自体瓣膜心内膜炎
急性感染性心内膜炎特征：①中毒症状明显；②病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏；③感染迁移多见；④病原体主要为金黄色葡萄球菌；⑤主要累及正常心瓣膜（主动脉瓣多见），与感染细菌数量大、毒力强、高度侵袭性和黏附力有关。
亚急性感染性心内膜炎特征：①中毒症状轻；②病程进展较慢，数周至数月；③感染迁移少见；④病原体以草绿色链球菌多见，其次为D族链球菌（肠球菌等）⑤主要累及病变心瓣膜（二尖瓣、主动脉瓣多见）。
【诊断要点】
1.病史 有反复的各种感染史或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤史（如拔牙、手术、器械操作）等易引起短暂性菌血症史。急性者多有皮肤、肌肉、骨骼或肺等身体其他部位的活动性感染灶；败血症患者在抗感染过程中，不断出现瘀斑、栓塞现象和心脏杂音，要考虑急性感染性心内膜炎。亚急性者约3/4有器质性心脏病史，以心脏瓣膜病最常见，其次为先天性心血管病，如室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症等。
2.症状 发热是感染性心内膜炎最常见的症状。急性者呈暴发性败血症过程，有高热寒战，常伴突发心力衰竭。亚急性者起病隐匿，可有弛张性低热，一般＜39℃，午后和晚上偏高。老年人、严重衰弱、心力衰竭、肾衰竭患者可无发热或仅轻微发热。此外可伴有头痛、背痛、肌肉关节痛以及全身不适、乏力、食欲不振和体重减轻等非特异性症状。
3.体征
（1）心脏杂音：80%～85%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致。急性者比亚急性者更易出现杂音程度和性质的变化，或出现新的杂音，瓣膜损害所致的新的或增强的杂音主要为关闭不全的杂音，尤以主动脉瓣关闭不全多见。金黄色葡萄球菌引起的急性心内膜炎，起病时仅30%～45%有杂音，随瓣膜发生损害，75%～80%的患者可出现杂音。
（2）周围体征：多为非特异性，引起的原因可能是微血管炎或微栓塞，近已不多见。①瘀点，可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜常见，病程长者较多见。②指（趾）甲下线状出血。③Osier结节，为指或趾垫出现的豌豆大的红色或紫色痛性结节，较常见于亚急性者。④Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑，伴中央苍白，多见于亚急性感染。⑤Janeway损害，为手掌和足底处直径1～4 mm无痛性出血红斑，主要见于急性者。
（3）感染的非特异性体征：脾大见于病程6周以上患者，急性者少见。贫血较为常见，尤其多见于亚急性者，主要由于感染抑制骨髓所致，多为轻、中度贫血，晚期患者可有重度贫血。部分患者可见杵状指（趾）。
4，检查
（1）血液检查：血沉加快。亚急性者贫血常见，为正常细胞正常色素性贫血，白细胞计数正常或轻度增多，分类计数轻度左移，耳垂后穿刺的第一滴血液涂片时可见大单核细胞（“耳垂组织细胞”，为单核-吞噬细胞系统过度受刺激的表现）。急性者常有白细胞计数增多和明显核左移。
（2）尿液检查：常有镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎。
（3）血培养：是明确诊断的最重要方法。持续低水平的菌血症是感染性心内膜炎的典型表现。本病的菌血症为持续性，不必在寒战、体温升高时采血。近期未接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率可高达95%以上。2周内用过抗生素，或采血、培养技术不当，常降低血培养的阳性率。念珠菌（约1/2病例）、曲霉菌、组织胞浆菌、Q热柯克斯体、鹦鹉热衣原体等致病时，血培养阴性。
亚急性感染性心内膜炎未用抗生素者，应在第1天间隔1小时采血1次，共3次，如次日未见细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素治疗；已经使用抗生素者，停药2~7天后采血。急性患者应在入院后3小时内，每隔1小时采血1次，共3次后开始治疗。每次取静脉血10～20ml做需氧和厌氧培养，至少应培养3周并周期性做革兰染色涂片和次代培养。必要时培养基需补充特殊营养或采用特殊培养技术。
（4）免疫学检查：80%的患者循环中出现免疫复合物，25%的患者有高丙种球蛋白血症。病程6周以上的亚急性患者中50%类风湿因子试验阳性。血清补体降低见于弥漫性肾小球肾炎。上述异常在感染治愈后消失。
（5）放射影像学检查：胸部X线检查肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征。主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。细菌性动脉瘤有时需经血管造影诊断。CT扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。
（6）心电图检查：一般无特异性。在并发栓塞性心肌梗死、心包炎时可显示特征性改变。颅内菌性动脉瘤破裂，可出现“神经源性”的T波改变。
（7）超声心动图：发现赘生物或新的瓣膜关闭不全等支持心内膜炎的证据，有助于明确诊断。亚急性感染性心内膜炎赘生物多生长于从高压腔经病变瓣口或先天性缺损向低压腔处高速射血形成湍流的下游部位。检查未发现赘生物不能排除感染性心内膜炎，必须密切结合临床。感染治愈后赘生物可以长期存在，除非发现赘生物增大或有新生赘生物，否则难以诊断复发或再次感染。赘生物≥10 mm时，易发生动脉栓塞。
超声心动图能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态，在血培养阴性的感染性心内膜炎中，起着特别重要的作用。经胸壁二维超声心动图，对机械瓣的赘生物、直径小于2～3 mm的赘生物及瓣膜上稀疏的钙化或假性赘生物，有时较难鉴别。但近来发展的经食管二维超声心动图，显著地优于经胸壁二维超声心动图。90%的病例可发现赘生物，更能检出直径在1～1.5 mm的赘生物，不受机械瓣造成的回声的影响，大大地提高了诊断率，还能探测瓣膜破坏的程度或穿孔，腱索的断裂，连枷的二尖瓣或三尖瓣，感染性的主动脉瘤和因感染的主动脉瓣反流引起二尖瓣前叶心室面内膜损害所致的二尖瓣瘤及各种化脓性心内并发症（如主动脉根部或瓣环脓肿、室间隔脓肿、心肌脓肿、化脓性心包炎等）。无论是经胸心脏超声心动图（TTE）还是经食管心脏超声心动图（TEE），其诊断价值都是不可替代的，超声常常是入院后可疑IE病人的最重要检查。
本检查还有助于判定原来的心脏病变，对瓣膜反流的严重程度和左心室功能的评估，可作为判断预后和确定是否需要手术的参考。
【并发症】
1.心脏
（1）心力衰竭，是最常见的并发症，是本病的首要致死原因，主要由瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损者最常发生（75%），其次为二尖瓣病变（50%）和三尖瓣病变（19%）；瓣膜穿孔或腱索断裂导致急性瓣膜关闭不全时可诱发急性左心衰竭。
（2）心肌脓肿，常见于金葡菌和肠球菌感染的急性患者，特别是凝固酶阳性的葡萄球菌，为多发性或单个大脓肿，可发生于心脏任何部位，以瓣周组织尤其主动脉瓣环多见，可以引起房室和室内传导阻滞，心肌脓肿偶可穿破。
（3）急性心肌梗死，大多由冠状动脉栓塞所致，以主动脉瓣感染者多见，少数为冠状动脉细菌性动脉瘤。
（4）化脓性心包炎，主要发生于急性感染性心内膜炎，少见。
（5）心肌炎，由细菌毒素损害或免疫复合物的作用而致。
2.动脉栓塞 是仅次于心力衰竭的常见并发症，发生率15%～35%，赘生物引起动脉栓塞占20%～40%。栓塞可发生于机体的任何部位，脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为临床常见的体循环动脉栓塞部位。脑栓塞的发生率为15%～20%；在由左向右分流的先天性心血管病或右心内膜炎时，肺循环栓塞常见。如三尖瓣赘生物脱落引起肺栓塞，可突然出现咳嗽、呼吸困难、咯血或胸痛。由于栓子多来自血栓的最外层，不含微生物或者由于病原菌毒力弱在局部不能存活，因此多引起非感染性梗死。受损瓣膜上的赘生物被内皮细胞完全覆盖需要6个月，故栓塞可在发热开始后数天起至数月发生，早期出现栓塞者大多起病急，病情凶险。本病痊愈后1～2年仍有发生栓塞的可能，并不一定就是复发，需密切观察。
3.神经系统 发生率为10%～15%，临床表现有头痛、精神错乱、恶心、失眠、眩晕等中毒症状；脑部血管感染性栓塞引起的一系列症状，以及由于脑神经和脊髓或周围神经损害引起的偏瘫、截瘫、失语、定向障碍、共济失调等运动、感觉障碍和周围神经病变。受累具体表现有：①脑栓塞，最常见，占50%，大脑中动脉及其分支最常受累。②脑细菌性动脉瘤，除非破裂出血，多无症状。③脑出血，由脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂引起。④中毒性脑病，可有脑膜刺激征。⑤脑脓肿。⑥化脓性脑膜炎，不常见。后三者主要见于急性患者，特别是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。(https://www.daowen.com)
4.肾脏 大多数患者有肾损害，包括①肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性患者。②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，后者可致肾衰竭，常见于亚急性患者。③肾脓肿：不多见。
5.细菌性动脉瘤 以真菌性动脉瘤最为常见，亚急性者多见，占3%～5%。受累动脉依次为近端主动脉（包括主动脉窦）、脑动脉、已结扎的动脉导管、腹部血管、肺动脉、冠状动脉和四肢动脉，一般见于病程晚期，不压迫邻近组织的动脉瘤，本身多无症状，为可扪及的搏动性肿块，发生于周围血管时易诊断，如发生在脑、肠系膜动脉或其他深部组织的动脉时，往往直至动脉瘤破裂出血时，方可确诊。
6.迁移性脓肿 急性者多见，亚急性者少见，常发生于肝、脾、骨骼和神经系统。
虽然本病的“经典”临床表现已不十分常见，且有些症状和体征在病程晚期才出现，加之患者多曾接受抗生素治疗和细菌学检查技术上的受限，给早期诊断带来困难，但原则上仍然主张对患有心瓣膜病、先天性心血管畸形或人造瓣膜置换术的患者，出现不明原因发热达1周以上，应怀疑本病的可能，并立即做血培养，如兼有贫血、周围栓塞现象和杂音出现，应考虑本病的诊断。临床上反复短期使用抗生素，发热时常反复，尤在有瓣膜杂音的患者，应警惕本病的可能，及时进行超声心动图检查，对诊断本病很有帮助。阳性血培养具有决定性诊断价值，并为抗生素的选择提供依据。对不能解释的贫血、顽固性心力衰竭、卒中、瘫痪、周围动脉栓塞、人造瓣膜口的进行性阻塞和瓣膜的移位、撕脱等均应注意有无本病存在。在肺炎反复发作，继之以肝大，轻度黄疸，最后出现进行性肾衰竭的患者，即使无心脏杂音，亦应考虑有右侧心脏感染性心内膜炎的可能。
【诊断标准】
根据临床表现、实验室及超声心动图检查制定了感染性心内膜炎的Duke诊断标准。
1.主要诊断标准 ①2次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌；②超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。
2.次要诊断标准 ①基础心脏病或静脉滥用药物史；②发热，体温≥38℃；③血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害；④免疫反应：肾小球肾炎、Osier结节、Roth斑及类风湿因子阳性；⑤血培养阳性，但不符合主要诊断标准；⑥超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准。
凡符合两项主要诊断标准，或一项主要诊断标准和三项次要诊断标准，或五项次要诊断标准可确诊感染性心内膜炎。
【治疗原则】
1.一般治疗 注意营养的平衡，以饮食供应为主，清淡为宜。注意保暖，防止感冒，以免加重病情。
2.药物治疗 及早治疗可以提高治愈率，但在应用抗生素治疗前应抽取足够的血培养，根据病情的轻重推迟抗生素治疗几小时乃至1～2天，并不影响本病的治愈率和预后。而明确病原体，采用最有效的抗生素是治愈本病最根本的因素。
抗生素治疗4～6周可以使本病死亡率减少30%～50%，为最重要的治疗措施。用药原则为：①早期应用，在连续送3～5次血培养后即可开始治疗；②充分用药，选用杀菌性抗微生物药物，大剂量和长疗程，旨在完全消灭藏于赘生物内的致病菌；③静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；④病原微生物不明时，急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌（包括肠球菌）的抗生素；⑤已分离出病原微生物时，应根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗微生物药物。
3.外科治疗 尽管有与日俱进的抗生素的治疗，各种类型感染性心内膜炎的死亡率一直为10%～50%，有些严重心内并发症或抗生素治疗无效的应考虑手术治疗。主要是人工瓣膜置换术。
人工瓣膜置换术的适应证为：①因瓣膜关闭不全，严重瓣膜反流致心力衰竭；②真菌性心内膜炎；③不能控制的感染，持续菌血症，抗生素治疗无效，虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发；④虽充分抗微生物药物治疗，仍反复发作大动脉栓塞，超声检查证实的大型赘生物（≥10 mm）；⑤主动脉瓣受累致房室传导阻滞；⑥瓣膜周围侵入性感染，心肌或瓣环脓肿需手术引流；⑦金黄色葡萄球菌性心内膜炎（主动脉瓣、二尖瓣病变）。
【治疗方案】
1.推荐方案 经验用药：在病原微生物尚未培养出时采用。急性感染性心内膜炎用萘夫西林2 g，每4小时一次，静脉注射或静脉滴注；加氨苄西林2 g，每4小时一次，静脉注射；或加庆大霉素，每日160～240 mg，静脉注射。亚急性者按照常见的致病菌链球菌的用药方案，选用以青霉素为主（320万～400万U，每4～6小时一次，静脉滴注），或加用庆大霉素（每日160～240 mg，静脉注射）。一旦鉴定出致病菌，应根据药物敏感试验做相应调整。
已知致病微生物时的用药如下。
（1）对青霉素敏感的细菌（MIC＜0.1 μg/ml）：草绿色链球菌、牛链球菌、肺炎球菌等多属此类。①首选青霉素1 200万～1800万U/d，分次静脉滴注，每4小时一次；②青霉素联合庆大霉素1 mg/kg静脉注射，或肌内注射，每8小时一次；③青霉素过敏时可选择头孢曲松2 mg/d，静脉注射或万古霉素30 mg/（kg·d），分2次静脉滴注（24小时最大量不超过2g）；所有病例均至少用药4周。
（2）对青霉素耐药的链球菌（MIC＞0.1 μg/ml）：①青霉素加庆大霉素，青霉素1800万U/d，分次静脉滴注，每4小时一次，用药4周，庆大霉素每日160～240 mg，静脉注射，用药2周。②万古霉素30mg/（kg·d），分2次静脉滴注（24小时最大量不超过2 g），疗程4周。
（3）肠球菌心内膜炎：①青霉素加庆大霉素，青霉素1800万～3 000万U/d，分次静脉滴注，每4小时一次。庆大霉素每日160～240 mg，静脉注射，疗程4～6周。②氨苄西林12 g/d，分次静脉注射，每4小时一次，庆大霉素每日160～240 mg，静脉注射，用药4～6周，治疗过程中酌减或撤除庆大霉素，预防其不良反应。③上述治疗效果不佳或患者不能耐受者可改用万古霉素30 mg/（kg·d），分2次静脉滴注，疗程4～6周。
（4）金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林，敏感）：①萘夫西林或苯唑西林均为2g，每4小时一次，静脉注射或静脉滴注，用药4～6周；治疗初始3～5天加用庆大霉素，每日160～240mg，静脉注射。②青霉素过敏或无效者用头孢唑林2g静脉注射，每8小时一次，用药4～6周；治疗初始3～5天加用庆大霉素。③如青霉素和头孢菌素无效，可用万古霉素4～6周。
（5）金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林，耐药）：万古霉素治疗4～6周。
（6）其他细菌：用青霉素、头孢菌素或万古霉素，加或不加氨基糖苷类，疗程4～6周。革兰阴性杆菌感染用氨苄西林2g，每4小时一次，或哌拉西林2g，每4小时一次，或头孢噻肟2g，每4～6小时一次，或头孢他啶（头孢氨噻肟）2 g，每8小时一次，静脉注射或滴注，加庆大霉素160～240 mg/d，静脉滴注；环丙沙星200 mg，每12小时一次，静脉滴注也可有效。
（7）真菌感染用静脉滴注两性霉素B，首日1 mg，之后每日递增3～5 mg，直至25～30 mg/d，总量3～5 g，应注意两性霉素的不良反应。两性霉素用够疗程后口服氟胞嘧啶100～150 mg/（kg·d），每6小时一次，用药数月。
2.可选方案 因庆大霉素在我国耐药率高，而且肾毒性大，故可选用阿卡米星（丁胺卡那霉素）替代，每日0.4～0.6 g，分次静脉注射或肌内注射。
3.预防用药 在牙科和上呼吸道手术和机械操作时，一般术前半小时至1小时给予青霉素100万～120万U静脉滴注及普鲁卡因青霉素80万U肌内注射，必要时加用链霉素1 g/d，术后再给予2～3天。做胃肠道、泌尿生殖系统手术或机械操作时，术前后可选用氨苄西林与庆大霉素联合应用。
临床经验：感染性心内膜炎的排除诊断标准特异性很高，但确诊一般仍需要一段观察时间。因在收集完临床资料之前往往需要作出治疗决策，是否需开始抗生素治疗取决于对患者的临床综合评估，而不是单纯依靠Duke标准。对抗生素的使用，应遵循足量、联合、足够疗程，并以选取用敏感杀菌类抗生素，同时注意抗生素的副作用的防范。