慢性心力衰竭
慢性心力衰竭简称慢性心衰，是一种复杂的临床症候群，为各种心脏病的严重阶段，发病率较高，有临床症状患者五年存活率与恶性肿瘤相仿。且其发病率在逐年增加，是21世纪最重要的心血管病症。国外统计，人群中心衰患病率为1.5%～2.0%，65岁以上可达6%～10%，我国对35～74岁城乡居民抽样调查，心衰患病率为0.9%，400万心衰人群中男性为0.7%，女性为1.0%，女性高于男性。
心衰是由于任何原因的初始心肌损伤，如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等，引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和充盈功能低下。在初始的心肌损伤以后，交感神经系统和肾素血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）兴奋性增高，内源性神经分泌和细胞因子激活，最后导致心衰发生，其发展的基本机制是心肌重构，心肌重构是一系列复杂分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。
一、主要表现
呼吸困难、乏力和体液潴留。心衰是一种进行性的病变，一旦起病，即便没有新的心肌损害，临床上亦处于稳定阶段，也可通过心肌重构不断发展。
目前已明确，导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构，所以现在对心衰的治疗不仅仅是改善症状，更重要的是针对心肌重构的机制防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的病死率和住院率。美国欧洲十字会和我国都确定了神经内分泌抑制剂为基础的治疗原则，神经内分泌抑制剂如血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂（ACEI）和β受体阻滞药等是基本治疗药物。
二、心衰各阶段防治措施
（一）阶段A
为“前心衰阶段”，这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病等，还包括肥胖、代谢综合征等，最终可累及心脏。此外还有心脏毒性药物病史、酗酒、风湿热和心肌病家族史患者。此阶段强调心衰是可以预防的，60%～80%的心衰患者有高血压，有研究高血压导致39%男性心衰和50%女性心衰。控制高血压可使新发心衰的危险降低50%，女性发生心衰的危险较男性高3倍。有研究高血压和糖尿病患者应用ACEI和β受体阻滞药，新发生心衰可下降50%。
治疗措施：应针对控制危险因素和积极治疗高危人群的原发病，使血压降至目标水平，包括戒烟、纠正血脂异常、有规律运动、限酒、控制代谢综合征等。
（二）阶段B
属“前临床心衰阶段”，患者无心衰症状和体征，但已发展成结构性心脏病，如左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病，以及有心肌梗死史等。
1.治疗措施
（1）见阶段A治疗措施。
（2）ACEI、β受体阻滞药可用于左室的射血分数（LVEF）低下患者。
（3）心梗后伴LVEF低，不能耐受ACEI者可应用ARB。
（4）冠心病合适病例应做冠状动脉血运重建术。
（5）有严重血流动力障碍，如瓣膜狭窄或反流者，应行瓣膜置换术。
（6）埋藏式自动复律除颤器（ICD）可用于心肌梗死后。
2.其他治疗 心脏再同步化治疗（CRT）的推荐尚不明确。不需应用地高辛，不用心肌营养。有负性肌力作用的钙拮抗药（CCB）有害。
（三）阶段C
为“临床心衰阶段”，患者已有基础的结构性心脏病，具有心衰的症状和体征，或目前虽无心衰症状和体征但曾因此治疗过。
这一阶段包括心功能Ⅱ、Ⅲ级和部分Ⅳ级患者。
治疗措施：包括A、B阶段的措施，常规应用利尿药、ACEI和β受体阻滞药，为改善症状可加用地高辛、醛固酮受体拮抗药、ARB等。
（四）阶段D
为难治性终末期心衰阶段：患者进行性结构性心脏病，经内科积极治疗，休息时仍有症状，且需特殊干预，如需长期家庭用药、反复住院、不能安全出院、等待心脏移植、应用心脏机械辅助装置者，心功能Ⅳ级者。
三、诊断
1.临床状况 收缩性心力衰竭的临床表现：①左室肥大，左室收缩末期容量增大，LVEF≤40%；②有基础心脏病史、症状和体征；③有或无呼吸困难、乏力、体液潴留等。
2.病史和体检
（1）可提供各种心脏病的病因线索，如冠心病、瓣膜病、高血压病、心肌病和先天性心脏病等，酗酒吸烟、血脂异常、睡眠呼吸障碍、胸部放射史、接触心脏毒性药物（包括抗肿瘤药，例如蒽环类抗生素或大剂量环磷酰胺等），应关注非心脏病，例如：结缔组织病、细菌性或寄生虫感染、肥胖、甲状腺功能亢进或减退等。根据临床症状和体征可判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。
（2）二维超声心动图及多普勒超声可用于：①诊断心包、心肌或瓣膜疾病；②定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚变、室壁运动、心包、瓣膜和血管结构关闭不全狭窄，测LVEF、左室舒张末期和收缩末期容量。
（3）核素心室造影及核素心肌灌注显像：前者可准确测定左室容量、LVEF及室壁运动。后者可诊断心肌缺血和心肌梗死，并对扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。
（4）心电图：提供既往心肌梗死、左室肥厚、广泛心肌损害和心律失常信息。
（5）X线平片：提供心肌肥大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病等信息。
（6）冠状动脉造影：适用心绞痛或心肌梗死，需血管重建或怀疑冠心病患者，可鉴别缺血性或非缺血性心肌病，但不能判断是否存活心肌。
四、心功能不全程度评估
1.NYHA心功能分级：Ⅰ级，日常活动无心衰症状；Ⅱ级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难乏力）；Ⅲ级，低于日常活动出现心衰症状；Ⅳ级，在休息时出现心衰症状。
2.6 min步行试验 能评定患者的运动耐力，而且可预测患者预后。在6 min步行距离短和长的患者在8个月的随诊期间，死亡率分别10.23%和2.99%，6 min步行距离＜300 m，提示预后不良。步行6 min距离＜150 m，为重度心衰，150～450 m为中重度心衰，＞450 m为轻度心衰。
3.液体潴留进行判断 短时间体重增加是液体潴留的可靠指标，注意颈静脉充盈、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度。检查下肢或骶部水肿、腹部移动性浊音。
4.其他评价
（1）血浆脑利钠肽（BNP）测定，对慢性心衰包括症状性和无症状性左室功能障碍者，BNP水平均升高可鉴别心源性和肺源性呼吸困难。血浆BNP高水平预示严重心血管事件，包括死亡的发生。大多数心衰会导致呼吸困难，患者BNP在400 ng/L，BNP＜100 ng/L时不支持心衰。
（2）有创性血流动力学检查，对严重威胁生命并难治性心衰者，需与休克等鉴别。
（3）心脏不同步。心衰常合并传导异常，导致房室室间和室内运动不同步，心电图示PR间期延长，使左室充盈减少，左右室不同步，表现为左束支传导阻滞。
五、治疗
调整生活方式：①限钠，重度心衰限制钠盐＜2 g/d。②限水，血钠＜130 mmol/L者，限水＜2 L/d。③饮食宜低脂，肥胖者减体重，戒烟等，鼓励在不引起症状的情况下体力活动。④预防压抑、焦虑和孤独等精神生理障碍。
1.避免应用的药物
（1）非甾体抗炎药，因此药可引起钠潴留、周围血管收缩，减弱利尿药和ACEI的疗效。(https://www.daowen.com)
（2）皮质激素。
（3）Ⅰ类抗心律失常药物。
（4）心肌营养药，如辅酶Q10抗氧化剂等，因其疗效还不确定。
（5）大多数CCB，包括维拉帕米、地尔硫
等。
2.氧气治疗 氧疗用于急性心衰，对慢性心衰无应用指征。无肺水肿的心衰经氧可导致血流动力学恶化，但对心衰睡眠呼吸障碍者，夜间给氧可减少低氧血症的发生。
3.心衰的药物治疗 心衰的常规治疗包括三大类药物联合使用：经利尿药、ACEI（或ARB）和β受体阻滞药，地高辛是第四个联用药。醛固酮受体拮抗药可应用于重度患者。
（1）利尿药的应用：利尿药是唯一能充分控制心衰患者液体的潴留药物，是标准治疗中不可缺的，所有患者液体潴留或原先有过液体潴留，均应用利尿药。利尿药必须早应用，因利尿药缓解症状最迅速，数小时或数天就发挥效果，而ACEI和β受体阻滞药数周或数月起作用。
利尿药和ACEI和β受体阻滞药可联合应用。襻利尿药应作为首选，噻嗪类仅适用于轻度液体潴留，伴有高血压和肾功能正常者，利尿药通常从小剂量开始氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，托拉塞米10 mg/d逐渐增量，氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制，一旦病情控制，如肺部啰音消失，水肿消失，体重控制，即以最小有效量长期维持，在长期维持期间，应根据体液潴留情况随时调整。长期服用利尿药，特别是大剂量联合用药，应严密观察不良反应（电解质症状性低血压及肾功能不全）等。
在应用利尿药过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能应用利尿药过量，血容量减少，应减少利尿药，如果持续液体潴留，则低血压和液体潴留可能使心衰恶化，终末器官灌注不足。出现利尿药抵抗时（常有心衰症状恶化），呋塞米静脉注射40 mg，而后持续静脉滴注（10～40 mg/h），可2种或2种以上利尿药合用，或短期应用小剂量的增加肾血流药物（多巴胺100～250μg/min）。
（2）血管紧张素转化酶抑制剂：ACEI对心衰、冠心病、动脉粥样硬化、糖尿病等具有多种有益的机制，ACEI有益于慢性心衰主要通过两个机制：①抑制RAAS，能竞争性阻碍血管紧张素（Ang）Ⅰ转化为AngⅡ，从而降低循环和组织的AngⅡ水平，还能阻碍Ang1-7的降解，使其水平增加，进一步起到扩张血管和抗增生的作用。组织RAAS在心肌机重构起关键作用。当心衰处于相对稳定状态时，心脏组织RAAS仍处于持续激活状态，心肌ACEI活性增加，血管紧张素原mRNA水平上升，Ang受体密度增加。②作用于激肽酶Ⅱ抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平，通过缓激肽前列腺素NO通道发挥有益作用。
1）循证医学证据：ACEI是证实能降低心衰患者病死率第一类药物，一直被公认为是治疗心衰的基石，越严重心衰患者受益越大。
2）禁忌证和须慎重应用者：①曾有致命不良反应，如血管性水肿致喉头水肿，无尿性肾衰竭和妊娠期妇女绝对禁用；②以下情况慎用：双侧肾动脉狭窄；血肌酐显著升高（＞265.2 mmol/L）；高血钾（5.5 mmol/L）；有症状的低血压（收缩压＜90 mmHg）；左室流出道梗阻；其他，如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚性心肌病。
ACEI一般与利尿药合用，如无液体潴留也可单独应用。
ACEI与β受体阻滞药合用有协调作用，ACEI与阿司匹林合用无不良作用，对冠心病患者的利大于弊。
3）ACEI的应用方法：①如不能耐受临床上所规定的目标剂量，可应用中等剂量或患者能耐受最大量。②从极小剂量开始，如能耐受则隔1～2周剂量加倍。滴定剂量及过程中需个体化，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。③起始治疗后1～2周要监测血压、血钾和肾功能，以及定期复查。肌酐增高＞30%为预期反应，不需要特殊处理，但应加强监测。肌酐增高＞30%～50%为异常反应，ACEI应减量或停用。④应用ACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿。合用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应用襻利尿药，如钾＞5.5 mmol/L，应停用ACEI。
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗慢性心衰中不能耐受ACEI患者，随着临床观察资料积累，ARB类药物在心衰治疗中的地位提高。
治疗慢性心衰的口服剂量及用法见表4-1。
表4-1 治疗慢性心衰ACEI口服剂量及用法
ARB可预防心衰的发生，亦可用于不能耐受ACEI的患者，替代ACEI作为一线药，以降低病死率和并发症的发生率，对于常规治疗（包括ACEI）后心衰症状持续存在且LVEF低下者，可考虑用ARB。
各种ARB均可应用，其中坎地沙坦和缬沙坦降低病死率和病残率证据较明确。ARB口服剂量及用法，见表4-2。
ARB应用注意事项同ACEI，需测BP、肾功能不全和高血钾等。
表4-2 治疗慢性心衰的ARB口服剂量及用法
前两种经临床证实对降低慢性心衰患者病死率、病残率有益。
β受体阻滞药在慢性心衰的要点：所有慢性收缩性心衰，NYHAⅡ～Ⅲ级或Ⅰ级伴LVEF＜40%患者均应终身应用β受体阻滞药，除非有禁忌证或不能耐受。NYHAⅣ级患者在病情稳定后，应在医生指导下应用。有液体潴留的患者必须先用利尿药，待液体潴留清除，处于体重设定的“干重”状态下应用，此时可先用ACEI，也可先用β受体阻滞药，重要的是应尽早使两者合用。
推荐应用美托洛尔缓释片或平片、比索洛尔或卡维地洛，从小剂量开始。美托洛尔缓释片12.5 mg/d，或平片6.25 mg，2～3次/d，比索洛尔1.25 mg/d，卡维地洛3.125 mg/d，逐渐增加，每2～4周加倍。患者对β受体阻滞药耐受剂量监测指标是清晨静息心率，应在55～60次/min，不要低于55次/min。
β受体阻滞药可用于舒张性心衰，尤其适用于伴高血压和左室肥厚、心肌梗死和快速性房颤，而要控制心室率的患者。
注意：①支气管痉挛性疾病，心动过缓（基础心率低于60次/min），Ⅱ度或以上房室传导阻滞，属禁忌证不能用；②有明显液体潴留，暂不能用，需先行大量利尿；③在应用过程中，应监测有无低血压液体潴留、心动过缓和房室传导阻滞。
在冠心病尤其劳力性心绞痛患者需要用β受体阻滞药，伴有陈旧性心肌梗死、心衰或高血压者应优先使用，首选β受体阻滞药，口服从小剂量开始（相当目标量的1/4），逐渐增加，使静息心率降至55～60次/min。β受体阻滞药抗心绞痛的目标剂量为美托洛尔片25～75 mg，2/d或缓释剂50～150 mg，1/d，比索洛尔5～10 mg，1/d，阿替洛尔12.5～50 mg，2/d，普萘洛尔20～80 mg，2～3/d。
ST段抬高的心肌梗死急性期口服β受体阻滞药适用于无禁忌证的所有患者，静脉应用β受体阻滞药适用于较紧急或严重的状况，如急性前壁心肌梗死伴有急剧缺血性胸痛或显著高血压，其他处理未缓解，且无禁忌证者。
ST段抬高的心肌梗死急性期β受体阻滞药口服方法同稳定型冠心病，静脉给药多选择美托洛尔，首剂2.5 mg，缓慢静脉注射，必要时，30 min后可重复一次，亦可考虑应用艾司洛尔、拉贝洛尔静脉剂，末次静脉给药后应以口服剂维持。
非ST段抬高的ACS应用β受体阻滞药适用证和方法与ST段抬高型心肌梗死相仿。所有冠心病患者都应长期应用β受体阻滞药作为二级预防。ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高的ACS患者如在急性期因禁忌证不能使用，则在出院前再次评估，是否维持量预防。
注意：评估必须有禁忌证。①有慢性心衰临床表现（如心衰≥Ⅱ级）；②伴有低心排状态如末梢循环量不足；③伴有心源性休克较高风险（包括年龄＞70岁，基础收缩压＜110 mmHg），以及Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞。
（3）β受体阻滞药在心律失常的应用要点：
1）窦性心动过速：因此种心律失常而有临床症状，尤其伴有焦虑心肌梗死、心衰、甲状腺功能亢进和β受体功能亢进状态。
2）室上性快速性心律失常：如房性早搏、局灶性房性心动过速、房室折返性心动过速、阵发性室上性心动过速、局灶性交界性心动过速。
此剂不能转变心房扑动，但能有效减弱心室率。
3）心房颤动：①控制心房颤动急性期心室率很有效，艾司洛尔和美托洛尔可静脉用，起效快；②口服可长期控制心房颤动心室率；③可促使心房颤动转复为窦性心率，维持窦性心律。
4）室性心律失常：与交感神经兴奋相关的室性心律失常与急性心肌梗死围手术期及心衰相关的心率失常，包括室性早搏、持续性室性心动过速，应预防各种原因所致严重心律失常和心脏性死亡，长Q-T综合征，以及儿茶酚胺相关的多形性窦性心动过速。起搏器或ICD置入。
表4-3 常用β受体阻滞药的药理学分类
（4）地高辛：主要改善慢性收缩性心衰，因而适用于已应用ACEI（或ARB）、β受体阻滞药和利尿药后仍有持续症状的患者，重症患者可以与ACEI（或ARB）、β受体阻滞药合用。
地高辛可用于伴有快速心率的心房颤动者，但β受体阻滞药对运动时心室率增快的控制更为有效。地高辛没有明显降低心衰死亡率的作用，因而不主张早期用。急性心衰并非地高辛应用指征，除非合并快速室率的心房颤动。地高辛不能用于窦房传导阻滞、二度房室传导阻滞，除非已安装永久起搏器。与能抑制窦房结或房室结功能（如胺碘酮、β受体阻滞药）合用时，必须慎用，地高辛需采用维持量0.25 mg/d，70岁以上患者因肾功能差可用0.125 mg/d。
（5）醛固酮受体拮抗剂应用要点：适用于NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级中的中、重心衰患者，急性心肌梗死后合并心衰且LVEF＜40%的患者亦要慎重。
（6）螺内酯应用方法：起始量10 mg/d，最大剂量20 mg/d，酌情可隔日用。本品应用的主要危险是高血钾和肾功能异常，入选患者的血肌酐浓度应在176.8（女）～221.0（男）mmol/L（2.0～2.5 mg/dL），（高血钾＜5.0 mmol/L），一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停钾，ACEI减量。