生命不能承受之重——肥胖与麻醉
关于肥胖，先要了解一个概念：体重指数（BMI），这是目前使用最广泛的肥胖诊断标准。
根据世界卫生组织的诊断标准，BMI为25～29.9是超重，BMI为30～34.9是肥胖，BMI为35～49.9是病态肥胖，BMI为50及以上是超级病态肥胖。
基于亚洲人和白人的人种区别，中国对肥胖诊断标准做了修正：BMI为24～27.9是超重，BMI为28以上是肥胖。
腰围是预测内脏脂肪堆积程度的有力指标。男性腰围超过90厘米，女性超过80厘米（国内标准）也是预测肥胖相关并发症的重要指标。
▲肥胖与麻醉
好害怕知道，可又想知道：肥胖相关并发症都有哪些呢？
肥胖本身可以导致通气功能受损。胸部及腹部脂肪组织的堆积对胸廓和膈肌产生机械压迫，导致呼吸系统顺应性下降。简单讲就是，吸气时您的肺泡鼓起来了却不能很好地瘪回去。这可不是啥好事！一天两天瘪不回去问题尚且不大，一年两年、八年十年地瘪不回去您试试？
肥胖导致头颈部脂肪堆积，口咽部软组织增生，肌肉松弛等因素导致上气管尤其是咽腔部位狭窄，发生阻塞性睡眠呼吸暂停、低通气综合征以及困难气道的风险明显高于非肥胖者。
什么叫阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）？
这是由于咽腔狭窄或塌陷导致患者反复发生睡眠时呼吸暂停或低通气的一种临床综合征，患者表现为睡眠低通气或呼吸暂停，血氧饱和度降低，打鼾，日间困倦嗜睡，实验室检查示低氧血症、高二氧化碳血症。
如果日常有以上症状持续存在或频繁发生，要警惕了！持续的、慢性的低氧血症不会一下子要了您的命，但是请记住，它可是个“隐形杀手”啊！
肥胖患者中，OSA的发生率可高达75%，而且随着BMI的增加而升高。这可不是危言耸听哦！低通气综合征是肥胖患者（BMI＞30）合并清醒时动脉高二氧化碳血症（PaCO2）＞45毫米汞柱，且除外其他已知的导致低通气的原因。目前较为公认的观点是：严重OSA患者由于长期存在夜间低氧血症和高二氧化碳血症，呼吸中枢对高二氧化碳血症的敏感性逐渐降低，呼吸的驱动最终只能依赖于低氧血症，从而导致Ⅱ型呼吸衰竭，严重者甚至出现肥胖通气低下综合征（OHS）：患者表现为肥胖，重度嗜睡，低氧血症，高二氧化碳血症，右心衰竭，红细胞增多症。
低通气综合征的发生率也与患者的肥胖程度成正相关。BMI超过35时，低通气综合征的发生率大约为31%；而BMI超过50时，OHS的发生率达50%以上！
肥胖患者呼吸系统的病理生理改变导致其呼吸储备功能随BMI的增加而下降，然而氧耗量和二氧化碳的产生量却随着BMI的增加而增加。因此，围手术期出现低氧血症和高二氧化碳血症的风险明显升高。
如果说以上情况普通临床医师都有可能面临，那接下去这个并发症再没有哪个专业比麻醉科医师更直接、更权威地去面对了。(https://www.daowen.com)
这就是——困难气道！
肥胖患者面罩通气困难和插管困难的发生率可能远远高于非肥胖患者！有文献报道肥胖患者困难插管的发生率高达13%。其中术前OSA，颈围超过43厘米和马氏分级在Ⅲ级以上，是预测肥胖患者困难气道的独立敏感指标。单纯BMI并不是预测困难气道的有效指标。
除此之外，肥胖患者的麻醉难度和风险增大，会给全麻气管插管、穿刺带来一系列困难。颈围60厘米的患者插管困难的概率高达35%。此外，肥胖患者多还伴随心脑血管、肺部、内分泌、胃肠道等多种合并症，涉及术中麻醉用药、术中监测、术后管理等都是一种挑战。让麻醉科医师来见招拆招、保驾护航吧！
麻醉科医师术前会对肥胖患者的呼吸功能进行全面的评估，同时对于所有病态肥胖患者有必要进行OSA筛查，择期手术患者术前详细了解有无合并症，如高血压、冠心病及糖尿病等，如有重要脏器功能明显异常，术前要予以纠治。
肥胖患者机体脂肪含量增多，麻醉科医师会根据实际情况掌控用药剂量。
肥胖患者脊椎标志不清，一定要努力配合摆好体位，努力把腰弓成一个“大虾米”。全麻诱导可因颈项粗短、声门裂不易显露而使气管内插管困难，麻醉科医师会做好必要的困难气道处理预案。
无论选用何种麻醉方式，都要保证气道的通畅，保证充分的供氧。肥胖患者肝内有大量脂肪浸润，容易造成肝损害的药物尽量不用。
告知患者围手术期呼吸系统相关并发症的发生风险。包括清醒插管，术后拔管延迟，呼吸机辅助呼吸，甚至气管切开的可能性等。告诉患者这些不是为了吓唬患者，更不是为了推卸责任，而是需要患者给予足够的理解、信任和配合。
评估可能同时存在插管困难和通气困难的患者，根据情况采用合适的困难气道设备，比如插管探条、可视插管导芯或视频喉镜等进行插管，做好气管管理预案，有备无患。
全麻术后不宜过早拔除气管内导管，应维持充分通气，直至呼吸功能完全恢复。
近几年迅速发展的超声可视化技术已成为麻醉科医师手中的利器。通过发展超声可视化技术，中心静脉穿刺、外周神经阻滞等有创操作的困难发生率和风险程度得到了前所未有的有效控制。
（唐 冰 王颖林）
——专家简介——
王颖林
王颖林，医学博士，主任医师，教授，同济大学附属东方医院麻醉科主任。擅长危急重症患者的麻醉及围手术期处理，精通舒适化医疗的相关保障技术，熟悉常见急慢性疼痛的诊疗。