难治性心力衰竭
临床上遇到的难治性的心力衰竭常见原因：①误诊，未发现该病和未经治疗的心脏病；②误治，对该病治疗不恰当，不充分；③大部分心肌坏死纤维化对药物治疗无反应；④现代技术和（或）设备条件达不到治疗水平。
引起心力衰竭的原因多种多样，最常见的是冠状动脉疾病、高血压和特发性扩张性心肌病。正常情况下左心室壁各阶段收缩时间差不超过40 ms，这种同步性对于最大程度发挥左心室功能有重要作用。心室间不同步，将出现室间隔相对左右心室的收缩不同步。一部分患者心力衰竭时，房室、室间（或）室内收缩不同步可进一步加重，导致收缩力降低。纠正心室间不同步，得益于对CRT（不同步治疗）的反应。对CRT的深入研究，已证实可改善部分心力衰竭合并射血分数下降者的临床症状，能提高生活质量、降低死亡率。
心力衰竭是一种复杂的临床综合征，在各种致病原因作用下，发生心肌收缩和（或）舒张功能障碍导致组织器官灌注不定。同时伴有肺循环和（或）体循环淤血。据统计：老年人中65%的心力衰竭是由冠心病引起，＞5%心力衰竭患者曾有高血压病史。近几年研究表明，亚临床甲状腺疾病不管功能亢进还是功能减退，均使心衰发生的危险增加，老年人呼吸暂停综合征也是促使心衰的因素。此外影响心功能的药物应用，如非甾体抗炎药，可加重心力衰竭。
2008年欧洲心力衰竭指南分为三大类：①新发心力衰竭第一次发生起病可急可缓。②短暂或一过性反复或间断发作。③慢性心衰持续存在。2005年美国提出射血分数正常的心衰多见老年人。
许多学者提出至少50%老年人心力衰竭患者，左心室收缩功能正常。当心力衰竭发生心室充盈压升高是维持心搏出量的代偿机制，但却限制冠状静脉内血液的排出，导致心肌扩张和左心室壁僵硬，肺淤血的症状与左室或右室的充盈压升高有关。轻度活动后气短、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，提示左心室充盈压升高。腹部饱胀不适、恶心呕吐则可能为右心室负担过重的表现，其端坐呼吸困难和肺毛细血管楔压升高相关性最高，敏感度达90%，颈静脉压升高是确定右心室充盈压升高的最常用和最可靠指标（敏感度可达70%）。80%的患者右心室可准确反应左室压力（右房压大于或小于10 mmHg，则肺毛细血管楔压大于或小于22 mmHg）。
对于病因不明呼吸困难患者，脑利钠肽（BNP）等生物标志物已能显示出在心力衰竭方面的诊断价值。BNP或NT-pro BNP水平升高，对呼吸困难患者通过该两项正常者，可排除心源性呼吸困难。
一、鉴别诊断
其误诊原因多数为没有认真进行鉴别诊断。
1.先天性心脏病，如房间隔和室间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉瓣二尖瓣畸形、二尖瓣脱垂等。到中年后出现心力衰竭易误诊为心肌病特发性肺动脉高压瓣膜病或被漏诊。
2.心包疾病 心包积液易误诊为扩张性心肌病、充血性心力衰竭、缩窄性心包类易误诊为局限性心肌病。
3.心肌肿瘤 心房黏液瘤误诊二尖瓣狭窄。
4.瓣膜病 严重二尖瓣狭窄和关闭不全。
5.缺血性心肌梗死。
6.内分泌疾病，如甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退和糖尿病。
7.高血压心脏病。
8.严重贫血。
9.心内膜炎、风湿活动及肺栓塞。
10.电解质紊乱及酸碱平衡紊乱。
11.严重感染。
12.肝肾功能衰竭。
13.心律失常。
二、治疗
过去心力衰竭的强心、利尿、扩张血管的疗法，已被神经内分泌拮抗药为主的“常规治疗”或“标准治疗”取代，主要治疗药物为：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）、β受体阻滞药、利尿药，有时加用地高辛。
氧疗用于急性心力衰竭患者，强调慢性充血性心力衰竭患者不应过分依赖氧气治疗，无肺水肿慢性心衰患者给氧可导致血流动力学恶化，心力衰竭伴睡眠呼吸障碍的患者夜间吸氧可减轻低氧血症。
（一）心力衰竭治疗药物可以分为两大类
1.一类以改善血流动力学为主，如洋地黄利尿药、血管扩张药、β受体激动药、磷酸二酯酶抑制药等。此类药只改善症状，不改善预后。
2.另一类药拮抗神经体液活性，如ACEI、ARB、β受体阻滞药，该类药是以改善左心室重构为主，防止慢性心力衰竭的进展，改善预后延长生命，但通常2个月后才能改善症状，心力衰竭常规应用β受体阻滞药、ACEI（如不能耐受可选用ARB）和利尿药联合。
β受体阻滞药从小剂量开始，剂量的滴度以应用目标心率为准。
清晨静息心率维持在55～60次/min，应用最大耐受量和靶剂量，伊伐布雷定选择性抑制窦房结If电流，减慢心率，可使心力衰竭患者住院率和死亡率降低26%。
ACEI通过抑制RAAS和降解缓激肽，提高缓激肽水平而发挥有效治疗作用，该药为治疗心力衰竭的首选药物，如对该药无禁忌证，患者可终身服用。
在不同的心力衰竭人群中进行试验显示：除了降低死亡率（下降26%），ACEI可使入院风险降低27%，再梗死率风险降低20%。
此外，ACEI能减轻心力衰竭进行性左心室重构，不断提高LVEF和降低左心室容积，对心力衰竭继发性肺动脉高压应用磷酸二酯酶抑制药，如西地那非的治疗，日益受到重视。ACEI使用绝对禁忌证是血管神经性水肿、无尿性肾衰竭和妊娠。
（1）下列情况应用ACEI要慎重：①双侧肾动脉狭窄；②血中肌酐显著升高（＞30 mg/dL）；③高血钾（＞5.5 mmol/L）；④收缩压＜90 mmHg；⑤重度主动脉瓣狭窄；⑥心源性休克边缘性低血压。
（2）ACEI不良反应：①与血管紧张素Ⅱ抑制相关的不良反应，低血压、肾功能恶化、钾潴留。②激肽积聚相关的不良反应，咳嗽和血管性水肿。③其他不良反应，如皮疹、异味等。
正性肌力药物应用是否恰当。单纯舒张功能不全的心力衰竭，正性肌力药物不仅无效而且有害。如地高辛经肾脏排泄，对老年人更敏感，70岁以上半衰期增加2～3倍，要从小剂量开始应用。地高辛已不是心力衰竭的主要用药，已从一线调到二线。地高辛适用于接受利尿的ACEI和β受体阻滞药治疗，但有持续性心力衰竭的患者。
（3）利尿药应用是否恰当：同样剂量呋塞米静脉分次滴注比一次性静脉注射更加有效，且很少引起电解质紊乱，老年人肾小球滤过率低，噻嗪利尿通常无效，利尿通过干扰肾脏重吸收钠，减少细胞外容量，迅速缓解症状。但越来越多的证据表明利尿药对血管血流动力学和神经内分泌会产生不利影响。利尿药通过在肾单位作用部位的不同进行分类，这决定了它滤过钠的作用结果。
襻利尿药是心力衰竭的基石，呋塞米是其中典型代表，主要作用于襻升支粗段，抑制钠氯和钾的联合转运。噻嗪利尿药（如双氢克脲噻、美托拉宗）抑制远曲小管Na-Cl联合转运。保钾利尿药（如螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利）可通过抑制合成，或直接阻断集合管上皮细胞的钠离子通道抑制钠的重吸收，盐皮质激素受体拮抗药螺旋内酯是唯一一种证实可改善心力衰竭死亡率的利尿药。襻利尿药是多种急性心力衰竭的首选药，其用量应根据症状体征来调节，每日体重下降0.5～1.0 kg为合适，每日体重增2 kg应增加利尿药。
醛固酮受体拮抗药对心功能Ⅲ或Ⅳ级中重度心力衰竭患者，尤其心肌梗死后并发心力衰竭者有效。螺内酯起始量10～20 mg/d，亦可根据病情隔日给予，螺内酯主要不良反应是高血钾和肾功能异常。二氢吡啶类或非二氢吡啶类钙离子拮抗药均不宜用于治疗心力衰竭，心力衰竭伴有高血压或心绞痛必须用钙离子拮抗时，可选择负性肌力作用弱的氨氢地平、非洛地平。
（二）近年治疗心力衰竭的新药包括
1.血管加压素拮抗药如托伐普坦、利希普坦是选择性V2受体拮抗药，能促进排水，迅速缓解心功能恶化。
2.重组B型钠尿肽如萘西利肽具有排钠利尿扩张血管，降低体循环血管阻力，主要用于急性失代偿心力衰竭。
3.钙增敏剂如左西孟旦，可在急性心力衰竭时短期应用。
4.选择性If通道阻滞剂如伊伐布雷定能进一步改善预后，降低患者心血管事件风险。
5.内皮质受体阻滞药。
6.腺苷受体拮抗药。
（三）舒张性心力衰竭治疗(https://www.daowen.com)
建议应用β受体阻滞药、钙拮抗药、ACEI维持窦性心率。肺淤血症状明显者，应用血管扩张药利尿药，禁用正性肌力药。
对无症状非持续性窦性或室上性心律失常，不主张积极应用抗心律失常药，应用心脏再同步化治疗（CRT）是心力衰竭治疗的有效方法。
（四）符合下列条件无禁忌者的心力衰竭（CHF）应考虑进行CRT治疗
1.LVEF≤35%，左心室舒张末期内径（LVEDD）≥55 mm。
2.窦性心律。
3.尽管药物优化治疗，心功能仍为Ⅲ级或Ⅳ级心脏不同步，QRS波群≥120 ms。超声心动图方法测定心室同步性。
埋藏式心脏复律除颤器（ICD）用于预防猝死，临床应用适应证包括：①心力衰竭伴LVEF＜40%者，常有心搏骤停室颤伴血流动力学不稳定的心动室性过速，推荐置入二级预防延长生存。②缺血性心脏病心梗后至40 d LVEF≤35%，长期优化药物治疗，心功能Ⅱ或Ⅲ级。③非缺血性肌病患者LVEF≤35%，长期最佳药物治疗后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，预期生存期超过1年且心功能良好。④NYHAⅢ～Ⅳ级，LVEF≤35%，QRS≥120 ms的症状性心力衰竭。
（五）血管扩张药应用
应注意事项：①左心室充盈压不高不宜用。②瓣膜梗阻性和肥厚梗阻性心肌病、心力衰竭患者不宜用。③从小剂量开始，逐渐增加剂量，注意血压变化。④危重患者宜动静联合扩张药。⑤24 h交替应用。
硝酸甘油 10～20 mg+5%葡萄糖46 mL，5～10 mL/h。
硝酸异山梨酯 10～20 mg+5%葡萄糖40 mL或30 mL，10 mL/h。
乌拉地尔 125 mg+5%葡萄糖25 mL 5～10 mL/h，单日最大剂量375 mg。
硝普钠 50 mg+5%葡萄糖50 mL，6 mL/h，10～15 mg/min最大量60 mg/min，单日最大量100 mg。
反卡地尔 20 mg+生理盐水32 mL，3 mL/h。
（六）纠正神经内分泌异常
心力衰竭患者预后与交感神经活性及肾素—血管紧张素—醛固酮活性密切相关，血中儿茶酚胺及醛固酮明显升高者预后差。所以β受体阻滞药及ARB的应用非常重要。
醛固酮受体拮抗药伊普利酮起始剂量应低（每日12.5～25 mg），发生高血钾风险不高。醛固酮拮抗药治疗心力衰竭效果明显。建议醛固酮拮抗药不用于ACEI和ARB类药治疗的患者。已经接受醛固酮拮抗药的患者不能使用肼屈嗪联合异山梨酯，可作为不能耐受ACEI或ARB类药的另一个方案。
β受体阻滞药在扩张性心肌病中疗效确切，能使心脏反重构，减小左心室直径，改善收缩力，可提升左心室射血分数10%，可使左心室功能不全的慢性心衰患者1年死亡相对危险下降约30%。为高血压合并冠心病心力衰竭和稳定心绞痛和心肌梗死后一线用药。应注意支气管哮喘、窦性心动过缓（＜50次/min），二度和三度房室传导阻滞、病窦综合征者不能应用该药，在ACS急性期不能应用该药。
表4-4 常用β受体阻滞药
使用剂量个体化，从小剂量开始，逐年增加，以心率不低于50次/min为宜，药物联合治疗难治性心力衰竭：
1.硝普钠及多巴胺：硝普钠10μg/min开始5～10 min逐渐增加10～15μg/min，最大剂量600μg/min。
多巴胺5～10μg/（kg·min），开始逐渐增加20μg/（kg·min），5～10 d，用药期间维持收缩压100 mmHg。
2.硝酸甘油及多巴酚丁胺。硝酸甘油10μg/min开始，根据病情5～10 min增加10～15μg/min，一般不超过180μg/min。多巴酚丁胺2.5μg/（kg·min）开始，一般维持在2.5～10μg/（kg·min），最大量不超30μg/（kg·min），7～10 d为1个疗程。
3.硝普钠异山梨酯及多巴胺，可以一次给药，24 h内不再给药。
4.多巴胺及酚妥拉明：酚妥拉明10～20 mg+5%～10% GS 250 mL静脉滴注，同一并加多巴胺20～100 mg，14 d为1个疗程。
5.多巴酚丁胺及酚妥拉明，酚妥拉明10～20 mg+多巴胺40～50μg+5%～10%GS 250 mL静脉滴注，14 d为1个疗程。
6.利尿药与多巴胺或氨茶碱，多巴胺和氨茶碱可以扩张肾血管。
（七）目前减轻症状及改善缺血主要药物包括三类
1.β受体阻滞药 能抑制心脏及肾上腺素能受体，从而减慢心率、减弱心脏收缩力、降低血压、减少心肌耗氧量，可减少心绞痛发作，增加运动耐量。要求用药后心率降至55～60次/min，严重心绞痛如无心动过缓可降至50次/min。
当有严重心动过缓和房室传导阻滞、窦房结功能紊乱，有明显支气管哮喘，支气管痉挛者，禁用β受体阻滞药，周围血管疾病及严重抑郁症是应用β受体阻滞药相对禁忌证。没有固定狭窄的冠状动脉痉挛会造成缺血，如变异性心绞痛，不宜使用β受体阻滞药，这时钙拮抗药是首选药。
2.硝酸酯类 为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛的症状。硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力，使心率加快，所以常联合负性心率药物，如β受体阻滞药或非二氢吡啶类钙拮抗药治疗慢性稳定性心绞痛，联合用药优于单一用药。用药时应注意给予足够无药间期，以减少耐药发生。
3.钙拮抗药 有学者研究提示：在缓解心绞痛症状方面，β受体阻滞药比钙拮抗药更有效，而在改善运动耐力和改善心肌缺血方面，两者相当。
对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗药是一线药物，地尔硫
和维拉帕米不能减慢房室传导，常用于伴有房颤和房扑的心绞痛。这两者应用于有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病窦综合征的患者。长效钙拮抗药可减少心绞痛的发作。β受体阻滞药和长效钙拮抗药联合用药比单一用药更有效。非二氢吡啶类钙拮抗剂和β受体阻滞药联合用药使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显，要特别警惕，老年人已有心动过缓和左室功能不良者避免合用。
（八）其他药物
代谢性药物：曲美他嗪能抑制脂肪酸氧化、优化心肌能量代谢，改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛，可与β受体阻滞药合用。常用剂量为60 mg/d，分3次口服。
尼可地尔：是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类制剂具有相似药理特性，对稳定性心绞痛治疗可能有效，常用剂量6 mg/d，分3次口服。
（九）非药物治疗
血管重建治疗，经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路置入。
尤其是药物洗脱支架（DES），远期疗效明显提高。CABG总的手术病死率为1%～4%，尽管在胸廓内动脉的远期通畅率较高，大隐静脉发生阻塞的概率仍较高，大约10%在术后1年发生，5年以后静脉桥自身会发生粥样硬化改变，静脉桥10年通畅率为50%～60%。而双侧胸廓内动脉能获取更好的远期生存率。体外循环和非体外循环搭桥术术后围术期并发症发生率无差别，术后1～3年临床结果亦无差异，但非体外循环桥血管通畅率可能降低。
1.PCI 包括单纯球囊扩张、冠状动脉支架术、冠状动脉旋磨术、冠状动脉定向旋切术等。手术相关的病死风险为0.3%～1.0%，对于低危的稳定性心绞痛患者，包括强化降酯药在内的药物治疗对PCI很有效，对相对高危患者及多支血管病变的稳定心绞痛患者，PCI缓解症状更为显著，生存率获益尚不明确。
（1）血管重建指征：药物治疗不能成功控制症状；无创检查提示存在较大面积心肌梗死风险；手术成功率高；与药物治疗相比，患者倾向血管重建。
（2）血管重建禁忌证：①1支或2支血管病变，不包括LAD近段狭窄者，仅有轻微症状或无症状，没有接受充分药物治疗或无创检查未提示缺血或小范围缺血。②非左主干冠状动脉边缘狭窄（50%～70%），无创伤检查未显示缺血。③不严重的冠状动脉狭窄。④操作相关的并发症或病死亡率高（死亡率＞10%～15%）。
表4-5 血流动力学参数及计量方法
