四、房室传导阻滞
房室传导阻滞是指冲动在房室传导过程中受到阻滞。分为不完全性和完全性两类。前者包括一度和二度房室传导阻滞，后者又称三度房室传导阻滞。阻滞部位可在心房、房室结，希氏束及双束支。
一度房室传导阻滞是指每个P波后都有相应的QRS波出现，但是P-R间期延长。心电图表现为P-R间期＞0.20秒，每个P波后均有QRS波群。二度房室传导阻滞是指部分心房激动不能传至心室，心电图显示一部分P波后无相应QRS波。在典型的二度Ⅰ型房室传导阻滞中，心电图表现为P-R间期逐渐延长，直至P波受阻与心室脱漏；R-R间期逐渐缩短，直至P波受阻。二度Ⅱ型房室传导阻滞，心电图表现P-R间期固定，可正常或延长；QRS波群有间期性脱漏，阻滞程度可经常变化，可为1∶1、2∶1、3∶1、3∶2、4∶3等。三度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，心电图表现为完全的房室分离，P波与QRS波群相互无关；心房速率比心室速率快；心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。双束支传导阻滞是指左、右束支主干部位传导发生障碍引起的室内传导阻滞。
【诊断要点】
1.病史 以各种原因的心肌炎症最常见，如风湿性心脏病、病毒性心肌炎和其他感染。迷走神经兴奋，常表现为短暂性房室传导阻滞。药物如洋地黄和其他抗心律失常药，多数停药后，房室传导阻滞消失。各种器质性心脏病如冠心病、风湿性心脏病及心肌病，高血钾，尿毒症，特发性的传导系统纤维化、退行性变，外伤、心脏外科手术时误伤或波及房室传导组织等均可引起房室传导阻滞。
2.症状 一度房室传导阻滞患者常无症状。二度Ⅰ型房室传导阻滞患者可有心搏暂停感觉。二度Ⅱ型房室传导阻滞患者常疲乏、头晕、昏厥、抽搐和心功能不全，常在较短时间内发展为完全性房室传导阻滞。完全性房室传导阻滞的症状取决于是否建立了心室自主节律及心室率和心肌的基本情况。如心室自主节律未及时建立则出现心室停搏。自主节律点较高如恰位于希氏束下方，心室率较快达40～60次/min，可能无症状。双束支病变者心室自主节律点甚低，心室率慢在40次/min以下，可出现心功能不全和脑缺血综合征或猝死。
心室内传导阻滞指的是希氏束分支以下部位的传导阻滞，一般分为左、右束支传导阻滞及左分支前、后分支传导阻滞。除心音分裂外无其他特殊表现。诊断主要依靠心电图。
右束支较细，很多右束支传导阻滞者无心脏病的证据，这种孤立的右束支传导阻滞常见，其发生率随年龄增长而增加。
左束支较粗分支也早，左束支传导阻滞常表示有弥漫性的心肌病变。最常见的病因为冠心病、高血压性心脏病或两者并存。也见于风湿性心脏病、主动脉瓣钙化狭窄，原发性或继发性心肌病及梅毒性心脏病，极少见于健康人。左束支又分为左前分支及左后分支，左前分支较细，仅接受左前降支的血供，故易受损；而左后分支较粗，接受左冠前降支及右冠后降支的双重血液供应，不易发生传导阻滞，如出现多表示病变严重。主要病因为冠心病，亦可见于高血压病、心肌病、主动脉缩窄等。
3.体征 一度房室传导阻滞患者听诊时心尖部第一心音减弱，此是由于P-R间期延长，心室收缩开始时房室瓣叶接近关闭所致。二度Ⅰ型房室传导阻滞病人听诊时有心搏脱漏，第一心音强度可随P-R间期改变而改变。二度Ⅱ型房室传导阻滞病人听诊时心律整齐与否，取决于房室传导比例的改变。完全性房室传导阻滞患者心室率缓慢常引起收缩压升高和脉压增宽。每搏量增大产生肺动脉瓣区收缩期喷射性杂音和第三心音；由于房室分离、房室收缩不协调，以致不规则地出现心房音及响亮的第一心音。
4.心电图检查
（1）一度房室传导阻滞：①P-R间期＞0.20 s；②每个P波后，均有QRS波群。
（2）二度房室传导阻滞：部分心房激动不能传至心室，一些P波后没有QRS波群，房室传导比例可能是2∶1，3∶2，4∶3。二度房室传导阻滞可分为两型。Ⅰ型又称文氏现象，或称莫氏Ⅰ型，Ⅱ型又称莫氏Ⅱ型，Ⅰ型较Ⅱ型为常见。
二度Ⅰ型房室传导阻滞（文氏现象）：①P-R间期逐渐延长，直至P波受阻与心室脱漏；②R-R间期逐渐缩短，直至P波受阻；③包含受阻P波的R-R间期比两个P-P间期之和为短。
二度Ⅱ型房室传导阻滞（莫氏Ⅱ型）：①P-R间期固定，可正常或延长。②QRS波群有间期性脱漏，阻滞程度可经常变化，可为1∶1，2∶1，3∶1，3∶2，4∶3等。下传的QRS波群多呈束支传导阻滞图形。
一度和二度Ⅰ型房室传导阻滞，阻滞部位多在房室结，其QRS波群不增宽；二度Ⅱ型房室传导阻滞，其阻滞部位多在希氏束以下，此时QRS波群常增宽。
（3）完全性房室传导阻滞：①P波与QRS波群相互无关；②心房速率比心室速率快，心房律可能为窦性或起源于异位；③心室律由交界区或心室自主起搏点维持。
QRS波群的形态主要取决于阻滞的部位，如阻滞位于希氏束分支以上，则逸搏起搏点多源于房室交界区紧靠分支处，出现高位心室自主心律，QRS波群不增宽。如阻滞位于双束支，则逸搏心律为低位心室自主心律，QRS波群增宽或畸形。邻近房室交界区高位逸搏心律的速率常在40～60次/min，而低位心室自主心律的速率多在30～50次/min。
完全性右束支传导阻滞：①V1导联呈rsR′型，r波狭小，R′波高宽；②V5、V6导联呈qRs或Rs型，S波宽；③Ⅰ导联有明显增宽的S波、avR导联有宽R波。④QRS≥0.12秒；⑤T波与QRS波群主波方向相反。(https://www.daowen.com)
完全性左束支传导阻滞：①V5V6导联出现增宽的R波，其顶端平坦，模糊或带切迹（M形R波），其前无q波；②V1导联多呈rS或QS型，S波宽大；③Ⅰ导联R波宽大或有切迹；④QRS≥0.12秒；⑤T波与QRS波群主波方向相反。
左前分支传导阻滞：①电轴左偏-45°～-90°；②Ⅰ、aVL导联为qR型，R波在avL大于Ⅰ导联；③Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为rS型，S波在Ⅲ导联＞Ⅱ导联；④QRS＜0.11秒，大多数正常。
左后分支传导阻滞：①电轴右偏（达+120°或以上）；②Ⅰ，aVL导联为rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为qR型；③QRS＜0.11 s。左后分支较粗，血供也丰富，不易出现传导阻滞，如发生表示病变严重，右束支如同时发生传导阻滞，很容易发展成完全性房室传导阻滞。
双束支传导阻滞：是指左、右束支主干部位传导发生障碍引起的室内传导阻滞。每一侧束支传导阻滞有一、二度之分。若两侧阻滞程度不一致，必然造成许多形式的组合，出现间歇性，规则或不规则的左、右束支传导阻滞，同时伴有房室传导阻滞，下传心动的P-R间期、QRS波群规律大致如下：①仅一侧束支传导延迟，出现该侧束支传导阻滞的图形，P-R间期正常；②如两侧为程度一样的一度阻滞，则QRS波群正常，P-R间期稍延长；③如两侧传导延迟（一度）而程度不一，QRS波群呈慢的一侧束支传导阻滞图形，并有P-R间期延长，QRS波群增宽的程度取决于二束支传导速度之差，P-R间期延长程度取决于下传的束支传导性；④两侧均有二度或一侧为一度，另一侧为二度，三度阻滞，将出现不等的房室传导和束支传导阻滞图形；⑤两侧都阻断，则P波之后无QRS波群。双侧或三支传导阻滞是严重心脏病变引起，包括急性心肌梗死、心肌炎及原因不明的束支纤维化，容易发展成完全性房室传导阻滞。
当一帧心电图前、后对照能看到同时有完全性左束支传导阻滞及完全性右束支传导阻滞的图形，伴或不伴有房室传导阻滞，可以肯定有双侧束支传导阻滞。如仅见到一侧束支阻滞兼有P-R间期延长或房室传导阻滞，只能作为可疑，因这时的房室传导阻滞可由房室结、房室束病变引起，若希氏束电图检查仅有A-H延长而H-V正常，可否定双侧束支传导阻滞。
左束支二分支或右束支与左束支一分支发生传导障碍时均称为二支传导阻滞，较常见的有：①右束支传导阻滞伴左前分支传导阻滞；心电图上同时具备右束支和左前分支传导阻滞的特征。②右束支传导阻滞伴左后分支传导阻滞。③左前分支传导阻滞合并左后分支传导阻滞引起的左束支传导阻滞。
右束支传导阻滞伴交替的左前分支和左后分支阻滞引起左束支和左束支的双发支传导阻滞（称三分支阻滞），这种形式常伴有莫氏Ⅱ型房室传导阻滞。
【治疗原则】
1.一般治疗 注意保持良好的情绪。保证充足的休息，不过劳、过饮、过饱，不吸烟，不喝酒。必要时可吸氧。
2.病因治疗 抗生素治疗急性感染，肾上腺皮质激素抑制非特异性炎症，阿托品等解除迷走神经的作用，停止应用导致房室传导阻滞的药物，用氯化钾静脉滴注治疗低血钾等。急性心肌炎、心脏直视手术损伤或急性心肌梗死引起的房室传导阻滞者，可试用肾上腺皮质激素治疗。
3.药物治疗 可用异丙肾上腺素、麻黄碱、阿托品、碱性药物等。一度与二度Ⅰ型房室传导阻滞预后好，无需特殊处理。但应避免用抑制房室传导的药物。阿托品有加速房室传导纠正文氏现象的作用，但也可加速心房率，使二度房室传导阻滞加重，故对二度Ⅱ型房室传导阻滞不利。完全性房室传导阻滞，心室率在40次/min以上，无症状者，可不必治疗，如心室率过缓可试给麻黄碱、阿托品口服。
4.手术治疗 当心室率缓慢而影响血流动力状态的二～三度房室传导阻滞，均应考虑临时或永久起搏治疗。若左、右束支同时发生阻滞，则将引起完全性房室传导阻滞，这是因为心室起搏点的位置低，其频率较慢，易致阿—斯综合征发作，应考虑及早安装人工心脏起搏器。二度Ⅱ型房室传导阻滞如QRS波群增宽畸形，临床症状明显，尤其是发生心源性昏厥者，宜安置人工心脏起搏器。完全性房室传导阻滞患者，如症状明显或发生过心源性昏厥，可静脉滴注异丙肾上腺素（1～4 μg/min）并准备安置人工心脏起搏器。
【治疗方案】
1.推荐方案 小剂量阿托品0.3 mg，口服，每日3～4次。
2.可选方案 麻黄碱30 mg，口服，每日3～4次。
3.手术治疗 安装人工心脏起搏器。
临床经验：慢性完全性传导阻滞，如室率过慢，心排血量不足以维持一般体力劳动的需要时，要考虑安置人工心脏起搏器，以防止心脑综合征的发生。慢性完全性传导阻滞，最好不用洋地黄类药物，因其可增加阻滞的程度，对伴有心脑综合征的病人，应禁用洋地黄类药物，因易加重此综合征的发生。在稳定的完全性房室传导阻滞伴心力衰竭时，可慎用洋地黄。