病态窦房结综合征
病态窦房结综合征简称病窦综合征，是由于窦房结或其周围组织器质性病变导致窦房结冲动形成障碍，或窦房结至心房冲动传导障碍所致的多种心律失常和多种症状的综合征。
【诊断要点】
1.病史 可有冠心病、原发性心肌病、风湿性心脏病、高血压性心脏病、心肌炎或先天性心脏病史。众多病变过程，如淀粉样变性、甲状腺功能减退、某些感染（布氏杆菌病、伤寒）、纤维化和脂肪浸润、硬化与退行性变等，均可损害窦房结，导致窦房结起搏和窦房传导功能障碍。窦房结周围神经和心房肌的病变，窦房结动脉供血减少亦是病窦综合征的原因。迷走神经张力增高，某些抗心律失常药物抑制窦房结，亦可导致其功能障碍，应注意鉴别。
2.症状 起病隐袭，进展缓慢。患者出现与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足的症状为主，如黑矇、乏力、发作性头晕等，严重者可发生晕厥。如有心动过速发作，则可出现心悸、心绞痛等症状。
3.体征 可见相关体征。
4.检查
（1）心电图：①持续而显著的窦性心动过缓，＜50次/min，且并非由于药物引起。②窦性停搏与窦房传导阻滞。③窦房传导阻滞和房室传导阻滞同时并存。④快慢综合征，心动过缓与房性快速性心律失常交替出现；后者包括房性心动过速，心房颤动或扑动。⑤在没有应用抗心律失常药物下，心房颤动的心室率缓慢或其发作前后有窦性心动过缓和（或）一度房室传导阻滞。⑥房室交界区性逸搏心律等。
根据心电图的典型表现，以及临床症状与心电图改变存在明确的相关性，便可以确定诊断。为确定症状与心电图改变的关系，可做单次或多次动态心电图或事件记录器检查，如在晕厥等症状发生的同时记录到显著的心动过缓，即可提供有力佐证。
对于可疑患者，经上述检查仍未能确定诊断，可选择应用下述方法。
（2）窦房结功能测定。①窦房结恢复时间（SNRT）：于高位右心房起搏，频率逐级加速，随后骤然终止起搏。SNRT是从最后一个右心房起搏波至第一个恢复的窦性心房波之间的时限。如将此值减去起搏前窦性周期时限，称为校正的窦房结恢复时间（CSNRT）。正常时，SNRT不应超过2000毫秒，CSNRT不超过525毫秒。②窦房传导时间（SACT）：通过对心房程序期前刺激模拟具有不完全代偿的早搏进行测定和计算。SACT正常值不超过147毫秒。SNRT与SACT对病态窦房结综合征诊断的敏感性各为50%左右，合用时可达65%，特异性为88%。因此，当上述测定结果异常时，确立诊断的可能性较大。若属正常范围，仍不应排除窦房结功能减低的可能性，此外，应同时检测房室结与室内传导功能，以便对应用起搏器的种类及其工作方式作出抉择。
（3）运动和阿托品试验：运动或静脉注射阿托品1.5～2 mg，注射后1分钟、2分钟、3分钟、5分钟、10分钟、15分钟、20分钟分别描记心电图或示波连续观察，如窦性心率不能增快到90次/min和（或）出现窦房阻滞、交界区性心律、室上性心动过速为阳性。如窦性心律增快＞90次/min为阴性，多为迷走神经功能亢进，有青光眼或明显前列腺肥大患者慎用。
（4）经食管或直接心房调搏检测窦房结功能：本法是病窦综合征较可靠的诊断方法，特别是结合药物阻滞自主神经系统的影响，更可提高敏感性。经食管插入双极起搏导管，电极置入左心房后面，然后接人工心脏起搏器，行快速起搏，频率由每分钟90次、100次、120次，逐渐增至每分钟150次，每次调搏持续1分钟，然后终止起搏，并描记心电图，看窦房结经历多长时间能复跳，自停止刺激起搏至恢复窦性P波的时间为窦房结恢复时间。病窦综合征者固有心率在80次/min以下（予以阿托品2 mg加普萘洛尔5 mg静脉注射后测定），窦房结恢复时间＞1500毫秒，窦房传导时间＞180毫秒。(https://www.daowen.com)
【治疗原则】
1.一般治疗 注意休息，保持良好的情绪。不过劳、过饮、过饱，不吸烟，不饮酒。必要时可吸氧。若患者无心动过缓的有关症状，不必治疗，仅定期随诊观察。
2.病因治疗 首先应尽可能地明确病因，如冠状动脉明显狭窄者可行经皮穿刺冠状动脉腔内成形术，应用硝酸甘油等改善冠脉供血。心肌炎则可用能量合剂、大剂量维生素C静脉滴注或静脉注射。
3.药物治疗 对不伴快速性心律失常的患者，可试用阿托品、麻黄碱或异丙肾上腺素以提高心率。烟酰胺600～1000 mg溶于10%葡萄糖液250～500 ml中静脉滴注每日1次，避免使用减慢心率的药物如β受体阻滞药及钙拮抗药等。
4.安装按需型人工心脏起搏器 最好选用心房起搏（AAI）或频率应答式起搏器，在此基础上用抗心律失常药控制快速性心律失常。
对于有症状的病窦综合征患者，宜装置人工起搏器。心动过缓-心动过速综合征患者发作心动过速，单独应用抗心律失常药物治疗，可能加重心动过缓。应用起搏治疗后，患者仍有心动过速发作，可同时应用抗心律失常药物。
【治疗方案】
1.推荐方案 不伴快速性心律失常者，阿托品0.3 mg，每日2～4次，口服。或烟酰胺600～1000 mg溶于10%葡萄糖液250～500 ml中静脉滴注，每日1次。
2.可选方案 安装按需型人工心脏起搏器。
临床经验：病态窦房结综合征如室率过慢，心排血量不足以维持一般体力劳动的需要时，要考虑安置人工心脏起搏器，以防止心脑综合征的发生。
首先要除外各种迷走神经兴奋性增高的因素，经详细询问病史，凡休息或夜间心率＜60次/min，而活动后或稍用药后心率可达90次/min以上者，说明为生理性心动过缓，对可疑者可借助辅助诊断方法以判定窦房结功能。