四、原发性肝癌
原发性肝癌（primary carcinoma of liver）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，简称肝癌。在北美和西欧发病率较低，占全部肿瘤的0.5%～2%。我国为肝癌高发国家，据统计每年约有11万人死于肝癌，占全世界肝癌死亡率的45%左右。我国肝癌的地区分布特点是：沿海高于内地，东南和东北高于西南和西北，沿海岛屿和江河海口地区又高于沿海其他地区。发病年龄多在中年以上，男多于女。
病因及发病机制 以下因素与肝癌发生有关。
1.病毒性肝炎 现知乙型肝炎与肝癌有密切关系，其次为丙型肝炎。肝癌患者HBsAg阳性率可高达81.82%，在HBV阳性的肝癌患者可见HBV基因整合到肝癌细胞DNA中。最近，HCV的感染也被认为可能是肝癌发生的病原因素之一。据报道，在日本有70%，在西欧有65%～75%的肝癌患者发现HCV抗体阳性。
2.肝硬化 肝硬化与肝癌之间有密切关系。据统计，一般需经7年左右肝硬化可发展为肝癌。其中以坏死后性肝硬化为最多，肝炎后肝硬化次之。
3.真菌及其毒素 黄曲霉菌、青霉菌、杂色曲霉菌等都可引起实验性肝癌。其中以黄曲霉菌最为重要。用该菌或其毒素（aflatoxin，黄曲霉素），或被其污染的食物均可诱发动物肝癌。在肝癌高发区，食物被黄曲霉菌污染的情况往往也较严重。
4.亚硝胺类化合物 从肝癌高发区南非居民的食物中已分离出二甲基亚硝胺。此类化合物也可引起其他处肿瘤如食管癌。
病理变化
1.肉眼类型 早期肝癌也称小肝癌，是指单个癌结节直径在3 cm以下或结节数目不超过2个，其直径的总和在3 cm以下，患者常无临床症状，而血清甲胎蛋白（AFP）阳性的原发性肝癌。瘤结节呈球形或分叶状，灰白色质较软，切面无出血坏死，与周围组织界限清楚。中晚期肝癌，肝体积明显增大可达2 000 g以上。癌组织可局限于肝的一叶（多为右叶），也可弥散于全肝并大多合并肝硬化。肉眼可分三型。
（1）巨块型：肿瘤为一实体巨块，圆形，直径常大于15 cm，多位于肝右叶内（图8-24）。质地较软，中心部常有出血坏死。瘤体周边常有散在的卫星状瘤结节。不合并或合并轻度的肝硬化。
（2）多结节型：最多见。瘤结节多个散在，圆形或椭圆形，大小不等，直径由数毫米至数厘米，有的相互融合形成较大的结节（图8-25）。被膜下的瘤结节向表面隆起导致肝表面凹凸不平。常伴有明显的肝硬化，肝内癌栓也颇常见。
图8-24 肝癌（巨块型）(https://www.daowen.com)
图8-25 肝癌（弥漫型）
（3）弥漫型：癌组织在肝内弥漫分布，无明显的结节形成。常发生在肝硬化基础上，此型少见。
2.组织类型 按组织发生可将肝癌分为三大类。
（1）肝细胞癌：最多见，是由肝细胞发生的肝癌。其分化较好者癌细胞类似肝细胞（图8-26）。分化差者癌细胞异型性明显，常有巨核及多核瘤细胞。有的癌细胞排列成条索状（索状型）；亦可呈腺管样（假腺管型）。有时癌组织中有大量纤维组织分割（硬化型）。
图8-26 肝细胞癌
（T为癌细胞，N为肝细胞）
（2）胆管上皮癌：较为少见，是由肝内胆管上皮发生的癌。其组织结构多为腺癌或单纯癌。一般不合并肝硬化。有时继发于华支睾吸虫病。
（3）混合性肝癌：具有肝细胞癌及胆管上皮癌两种结构，最少见。
蔓延和转移 肝癌首先在肝内蔓延和转移。癌细胞常沿门静脉播散，在肝内形成转移癌结节，还可逆行蔓延至肝外门静脉主干，形成较大的癌栓，可阻塞管腔引起门静脉高压。肝外转移常通过淋巴道转移至肝门淋巴结、上腹部淋巴结和腹膜后淋巴结。晚期可通过肝静脉转移到肺、肾上腺、脑及骨等处。有时肝癌细胞可直接种植到腹膜和卵巢表面，形成种植性转移。
临床病理联系 临床上多有肝硬化病史，进行性消瘦，肝区疼痛、肝迅速增大、黄疸及腹水等表现。有时由于肝表面癌结节自发性破裂或侵破大血管而引起腹腔内大出血。由于肿瘤压迫肝内外胆管及肝组织广泛破坏而出现黄疸。