十五、放线菌病
【概述】
放线菌病（actinornycosis）是以化脓性脓肿、炎性肉芽肿和窦道形成为特征的亚急性和慢性细菌感染，主要由厌氧或微厌氧、Gram阳性、非抗酸性的人型放线菌（以色列放线菌）引起。病变常累及面颈部、胸肺部和腹部，其中面颈部最常见。本病呈世界性分布，多见于中青年男性，农业劳动者中最常见。致病菌为存在于口腔的正常菌群，无人与人、人与动物间的传播报道。
【临床表现】
1.面颈型 此型最常见（60%），通常与口腔卫生不良、炎症或外伤有关。初起为下颌区皮肤组织肿胀，呈淡蓝色，逐渐肿胀变硬呈暗红色结节，之后出现局部变软形成脓肿，破溃成窦道，排出存在硫磺颗粒的分泌物，愈后有萎缩性瘢痕。皮损持续性缓慢性向外扩展，不断出现新的结节、脓肿、瘘管和萎缩性瘢痕。可波及颅骨、眼眶、中耳、舌、脑等部位。咀嚼肌受累时有牙关紧闭。患者可有发热、疼痛以及白细胞增多，但淋巴结肿大不常见。病变后期累及骨膜引起骨膜炎、骨髓炎和骨质破坏为本病特点。
2.胸部型 感染可能由吸入受感染的口腔内容物导致放线菌进入肺部，也可由上一型直接蔓延。感染部位多为肺门区和肺下叶。患者多有急性肺部感染症状，如发热、咳嗽、咳出脓性痰等。肺底常见空洞。病变进展可波及胸膜和胸壁，形成胸膜皮下瘘管，排除脓液，此时可出现明显发热、盗汗、贫血和消瘦。X线检查见双肺下部广泛实变区，可见非包裹性胸腔积液和胸膜粘连。肋骨可被波及。
3.腹部型 可由其他部位感染蔓延或腹部穿通伤所致。最常见累及部位为回盲部，症状似急性或亚急性阑尾炎。随不同累及的脏器表现为不同临床症状。最终可波及腹壁形成窦道，排出脓液。患者一般有发热、畏寒、贫血等症状。
【诊断要点】
1.临床要点 典型的慢性化脓性炎症表现，瘘管形成和排出的脓液有硫磺颗粒可诊断。
2.辅助检查
（1）脓液镜检发现硫磺颗粒（Gram阳性的细小分支白喉杆菌和球杆菌）为特征性表现。厌氧条件下培养放线菌生长（少见）。
（2）病理变化：非特异性肉芽肿形成，脓肿周围存在淋巴细胞、组织细胞、浆细胞、成纤维细胞，特征性硫磺颗粒位于脓肿中央，呈中央嗜碱性周围嗜酸性的特征，中央均质分支状菌丝，周围棒状。
3.鉴别诊断 本病需与结核（特别是瘰疬性皮肤结核）、深部真菌感染、奴卡菌病、芽生菌病、肺结节病、各种恶性肿瘤、肝脓肿、阿米巴病等鉴别，主要靠直接镜检或组织病理发现颗粒来确诊。
【治疗原则】
1.系统治疗 青霉素为首选，每日200万～2000万单位静脉注射，疗程为2～6周，继以3～12个月青霉素口服。青霉素过敏者可选用多西环素、红霉素和克林霉素等药物。亚胺培南对治疗抵抗者效果较好。
2.局部治疗 局限性皮疹或系统治疗效果欠佳者可给予手术切除治疗。还有报道联合浅层X线照射治疗有效。
（陈江汉）