困难气道的处理
（一）困难气道成因
1993年美国麻醉医师协会（ASA）制定了困难气道处理使用指南。定义了困难气道，系指受过正规训练的麻醉医师所经历的面罩通气困难和气管内插管困难的临床情况。
1.面罩通气困难
（1）麻醉前血氧饱和度＞90%的病人，麻醉医师如无他人帮助，用100%的氧和正压面罩通气不能维持血氧饱和度＞90%。
（2）在正压面罩通气过程中，麻醉医师如无他人帮助，不能防止和纠正通气不足。
面罩通气不足的征象包括：紫绀，测不出呼气末二氧化碳分压，肺通气量计无呼出气流；听诊无呼吸音或看不到胸廓运动，严重气道梗阻的听诊征象；气体进入胃，胃充气扩张；出现和低氧血症和高碳酸血症有关的血流动力学改变：如高血压、心动过速、心律失常。
2.气管内插管困难
（1）经过常规训练的麻醉医师，采用常规喉镜插管，试插3次以上，方获成功。
（2）受过常规训练的麻醉医师，采用常规喉镜插管，操作时间超过10min方获成功。
（二）困难气道的原因和机制
困难气道有先天性和后天性原因，按照解剖学特点分为以下四类（表6）。
临床上困难气道的机制如下：
1.比例不当，尤其是舌根部和口咽部的比例不当。
2.呼吸道任何部位存在畸形。
3.与气管插管操作有关的任何一个关节或所有关节活动减小，如寰枕关节、颞颌关节的活动度降低。
4.牙覆。
表6 困难气道的解剖学原因
（三）困难气道的预测
插管前预测的重点是识别可导致声门显露困难或失败的异常解剖情况，既不能使口腔、咽、喉三轴线满意重叠成一条直线的解剖学异常情况。常用的检查方法如下：
1.一般表现
有无颈短粗，下颌短小，腭裂，牙齿松动和突出，颞颌关节强直以及颈部肿物、瘢痕、气管移位等。
2.张口度
指最大张口时上下门齿的距离，能容纳其中间的三个指头，正常值为3.5～5.6cm。如果能达到此标准，通常表明颞颌关节活动正常；小于3cm表示插管困难；小于1.5cm无法用常规喉镜进行插管。
3.下颌骨活动度
大多数正常人能将其下牙列移动至上牙列之前，临床上困难气道有三种位置：
（1）位置A：下牙列可以突出至上牙列前。
（2）位置B：下牙列与上牙列能够闭合。
（3）位置C：下牙列达不到上牙列的闭合位置。如果病人上牙列前突，其达到位置A极为困难，常会发生常规喉镜显露声门困难。
4.颅骨和第一颈椎的角度
健康成人颈椎后曲约47°，颅骨与第一颈椎所成角度大约为17.1°，当关节活动受到限制时，该角度增大，可能引起插管困难。
5.舌咽部解剖结构
采用Mallampntis实验进行评估，根据舌咽部结构的气道分类和直接喉镜插管的难易程度相关性密切。气道Ⅰ类病人，喉镜显露达Ⅰ级者占99%～100%：而气道Ⅳ类者，几乎喉镜显露多属Ⅲ～Ⅳ级；而气道Ⅱ类中有10%的病人喉镜显露为Ⅳ级。
6.寰枕关节伸展度
当颈部向前中度屈曲25°～35°，而头部后仰，寰枕关节伸展最佳，口、咽和喉三条轴线最接近为一条直线，此位称为“嗅花位”，在此位置，舌遮咽部较少，喉镜上提舌根所需用力也较小。检查方法；病人坐位，头垂直向前看，上齿的咬合面与地面平行。然后张口并尽量头后仰，伸展寰枕关节，测量上齿咬合旋转的角度。寰枕关节正常时，可以伸展35°。
估计分级方法：
Ⅰ级为寰枕关节伸展度无降低。
Ⅱ级寰枕关节降低1/3。
Ⅲ级降低2/3。
Ⅳ级为完全降低。
寰枕关节伸展下降时，为使喉镜显露声门，就需要用更大的上提力。
7.下颌间隙
使患者头部在寰枕关节尽量处于伸展，测量以下几个指标来表示下颌间隙的间距，此来预测插管的难度。
（1）甲颏间距，即甲状软骨切迹至颏突的距离。大于6.5cm气管插管一般无困难；6.0～6.5cm插管，可能会遇到困难；小于6cm气管插管多不成功。
（2）下颌骨水平支长度，从下颌角至颏突的距离。大于9cm气管插管多无困难；小于9cm气管插管操作困难的发生率高。
（3）胸-颏间距，胸骨上窝和颏凸之间的距离。正常大于12.5cm，如果小于12.5cm，一般提示气管插管存在困难。
（4）舌颏间距，测量时需患者挺直颈部，头极度前伸并紧闭口腔，由手指宽度粗略评估喉前下颌骨内面和舌骨之间的空间。正常成人至少达到两指以上。否则提示可能插管困难。
8.Willson综合评分
Willson以5个预测指标为基础建立了一个困难气管插管的综合评分系统。包括：
（1）体重。0分：＜90kg；1分：90～110kg；2分：＞110kg。
（2）头颈屈伸最大活动度。0分：＞90°；1分：大约90°；2分：＜90°。
（3）下颌活动度。0分：IG≥5cm和Slu＞0；1分：IG＜5cm和Slu=0；2分：IG＜5cm和Slu＜0。IG是指最大张口时上下门齿间距离，Slu是指下门齿越过上门齿的最大向前移动。
（4）下颌退缩。0分：正常；1分：中度；2分：严重。
（5）上门齿增长的程度。0分：正常；1分：中度；2分：严重。
如总分大于5分，可预测75%的插管困难，但假阳性率高达12%。
9.其他检查方法(https://www.daowen.com)
（1）放射学检查。
（2）间接喉镜检查。
（3）纤维镜检查。
（4）直接喉镜检查。
（四）困难气道的临床处理原则
1.基本原则
1993年美国麻醉医师协会（ASA）制定了“困难气道技术操作规程”，对于术前已估计插管困难的病人，应该镇静和局麻后保持自主呼吸的状态下进行气管插管。原则上，无成功气管插管把握不得轻易做全麻诱导，保持患者清醒和自主呼吸，妥善完成气管插管后再进行全麻，已经全身麻醉、无自主呼吸的病人插管困难时，应在面罩通气保证满意的气体交换前提下选用各种插管技术；极端气道困难的病人应及时采用紧急的应急措施，比如喉罩通气、气管喷射通气等。
2.选择气管插管方法的原则
（1）不能开口或者开口度受限者：可采用清醒经鼻盲探气管插管。鼻部极易出血，如果经2～3次是操作不成功，应考虑采用逆行盲探插管或纤维内镜明视下插管。
（2）能开口但无法显露声门者：如已预知插管困难，可直接采用经鼻盲探插管和逆行引导气管插管。
（3）能显露声门探测管插管操作困难者：对于喉部恶性肿瘤和声门下狭窄的病人，应详细了解肿瘤部位、病变性质、阻塞程度。对无气道阻塞或症状较轻者，可采用快速诱导插管和清醒插管；对气道阻塞严重者，可考虑气管切开插管。
3.气管插管的处理原则
（1）准备。除了常规准备外，对预计喉镜暴露Ⅲ、Ⅳ级难度困难插管患者，还应准备纤维光导喉镜，应急气道（如喉罩和联合导气管等）、经气管高频射流通气装置。
（2）用药原则。
①对未完全掌握困难插管技巧的医师，预测重度插管困难的病人（如Ⅳ级声门暴露）和需应用纤维光导内镜插管的病人，麻醉深度要达到吞咽反射消失，自主呼吸不受明显影响，必要时停止麻醉后，病人可很快清醒。
②对于熟练掌握各种气管插管方法的操作者，如果患者无面罩通气困难、预测声门Ⅱ或Ⅲ级暴露，可以在满意预充氧后采用常规的麻醉诱导，在完全肌松条件下进行气管插管。如插管失败或比预计的严重，应该面罩给氧3～5min，待自主呼吸恢复。
4.未能预知的困难气管插管患者的处理原则
（1）直接喉镜下声门暴露Ⅰ级和Ⅱ级的患者，采取正确喉外压迫操作下，大多数可容易进行气管插管。
（2）直接喉镜下声门显露Ⅲ级者，可采用弹性橡胶引导管、光索和纤维内镜进行气管插管，如果需要反复操作，必须注意维持患者的呼吸道通畅和满意的氧合。
（3）直接喉镜下声门显露Ⅳ级：气管插管极度困难，且操作中存在巨大危险性。如果试插失败，应立即插入喉罩或面罩进行人工通气，直至清醒然后进行清醒插管。
5.面罩不能通气且气管插管失败患者的处理原则
（1）联合导气管。
（2）喉罩。
（3）经气管喷射通气。
（4）气管切开术或环甲膜切开术。
（五）常用的困难插管技术
1.普通直接喉镜法
在所有插管技术中，直接喉镜是麻醉医师最为熟悉的方法。当声门显露不佳时，可通过喉外压迫环甲软骨、用插管芯盲探引导和弹性橡胶导管盲探引导插管技术来协助完成。
（1）喉外环甲软骨压迫操作：麻醉医生在用左手进行直接喉镜操作时，用右手迅速按舌骨-甲状软骨-环状软骨，使其向后向头侧移动，使声门显露得到改善。然后操作者指导助手在同一方向和位点准确压迫喉部，由操作者将气管导管插入声门。
（2）插管芯导引盲探技术：将专门的插管芯插入气管，前端刚好位于气管前端之内，并将其固定，将插管芯和气管塑形成鱼钩状。对于喉镜显露为Ⅱ级和Ⅲ级者，将带有插管芯并已满意塑型的气管导管前端置于会厌下，在中线位置向上、向前盲探声门，待呼吸气流出现（完全肌松的病人可用轻压胸廓法听气流声），即可推送导管，使导管顺利滑入声门；对于喉镜显露Ⅳ级，如压迫喉前仍不能窥视会厌下缘，可将带插管芯并已塑形的气管导管从中线插入喉咽部，在距食管0.5～1.0cm处盲探声门，一旦有气流声，向前推送气管导管；如遇阻力，可左右转动导管，如仍然不能进入，用右手固定气管，退出喉镜，用左手食指插入口腔，向上轻托气管前端的下缘，使导管头端下降，多能使导管顺利进入声门。
（3）弹性橡胶导引管导引技术：挑起喉镜后，声门不能显露，可先用弹性橡胶引导管进行盲探。
2.特殊直接喉镜
（1）Belscope喉镜：镜片中点向前弯曲45°有助于困难气管的处理。
（2）双角度喉镜：镜片中间附加了两个分别为20°和30°的弯曲，可达到高位喉头暴露。
（3）McCoy杠杆型喉镜：其喉镜片头端可借助于喉镜柄旁的调节杆向上抬起大约70°。
（4）Bainton喉镜片：主要是用于咽部梗阻导致气管插管操作困难的患者。
3.经鼻盲探气管插管
本法适用于张口困难无法置入喉镜病人。
4.逆行引导气管插管
操作方法：
（1）清醒患者给予镇静剂和舌、咽、喉、气管内局麻，面罩通气；
（2）用尾部连接充有液体的注射器的硬膜外穿刺针，针尖向头侧倾斜约30°，经环甲膜和环气管膜，斜面向上进行穿刺，进针的同时持续抽吸注射器，一旦有空气抽出，即进入气管内。
（3）去除注射器，经硬膜外穿刺针置入硬膜外导管，直至在口腔或鼻腔拉出。
（4）退出硬膜外穿刺针，用蚊式钳在颈部穿刺点固定硬膜外导管。
（5）将气管导管套在硬膜外导管上，拉紧硬膜外导管两端，将气管导管推入气管内。由助手从颈部移去固定的血管钳，在气管导管近端拔出硬膜外导管的同时向下推送气管导管进入气管内。
5.喉罩引导气管插管术
先置入喉罩，气道通畅后，经喉罩置入合适的气管导管。
（六）困难气道患者的拔管术
1.可能困难插管的原因已得矫正
预计拔管后气道处理不再困难，可按常规拔管处理。确保安全最简单的方法是在拔管前用直接喉镜检查口咽部结构，如果可清楚看到气管导管进入声门的位置，表示再次气管插管无明显困难。
2.困难插管原因仍然存在
如果气管插管困难的原因仍然存在，拔管后患者有可能再度发生呼吸窘迫的危险，那么再次插管和通气将更加困难甚至无法进行。此时拔管方法应当是逐步的、渐进的、可控的。可采用以下方法：
（1）当患者呼吸恢复良好和吸除口、咽、鼻、气管导管和鼻胃管内容物和分泌物后，待患者完全清醒再拔管。不适用于高血压、心脏病、颅内压增高和呼吸道高敏的患者。
（2）拔管前先通过气管导管在气管内放置导引管，如胃管、较软的空心导管和可曲纤维支气管镜（FOB），拔除气管导管后保留引导管在气管内，根据患者呼吸道的情况决定是接着拔除引导管还是顺着引导管重新插入气管导管。
（3）经过喷射导芯拔管是更理想的方法。拔管前经气管导管置入喷射管芯，深吸气后气管导管套囊放气，并同时拔出气管导管，而喷射导芯仍然留气管内。自主呼吸时可经喷射导芯吸氧，一旦患者出现呼吸困难。即可经过喷射导芯进行喷射通气。必要时，可经喷射导芯导引再次插入气管导管。