二、间叶组织肿瘤
（一）间叶组织良性肿瘤
这类肿瘤分化程度高，其组织结构、细胞形态、质地和颜色等均与其来源的正常组织相似。肿瘤多呈膨胀性生长，生长缓慢，有包膜。其中常见类型如下。
1.纤维瘤 纤维瘤（fibroma）较少见，临床上大多为瘤样纤维组织增生。纤维瘤外观呈结节状，有包膜，切面灰白色，可见编织状的条纹，质地韧硬，见于四肢及躯干的皮下。肿瘤由纵横交错的纤维束及梭形细胞构成，瘤细胞分化成熟。其间有丰富的胶原纤维（图5-16）。此瘤生长缓慢，手术切除后不再复发。
图5-16 纤维瘤
光镜下，肿瘤细胞呈细梭形，与正常成纤维细胞相比核略大，未见核分裂象
2.脂肪瘤 脂肪瘤（lipoma）是由成熟脂肪细胞构成的肿瘤。常见于背、肩、颈及四肢近端的皮下组织。肉眼观，呈扁圆形或分叶状，其外有一层菲薄而完整的包膜，质地柔软，切面淡黄色，有油腻感。肿瘤大小不一，常为单发性，亦可为多发性（脂肪瘤病）。光镜下，与正常脂肪组织的主要区别在于有包膜（图5-17）和纤维组织间隔。瘤组织由大小不等的小叶构成，小叶间有不等的纤维间隔。脂肪瘤一般无症状，极少恶变，手术易切除。
图5-17 脂肪瘤
包膜（↑）完整，瘤细胞为分化成熟的脂肪细胞
图5-18 血管瘤
皮肤毛细血管瘤，由大量分化良好的增生毛细血管组成
3.脉管瘤 分为血管瘤（hemangioma）及淋巴管瘤（lymphangioma）两类，其中血管瘤（hemangioma）较常见，多为先天性，可发生在任何部位，但以皮肤为多见。常见的血管瘤有毛细血管瘤（由增生的毛细血管及血管内皮细胞构成，多见于儿童的面部皮肤及口腔黏膜，见图5-18）和海绵状血管瘤（由囊性扩张的薄壁血管构成，常见于肝、脾）。毛细血管瘤肉眼观，隆起于皮肤或黏膜，边界清晰，鲜红色或紫红色斑块，加压不褪色，也不变小。内脏血管瘤多呈结节状，发生于肢体软组织的弥漫性海绵状血管瘤可引起肢体肥大。血管瘤一般随身体发育而长大，成年后即停止发展，较小者可自然消退。
淋巴管瘤由增生的淋巴管构成，内含淋巴液。淋巴管可呈囊性扩大并互相融合，内含大量淋巴液，称为囊状水瘤（cystic hydroma），多见于小儿颈部。
4.平滑肌瘤 平滑肌瘤（leiomyoma）最多见于子宫，其次为胃肠道。瘤组织由形态比较一致的梭形平滑肌细胞构成。瘤细胞互相编织呈束状或呈栅状排列，核呈长杆状，两端钝圆，核分裂象少见。
5.软骨瘤 软骨瘤（chondroma）为常见的良性软骨源肿瘤。发生部位以手足短骨最为常见。分两种，一种为内生性软骨瘤，为发生于髓质骨的良性透明软骨肿瘤，肿瘤使骨膨胀，外有薄骨壳。大部分为孤立性，大约一半发生于手足；另一种称骨膜软骨瘤是发生于骨膜的骨表面软骨肿瘤，在长骨最多见，为境界清楚的骨表面肿瘤。软骨瘤肉眼切面呈淡蓝色或银白色，半透明，可有钙化或囊性变。镜下见瘤组织由成熟透明软骨组成。位于盆骨、胸骨、肋骨、四肢长骨或椎骨的软骨瘤易恶变；发生在指（趾）骨的软骨瘤极少恶变。
6.骨瘤（osteoma） 好发于头面骨和颌骨，也可累及四肢骨，表现为局部隆起。镜下见肿瘤由成熟骨质组成，但失去正常骨质的结构和排列方向。
（二）中间性肿瘤
中间性肿瘤是生物学特性介于良、恶性肿瘤之间的一类软组织来源的肿瘤，在WHO分类中将其分为局部侵袭性和偶见转移性两类。前者包括韧带样型纤维瘤病、浅表纤维瘤病、脂肪纤维瘤病等，后者如混合瘤、Kaposi肉瘤等。其中韧带样型纤维瘤病在临床较为常见，又名侵袭性纤维瘤病，可在多部位软组织深部发生，位于腹壁者常见于产后女性，剖宫产手术1年内常见。肿瘤以浸润性生长、易于局部复发为特征，但不转移。大体见肿瘤界限不清、质硬，切面白色，纹理粗大如瘢痕。光镜下肿瘤侵入周围组织，瘤细胞排列成连绵束状，胞体长梭形，无异型性，间质有较多胶原纤维和数量不等的血管。
（三）间叶组织恶性肿瘤
间叶组织恶性肿瘤统称肉瘤。肉瘤比癌少见，多发于青少年。肉眼观，呈结节状或分叶状。由于其生长较快，除侵袭性生长外，也可挤压周围组织形成假包膜。肉瘤体积常较大，质软，切面多呈灰红色或灰白色，均质细腻，湿润，呈鱼肉状，故称肉瘤。肉瘤易发生出血、坏死、囊性变等继发改变。光镜下，肉瘤细胞大多弥漫分布，不形成细胞巢，与间质分界不清，肉瘤细胞间有纤细的网状纤维。肿瘤间质结缔组织少，但血管丰富，因此，多先由血道转移。免疫组织化学染色，肉瘤细胞表达间叶组织标记，如波形蛋白。(https://www.daowen.com)
肉瘤上述特点与癌明显不同（表5-3）。区分癌与肉瘤，对肿瘤的病理诊断及临床治疗均有实际意义。
表5-3 癌与肉瘤的区别
（续表）
常见的肉瘤有以下几种。
1.纤维肉瘤 纤维肉瘤（fibrosarcoma）来自纤维结缔组织的恶性肿瘤，其发生部位与纤维瘤相似，以四肢皮下组织为多见。肉眼观，切面细腻鱼肉样，可见坏死、出血。光镜下，典型的纤维肉瘤，瘤细胞呈鱼骨刺状排列。分化好的纤维肉瘤，瘤细胞多呈梭形，异型性小，与纤维瘤有些相似；分化差者有明显异型性（图5-19）。细胞核大小不等，核分裂象增多，并可见病理性有丝分裂。肿瘤生长快，易发生转移，切除后易复发。
图5-19 纤维肉瘤
光镜下，见梭形瘤细胞呈鱼骨刺样排列，瘤细胞分化差，核大深染，核分裂象增多
2.脂肪肉瘤 脂肪肉瘤（liposarcoma）是肉瘤中较常见的一种。多见于40岁以上的成人。脂肪肉瘤很少发生在皮下脂肪层，而常发生在大腿及腹膜后等深部软组织。因此，脂肪肉瘤极少是脂肪瘤恶变而来，而是一开始即具恶性特征。肉眼观，大多数肿瘤呈结节状或分叶状，表面常有一层假包膜，黄红色有油腻感，有时可呈鱼肉状或黏液样外观。光镜下，肿瘤细胞大小形态各异，可见分化差的星形、梭形、小圆形或呈明显异型性和多样性的脂肪母细胞，胞质内含有大小不等脂肪滴，也可见成熟的脂肪细胞。免疫组化显示S-100蛋白阳性表达。一般根据肿瘤中脂肪细胞形态特点分为高分化脂肪肉瘤、黏液样脂肪肉瘤和多型性脂肪肉瘤组织学亚型。其预后与组织学亚型有关。
3.横纹肌肉瘤 横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma）是儿童和青少年软组织肉瘤最常见的类型。主要见于10岁以下儿童。好发生在头颈部，其次为泌尿生殖系统。成人见于头颈部及腹膜后，偶可见于四肢。肿瘤由不同分化阶段的横纹肌母细胞组成。免疫组化显示结蛋白（desmin）和肌红蛋白（myoglobin）阳性表达。分化较高者胞质内可见纵纹和横纹。根据瘤细胞的分化程度、排列结构和大体特点可分为三种类型：①胚胎性横纹肌肉瘤，瘤细胞较小，分化很低；②腺泡状横纹肌肉瘤，瘤细胞排列呈腺泡状；③多形性横纹肌肉瘤，瘤细胞形态多种多样。横纹肌肉瘤恶性程度均很高，生长迅速，易早期发生血道转移，如不及时治疗，预后极差，约90%以上五年内死亡。
4.平滑肌肉瘤 平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma）较多见于子宫及深部软组织，深部软组织平滑肌肉瘤绝大多数病例发生于盆腔腹膜后或腹腔。患者多见于中老年人。光镜下，肉瘤细胞多呈梭形，呈轻、重不等的异型性。免疫组化显示结蛋白和平滑肌性肌动蛋白阳性表达。核分裂象的多少对判定其恶性程度有重要意义。恶性程度高者手术后易复发，可经血道转移至肺、肝及其他器官。近年研究证实，许多曾被诊断为胃肠道的平滑肌瘤和平滑肌肉瘤实际上多数为来源于胃肠道的Cajal细胞（一种具有起搏功能与胃肠道蠕动有关的细胞）的肿瘤，免疫组化显示CD117、Dog1和CD34阳性，称其为胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）。
5.恶性纤维性组织细胞瘤／未分化多形性肉瘤（malignant fibrous histiocytoma／undifferentiated pleomorphic sarcoma） 多年来，恶性纤维性组织细胞瘤被定义为具有纤维母细胞和组织细胞分化的梭形细胞恶性肿瘤，目前已普遍认识到该肿瘤的各种组织学类型的形态结构可见于多种低分化恶性肿瘤，而且并无真性的组织细胞分化的证据，因此目前用于指少数未分化多形性肉瘤。本病主要发生于中老年人，在肢体，尤以下肢多见，其次是腹膜后和腹腔。光镜下呈多种形态，梭形瘤细胞排列呈车幅状结构（storiform）具有特征性，此外可见伴有大量多形性、奇异性瘤巨细胞，间质可见慢性炎细胞浸润。免疫组化显示为平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤、黏液纤维肉瘤等。此瘤恶性程度高，手术切除后易复发和转移。
6.骨肉瘤 骨肉瘤（osteosarcoma）起源于骨母细胞，是一种是最常见，原发于髓内的高级别骨恶性肿瘤，好发于青少年。最常发生在四肢长骨，尤其是股骨远端和胫骨近端和肱骨近端。肉眼观，肿瘤位于长骨干骺端，呈梭形膨大，切面灰白色，鱼肉状，常见出血坏死，侵犯破坏骨皮质，5%～10%的患者可造成病理性骨折（图5-20a）。肿瘤表面的骨外膜常被瘤组织掀起，上下两端可见骨皮质和掀起的骨外膜之间形成三角形隆起，其间堆积由骨外膜产生的新生骨，在X线上称为Codman三角。此外，在被掀起的骨外膜和骨皮质之间可形成与骨表面垂直的放射状反应性新生骨小梁，在X线上表现为日光放射状阴影，这种现象与Codman三角对骨肉瘤的诊断具有特异性。光镜下，肿瘤性细胞产生骨样基质，瘤细胞由明显异型性的梭形或多边形肉瘤细胞组成。肿瘤细胞直接形成肿瘤性骨样组织或骨组织是病理诊断骨肉瘤的最重要组织学依据（图5-20b）。骨肉瘤内还可见软骨肉瘤和纤维肉瘤样成分。骨肉瘤呈高度恶性，生长迅速，预后较差。常在发现时已经有肺转移。
图5-20 骨 肉 瘤
a．肿瘤破坏骨皮质，出血、浸润周围组织 b．光镜下，见异型性明显的肿瘤细胞（→）及肿瘤性骨样组织（↑）
7.巨细胞瘤（giant-cell tumor） 巨细胞瘤是一种由梭形或椭圆形单核基质细胞和大量破骨细胞样多核巨细胞构成的侵袭性肿瘤，又称破骨细胞瘤（osteoclastoma），其组织来源尚不十分清楚。该瘤发病率较高，在我国仅次于骨软骨瘤和骨肉瘤而居骨肿瘤的第三位。绝大多数巨细胞瘤患者在20～40岁之间，15岁以下罕见，10岁以下极罕见。巨细胞瘤最常发生在长骨的骨端，股骨下端、胫骨上端与桡骨下端常见，呈溶骨性。X线表现为偏心性、膨胀性、肥皂泡样阴影。肉眼观，瘤组织呈灰红色，质软而脆，常伴有出血、坏死、囊性变而呈多彩性，瘤体周围常有菲薄的骨壳；镜下肿瘤由单核基质细胞和大量多核巨细胞构成（图5-21）。巨细胞瘤病灶内切除（刮除）后，约25%复发，不足1%在治疗（主要是放疗）后间隔多年发生恶性变，转变为恶性巨细胞瘤，组织学上表现为高级别的梭形细胞肉瘤，预后差。
图5-21 巨细胞瘤
光镜下，肿瘤由基质细胞和大量多核巨细胞构成