七、治疗原则

七、治疗原则

应用Bobath疗法治疗脑瘫，无论采用哪种手法，都必须体现Bobath的观点，即从发育神经学的理论出发分析脑瘫，指导治疗，应坚持以下治疗原则。

（一）重度痉挛型脑瘫

此类型患儿肌张力明显增强，当运动或受刺激时，动作肌与拮抗肌同时发生强烈收缩，运动功能发生障碍，损伤程度越重，异常肌紧张程度也越明显，分布的范围也越广。这是脑损伤后，抑制功能减弱，异常姿势反射、异常运动释放的结果。同时又常合并癫痫、智力低下、视力和／或听力障碍等，预后不良，如果不进行治疗，则会发展为重症身心障碍而无法挽救，所以要早期治疗。

1. 重度痉挛四肢瘫痪型脑瘫

（1）治疗师做好患儿父母的思想工作，改变其放任不治的想法。首先，不要过分地照顾患儿，纠正患儿完全依赖他人照顾的思想；其次，在日常生活中鼓励患儿，给以信心和勇气，努力完成日常生活中的功能动作。开始时完不成也不要责怪，鼓励患儿坚持下去，并及时纠正异常姿势。

（2）利用改善躯干可动性的手法，调节躯干呈对称性姿势。治疗师用双手固定仰卧患儿的两侧腰部，被动地向患儿肩部及上肢方向用力，给予躯干最大的可动性，尽量使全身伸展，同时反复诱导躯干的旋转运动，使四肢充分伸展、外展。这种方法可在各种体位下进行，患儿的肌张力可逐渐降低（图6-22）。

（3）使患儿躯干充分伸展。由于肌肉痉挛收缩，躯干短缩，因此应采用牵引伸展拉长躯干的手法，一方面拉长短缩的躯干，一方面轻轻活动躯干，开始是被动性运动，逐渐形成自发运动，调整骨盆与躯干呈对称姿势，也可增加躯干的旋转动作，在可动范围内，使其反复地自我调节。

（4）促进患儿大动作及姿势变换的能力，如翻身、俯爬、坐、立等的完成，即使有轻度的异常姿势或出现异常姿势反射也无妨。

（5）不论病情的严重程度，治疗时必须诱导出正常姿势。患儿出现的正常反应要与日常生活功能动作相结合，如改善上肢功能，特别是坐位姿势，要与进食功能相结合，站立、下蹲的动作要与排便功能相结合。

（6）遵循头尾发育规律。人的抗重力伸展从头部开始，关键点调节最好的部位也在头部，所以维持头部与躯干的运动，可减少四肢痉挛与变形。随着患儿的生长发育，在日常生活中，过分地作业训练也会加重挛缩变形。

2. 重度痉挛双瘫型脑瘫　这种类型脑瘫的特点是上半身障碍轻，下半身障碍重，头部调节功能好，患儿所有的运动由上部躯干代替，发展下去，上半身与下半身有明显差别，躯干调节差也影响上半身的功能，使整体功能都降低。

（1）保持下肢呈外展位，增加下半身的可动性。治疗时使患儿仰卧或俯卧位，治疗师将患儿下肢伸展并呈外展的姿势后，用双手固定其髂前上棘，诱发其骨盆与躯干的旋转，并反复促进髋关节的伸展、外展运动（图6-23）。

（2）防止下肢交叉。此类患儿因内收肌张力增高，下肢内收、内旋交叉，因此必须采用改善下肢可动性的手法，防止下肢交叉。其手法为：患儿俯卧位，治疗师位于患儿两腿之间，双手固定其骨盆部，使其双下肢外展，躯干旋转，降低下肢肌张力，纠正下肢交叉的异常姿势（图6-24）。

（3）促进躯干、下肢对称性伸展，防止髋关节内收、内旋，是防止髋关节脱臼及下肢挛缩的重要手段。

（4）增加躯干的旋转运动及骨盆的活动性。可在仰卧位做躯干旋转、骨盆旋转，降低下肢肌张力，在坐位或立位时使上部躯干伸展，诱导躯干的旋转运动及躯干平衡功能的发育，进一步改善髋关节的可动性。

（5）在适当的时期练习扶拐行走，可促进全身的抗重力伸展及全身的运动功能。利用上半身较好的功能，依靠拐杖，身体可以前倾，代偿步行，给下肢增加体重负荷，诱导出下肢的步行动作。

3. 重度痉挛偏瘫型脑瘫　这种类型的脑瘫一侧瘫痪，一侧健康，健侧代偿患侧，长期下去出现非对称性姿势，严重时两侧有明显差别，如躯干侧弯，两侧上、下肢粗细不等及足大小不等，严重者两侧胸廓不对称，学习障碍，行动异常。所以要尽早治疗，为减少左右差别，设计治疗计划。

（1）减轻患侧躯干痉挛，防止短缩，促进患侧躯干伸展，增加患侧活动，如患侧位于上方的侧卧位，对称的俯卧位、坐位、立位，尽量设计出患儿感兴趣的训练场面。

（2）多给患侧增加体重负荷的机会，特别是在坐位或立位，调整骨盆呈对称性姿势，使患儿尽可能地保持这种姿势，增加自我体会的机会。

（3）要进行防止患侧上、下肢过分地同时收缩的训练，预防挛缩。

（4）在提高患侧上、下肢支持能力上下功夫，使之支持体重，通过患侧肌群固有的感受器向中枢传送正常感觉，对两侧大脑皮质的互相协调，给予良好的影响。

（5）防止只使用健侧放弃患侧的错误做法。治疗时要注意患侧支撑的能力，同时也要顾及健侧。特别是在日常生活中要注意纠正只利用健侧肢体而不利用患侧肢体的做法，注意两侧协调运动。

（二）中度痉挛型脑瘫

此型脑瘫痉挛程度不严重，粗大运动多不出现障碍，可以进行移动运动，有一定的活动能力，其中活动能力少的患儿痉挛程度也不重，预后比较好，将来可以获得某种程度的功能。但如果不进行治疗，障碍比较轻的部分由于过分紧张，过分努力，全身肌紧张常呈亢进状态，由于代偿运动姿势的增强，随着年龄的增大，这种方式固定下来，也可以出现远端部位的挛缩。

1. 中度痉挛四肢瘫痪型脑瘫　基本障碍与重度痉挛型脑瘫相似，只是程度较轻，可以自己抓站，经过治疗可以独立步行。

（1）促进患儿躯干抗重力伸展，自发地反复练习，诱发出上肢伸展及外展动作。可利用抗重力伸展活动的促进方法，治疗师握住患儿双侧下肢，使足背屈，抑制下肢屈曲、内收，促进全身伸展。可以在俯卧位或立位姿势下进行。开始时可在Bobath大球上进行或把圆滚放在患儿腹部下方，这样便于操作，还能达到全身抗重力伸展的目的（图6-25）。

（2）创造或设计多用上肢或下肢支持体重的机会和训练场面，调节肩部及骨盆，促进旋转运动，带动上肢与下肢肌群的活动，在支撑体重的情况下，逐渐加强身体的稳定性，扩大身体的可动性，使痉挛减轻。

（3）在肌张力稍有降低时，治疗师口头命令患儿自己做重心移动练习。如果重心移动训练超过了患儿的承受能力，由于肌紧张，关节会成固定状态或突然摔倒，这时治疗师要在肩关节或骨盆部给予轻轻叩击。

（4）患儿掌握了移动重心要领后，要做平衡功能训练，可采用促通平衡反射的手法，使患儿腹部靠着Bobath大球，双手支撑在球上，治疗师位于患儿背后调节患儿的肩部关键点，反复做前后运动、侧方运动及旋转运动，增大肘关节与膝关节的活动范围，使体重负荷作用于足跟（图6-26）。

（5）训练治疗以俯卧位、立位为中心，在坐位时促进上肢支撑体重的能力及躯干伸展的能力，使其达到有效范围。(https://www.daowen.com)

2. 中度痉挛双瘫型脑瘫　此型患儿的特点是上肢痉挛轻于下肢，肌张力大多正常，上肢有轻微的改变或正常，下肢痉挛多在中等程度，多数为发育迟缓，经过康复训练后可学会走路，可以完成大部分日常生活动作。

（1）纠正非对称性姿势，注意观察俯卧位的翻身动作及仰卧位的踢蹬动作，注意骨盆扭转的非对称姿势，早期发现，进行纠正。

（2）为了促进髋关节和躯干的抗重力伸展，应及早在立位下促进下肢的伸展与外展，如果患儿平衡功能有障碍，治疗师可用手固定骨盆进行调节，如果平衡功能较好，可扶持上肢进行调节。

（3）此型患儿在立位支持体重时，如出现代偿性的腰椎前凸的全身伸展姿势，下肢痉挛增强，可利用前弓步训练做膝关节与踝关节的分离动作。

（4）使患儿仰卧于检查台上，把一侧下肢伸出检查台外，练习膝关节的分离运动，治疗师要防止患儿腰椎过度伸展，防止骨盆扭转与髋关节屈曲的代偿姿势，保持足背屈，诱导出膝关节屈伸动作，开始先被动操作，有抵抗时再反复操作，使下肢伸肌肌张力降低，促进自发运动。

（5）如果只是运动发育延迟，患儿可以自然获得正常运动功能，没有异常姿势，多不需治疗，可创造训练项目，如蹬三轮车等。

3. 中度痉挛偏瘫型脑瘫　轻者看不出异常，但是做动作时就可以明显看出平衡功能不完善，活动时有联合反应，患侧躯干短缩，肩关节后伸，骨盆扭转，肘关节屈曲、内旋，尖足内翻。

（1）设计坐位训练场面，用患侧坐骨结节支撑体重，或把患侧压在下面的横坐位，或在健侧臀部下垫上泡沫垫，形成对称坐位姿势，利于患侧躯干的平衡功能。

（2）把手支撑在桌子上，使患侧上肢用力支撑，训练时要注意，利用健肢时患肢应不出现联合反应。

（3）患儿坐在椅子上，治疗师诱导其上肢与肘关节的分离动作，把手伸向对侧肩部与面部，反复练习进食动作及脱穿衣服动作。为了防止异常动作，治疗师要固定患儿肩部，保持手指伸展与腕伸展。

（4）训练起立动作。让患儿坐在椅子上，从坐位到立位，再从立位到坐位反复练习，为防止联合反应发生，治疗师可用手保持患儿上肢伸展及腕关节背屈，或让患儿双手手指交叉合拢伸向前方，反复做立位练习。注意站立后再坐下，不要突然坐下，要缓慢体现出坐下的分离动作。

（5）对能站立的患儿，立位时可练习膝关节分离运动，可用健侧站起，保持骨盆成正中位后，使患侧下肢向前迈步。治疗师可扶持患儿腰部，患侧呈足背屈状态。

（6）对可以步行的患儿，可做患侧下肢支撑体重的训练。要防止患侧肢体拖在后方，治疗师可帮助患肢向前迈出，用患肢支撑体重。

（7）知觉障碍。可做两点识别及图形识别训练，以增加固有感受器的刺激；增加感统训练。

（三）手足徐动型脑瘫

手足徐动型脑瘫多数为四肢瘫，表现为上半身重于下半身，偏瘫型手足徐动型脑瘫非常少见，不随意运动是由于从高肌张力状态到低肌张力状态的肌张力动摇引起，这种动摇性造成非对称性的头部调节障碍、上肢功能障碍、构音障碍、听力障碍。由于保持头正中位十分困难而影响视力，出现斜视及眼球震颤，进食等日常生活也发生一定的困难。

（1）促进上半身对称性姿势，特别是头部调节与两手的动作。可让患儿坐在方凳上，治疗师位于患儿背后，调整其肩部，使患儿保持上半身呈对称性姿势，头部在正中位，当间歇性节律性收缩减轻时，治疗师可在肩部给予压迫性叩击，并逐渐减少扶助，给患儿自己调整与保持正常姿势的机会。

（2）抑制上部躯干肌紧张及间歇性节律性收缩。采用对痉挛的抑制手法，防止颈部及脊柱的过度伸展，防止肩胛后伸，对低张力的部位要给予轻叩刺激，以恢复正常的肌张力，保持局部稳定状态。

（3）促进抗重力姿势的稳定性与动作时近位端的关节固定能力。可在俯卧位、立位、坐位时负荷体重，在近位端或躯干处给予压迫刺激，且治疗师逐渐减少扶助，给患儿创造自己保持姿势的机会，然后再扶助，再取消扶助，反复进行训练。

（4）做调节上肢运动练习。当患儿头部与躯干肌肉能同时收缩时，可练习上肢运动。方法是使患儿两上肢伸展，腕关节背屈，手握住平行杠，这样可促进手指的把握能力。手足徐动型脑瘫患儿在手指抓握时，因肩部发生节律性收缩使上肢向后，肩胛后伸，这时治疗师要注意保护患儿肩胛呈前屈状态，并注意全身保持对称性姿势（图6-27）。

（5）帮助患儿实现自主动作。因手足徐动型脑瘫患儿智力较好，往往心里想的事说不出来，手的功能差，表现出一种欲求不能的心情，所以要帮助其慢慢调节，实现自主动作。

（6）智力水平较高的手足徐动型脑瘫患儿常利用紧张性反射活动，如颈部及脊柱过伸展、肩胛后伸、骨盆旋转等，所以要注意患儿的随意运动，避免与上述刺激反应在一起。

（7）手足徐动型脑瘫患儿症状复杂多样，评估预后比较困难，必须有长期的治疗计划，坚持下去，发挥患儿潜在的运动能力。

（四）共济失调型脑瘫

共济失调型脑瘫非常罕见，多数都是伴有痉挛的混合型脑瘫，伴有手足徐动或伴有痉挛与手足徐动的共济失调型脑瘫。

（1）对伴有痉挛或手足徐动的共济失调型脑瘫，应抑制肌张力和手足徐动症状。

（2）以共济失调为主的脑瘫要设计出多种感觉场面同时进行治疗，如体重负荷、固有感受器刺激、浅表感受器刺激及视觉、听觉等其他感觉同时进行的综合治疗。如让患儿站在大壁镜前，治疗师位于患儿后方，扶助其肩部，患儿上肢伸展，手指张开支撑在镜面上，一侧下肢向前迈出一步，治疗师可在肩部给予压迫性叩击，也可以发出命令，如“举右手！”“举左手！”“抬左脚！”“抬右脚！”等，使肢体增加体重负荷，同时又有视觉、听觉等多方面的感受刺激加入，促通患儿自发的手足动作。

（3）促通立直反射与平衡反射的发育，手的精细动作的练习、语言及呼吸的训练也要进行，同时要指导家长开展家庭疗育。

（五）肌张力低下型脑瘫

此型脑瘫多数是一过性的，开始表现为肌张力低下，经过数年肌张力逐渐升高。Phelps认为肌张力低下型脑瘫几乎都会变为紧张型。此型特点是：感受器反应差，刺激阈值高，缺少活动，俯卧与仰卧时四肢过度外展像青蛙一样贴在床上。

（1）治疗师给患儿的刺激要以促通其自发运动为宜，避免产生紧张性节律收缩与异常姿势。

（2）从仰卧位拉起患儿，动作要缓慢，当颈部与躯干、四肢等处肌肉发生收缩后，逐渐向上拉起，这时可以有拉起时力量减轻的感觉。俯卧位时，治疗师可支持患儿下颌部，当引起患儿抗重力伸展反应时，通过反复的叩击刺激使其保持一定时间。需要相当多的时间与耐心训练，才能达到抬头的效果。

（3）训练时必须注意头部、躯干与四肢在一条直线上，保持良好的对称性姿势。使头部充分调节，可在肩部及上肢的关键点上进行调节控制。坐位训练时，治疗师可把两手扶持在躯干两侧，随着上肢的支撑促进躯干稳定。

（4）患儿有胸廓变形时禁止使用胸带与腹带，因为这样影响胸廓运动的发育，治疗师可在患儿坐位、立位时使其躯干伸展，给予压迫刺激，增加呼吸深度。

（5）促进体重负荷训练。可在各种体位下进行，一般情况多在Bobath大球上训练。患儿俯卧在大球上，上肢做支撑动作，治疗师固定患儿双脚，向前转动大球，患儿出现抗重力伸展，然后向后转动大球，患儿双脚落在治疗师大腿上或地面上（图6-28），这种向立位移动增加体重负荷的训练方法，也可以在大的圆滚上进行。

（6）治疗时注意多观察有无手足徐动的症状出现，早期发现。治疗师要不断指导家长，训练的动作 要慢，患儿出现反应需要较长时间，因此家长要有耐心，在日常生活中，要注意给患儿自发运动的机会。