完成联合化疗规定的疗程，活动性症状（皮损和神经疼痛、压痛等）完全消失，无麻风反应，皮肤涂片查菌阴性，判定临床治愈。