四、评价
在Bobath疗法中，评价是最重要的环节，通过评价，可以了解患儿的病史及引起脑瘫的高危因素，掌握症状体征，分析产生运动障碍的原因、疾病的严重程度、肌张力的分布情况，并做出正确的诊断分型。通过评价决定今后治疗的目标，并设计出治疗的最佳方案及具体方法，然后用文字或简图做好记录，最后拍成照片或录像，以便治疗前、后进行对比，在治疗期间还要多次评价，以便观察疗效，发现新问题，探索新的治疗方法。这是Bobath最早提出的“评价→治疗→再评价”的模式。由于多年临床实践，各地也在不断创新，目前又提出“评价→治疗＋评价→再评价”模式，强调评价是治疗的一部分，着重强调评价的作用，也就是在康复训练中要求治疗师对患儿仔细观察，随着患儿出现的姿势、反射与运动功能的变化，及时调整康复训练，有人把它说成是“新Bobath技术”，其实也就是对评价要给予重视，与时俱进动态地追踪性地评价。
因为脑瘫患儿的障碍是多方面的，所以需多方面专业人员参加，Bobath疗法评价的重点在运动障碍方面，应以物理治疗师、作业治疗师及言语治疗师为重点，进行全面评价。Bobath在评价时非常重视小儿各种正常发育指标，并以此为标准判定异常，也十分重视小儿在正常发育中连续的协调运动姿势发育。综合起来讲，主要有以下几方面内容。
（一）评价运动功能是否延迟
脑瘫患儿的特点是表现出比同龄儿明显延迟的运动发育及异常姿势与运动，所以首先要抓住这一点，按照发育规律，从小儿姿势、姿势反射、小儿反射等方面进行评价。与正常小儿的发育标准进行对照，注意对脑瘫患儿运动发育迟滞的评价（可参考本书第二章）。
1. 评价反射发育 正常小儿的反射随着神经系统的发育不断完善，并随年龄的增长表现出一定的消长规律。评价时，参照正常标准对每个脑瘫患儿都要检查原始反射、立直反射、平衡反射的发育情况，根据患儿的年龄及反射的检查情况，判定有无原始反射的残存，立直反射与平衡反射是否出现。例如，一名10个月的患儿按照正常的发育标准，所有的原始反射都应该消失，应该出现立直反射与部分平衡反射，但是经过检查，该患儿尚有非对称性紧张性颈反射、拥抱反射、立位支持反射等，立直反射与平衡反射均未出现，这就是异常。特别是非对称性紧张性颈反射的残存，具有特殊的临床意义，说明该患儿反射的发育停留在脊髓水平的原始反射阶段，反射的发育表现出明显的延迟。在小儿反射的评价中，Bobath十分重视立直反射与平衡反射的出现，因为这两种反射对患儿各种姿势的形成、躯干的旋转、站立、行走及精细动作的调节都具有重要的作用，所以评价时要认真地检查，参照正常婴儿反射量表（图2-36、37）。
2. 评价姿势与运动功能 小儿姿势与运动功能也随着神经系统的发育而发育，表现出一定的规律性。评价小儿姿势与运动功能也是发现与评价运动发育是否迟滞的一种手段。
（1）评价抗重力肌的发育：脑瘫患儿不只是运动发育迟滞，在各种运动发育项目上也都表现出不同程度的不完全性与不均衡性。如正常小儿的抗重力肌都是按照一定规律发育的，由出生时头低臀高位，经过抗重力肌的发育，重心逐渐由前向后移动，表现出明显的规律性（图2-41）。如刚出生时支点在头部，2个月时支点移到颈部，4个月时移到脊柱，6个月时移到骶尾部，此时小儿可用双手支撑，抬头90°，有的小儿可用一手支撑，另一手抬起去取玩具。脑瘫患儿由于受紧张性反射群的影响，抗重力肌发育障碍，表现出明显的异常与延迟，如有的1岁时仍然呈现头低臀高的姿势，这种异常表现是运动的均衡性受到破坏的结果。
（2）评价姿势的发育：检查小儿姿势是评价脑瘫患儿运动发育的重要手段，可在小儿姿势发育是否落后、异常两方面进行评价，参考第二章小儿正常姿势检查，与正常小儿姿势量表进行对照（表2-5）。小儿姿势时常与运动功能同时进行评价，从纵、横两方面进行观察，分析判断中枢神经系统运动功能发育是否均衡，可以利用下图（图6-5）。
图6-5 协调运动发育图
小儿在各种体位下，姿势运动、手指的精细动作都是非常协调的，评价时要从多方面观察，注意运动发育均衡性、协调性，如有以下现象应视为异常：3个月不能竖颈，头不稳定，俯卧位时不能抬头或抬头低于45°；6个月不会伸手取物，双手不能在胸前合拢；7个月以上不能独坐或坐位时呈半前倾或拱背坐，不能扶站，下肢不支撑；1岁以上不能独自扶站或独立。以上只介绍几个方面，详细内容可参考第二章小儿姿势部分。
（二）评价异常姿势与运动
脑瘫除了运动发育迟缓外，另一特点就是姿势与运动异常，因此这也是评价的一项重要内容。主要的异常姿势与运动如下。
（1）头不稳定，直立时头部前后左右摇晃。
（2）头背屈或歪向一侧，颈部向前突出。
（3）仰卧位时，全身呈非对称姿势，多呈现非对称性紧张性颈反射的姿势。
（4）俯卧位时不能抬头，头低臀高，或抬头时向一侧背屈，呈非对称姿势。
（5）上肢内收、内旋呈屈曲状态，不能用肘关节或手支撑体重。
（6）手指紧握，拇指内收。
（7）坐位后倾呈伸腿坐位姿势或双侧膝关节屈曲呈W字状跪位姿势。
（8）用两肘向前拖着下肢爬行或呈兔跳式爬行。
（9）特殊的立位姿势：头背屈，颈前突，胸椎后弯，腰椎前弯，上肢屈曲、内收，髋关节、膝关节屈曲，下肢交叉，尖足。
（10）全身肌张力低下或不随意动作。
评价异常姿势的同时，更要分析其产生的原因，以便决定治疗方法。
（三）评价原始运动姿势
原始运动姿势是指正常小儿出生后就出现的运动姿势，这些运动在胎儿时期就已经发育了，所以也可以看作先天性运动，这些运动与将来的姿势运动发育有密切关系，以后逐渐被随意运动取代。脑瘫时，运动发育迟缓，这些原始的运动形式残存下来，影响与阻碍了正常姿势与运动的发育，因此对每一个脑瘫患儿或可疑脑瘫的小儿都要仔细评价，发现原始运动，及时诊断脑瘫，或通过原始运动评价治疗的效果。
（四）评价肌张力
评价肌张力是一项重要的内容，常用视诊、触诊，通过肌肉的硬度及被动运动的阻力，来了解肌张力的强弱，参考第二章89页“肌张力检查法”。
1. 影响因素 评价时需注意，肌张力多受以下因素的影响。(https://www.daowen.com)
（1）受精神状态的影响，患儿兴奋时肌张力高，安静时肌张力低。
（2）受温度影响，室内冷、热都可以影响肌张力。
（3）被动运动时肌张力高，安静时较低。
（4）受体位与姿势的影响，特别是脑瘫患儿由于身体部位不同，肌张力也有差别，注意评价哪些部位肌张力高，哪些部位肌张力低下。
2. 姿势张力分型 Bobath非常重视各种姿势变化对肌张力的影响，所以又把姿势变化时的肌张力，称为“姿势张力”，具体有以下4种情况：
（1）对姿势变化可迅速适应并进行相应地调节，为正常肌张力。
（2）对姿势变化产生过度抵抗，肌张力调节缓慢者为痉挛型脑瘫或强直型脑瘫。
（3）对姿势变化出现间歇性或强或弱的抵抗，多为手足徐动型脑瘫。
（4）对姿势的变化缺乏抵抗或无抵抗，关节呈过伸展状态，为肌张力低下型脑瘫。
评价时需按肌张力的类型、强度、分布状况进行详细记录。可从仰卧位、俯卧位、坐位、膝立位、立位等体位进行检查，详细检查方法见第二章91页“姿势性肌张力检查”。
（五）各年龄阶段的评价特点
1. 0~4个月 此期除了严重的运动障碍外，诊断脑瘫比较困难。因为这时的小儿脑组织发育尚未成熟，运动由皮质下支配，虽然脑组织有损伤，但是临床上很少出现症状，所以评价这个阶段的患儿，要十分慎重。需注意有无高危因素，如早产、窒息、多胎、核黄疸等，有无持续哭闹、全身发硬、全身发软、安静少动等脑瘫早期症状，特别要注意倾听母亲对患儿的感觉，观察原始反射、姿势反射的特点，从中发现问题。
2. 4~6个月 此期患儿发育迅速，是从静止状态到活动状态的过渡阶段，也是姿势异常、运动异常、肌张力异常逐渐明显的时期，可以早期诊断脑瘫，是开始早期治疗的关键时期，如能开展早期治疗可以获得较好的治疗效果，Bobath称这个时期为“关键时期”。要按照小儿发育的规律，从姿势上、反射上、姿势反射上发现发育迟滞与异常，特别要注意肌张力的变化及抗重力肌的发育情况，将患儿与正常小儿的情况对照评价。
3. 10个月以上 此期是患儿移动运动逐渐增多的时期，也是脑瘫患儿姿势和运动异常更加明显的时期。此时诊断脑瘫多无困难，评价时要注意脑瘫异常姿势和不随意运动特点，根据特点区分类型，评价疾病的严重程度，做到有效治疗，减少伤残。
（六）评价其他方面
除了对脑瘫患儿进行姿势、反射、运动、肌张力等评价外，还要对其语言、智力、日常活动能力等进行综合评价，以便全面了解患儿做出整体评价。这些方面需要有关专业人员进行，在此不做介绍。
（七）评价的目的
1. 确定主要问题 经过以上评价后，首先要确定诊断，找出患儿存在的主要问题，按照主次一一列举出来，最好画出线条图并做简要说明，便于决定下一步的治疗及做下一次评价的对比参考。
2. 确定治疗目标 治疗目标是根据患儿存在的主要问题及小儿的发育规律设计的。一般情况下设计两个目标：一个是短期目标，就是经过治疗，能最快达到、异常最先被纠正的目标，也可以说是治疗的最初目标；另一个是长期目标，就是通过较长时期的治疗能达到的目标，也可以说是最终或接近最终目标。这两个目标的设计必须按照小儿的发育规律，结合患儿的具体情况，切实可行。
短期目标可以一个阶段一个阶段地设计，一般情况需等这个阶段目标完成后，再设计第二个目标，有时需设计多个，但这不是绝对的。因为一种发育往往交叉着另一种发育，并不是要等患儿完全坐稳了才开始进行爬行训练的，有时是同时进行，但最终目的都是完成长期目标。
2. 设计治疗方案 评价的最终目的就是康复治疗，设计出最佳康复治疗方案，使患儿早日康复。治疗方案要根据治疗目标及患儿存在的问题设计，Bobath疗法主要是运动障碍的康复，必须在找出主要问题后，经过分析产生问题的原因，设计出纠正的方法，按照Bobath的观点设计出应该抑制什么、促通什么，使患儿通过周密的安排、合理的方法，达到康复的目的。要求治疗师设计康复训练方案时，要想得远，把长期目标放在首位。
例如，人类大运动功能的最终目的是达到独自站立与行走，所以从一开始训练就要把独自站立与行走应具备的条件考虑进去，时刻围绕建立这个基本功能，做各种基础训练，只有这样，有远见、有目标、有行动，才能完成长期目标。它和建房子要先打好地基一样，地基稳房子才不会倒。
表6-1为Bobath疗法评价记录表，供参考。
表6-1 Bobath疗法评价记录表
（八）评价注意事项
（1）应在温暖、光线充足的室内进行。
（2）应在患儿清醒无睡意、非饥饿、情绪良好的状态下进行。
（3）患儿应裸体，做好大小便处理，穿好纸尿裤，较大儿童应尽量暴露四肢与躯干以便于观察。
（4）评价场所应宽敞，有一定活动面积，便于观察移动功能。
（5）评价时要借助各种玩具以吸引患儿的注意力。
（6）评价时要注意种族及个体差别。
（7）按患儿发育规律评价小儿姿势运动。
（8）注意日常生活动作，如穿衣、脱衣、入浴、入厕的完成情况。
（9）注意评价手指及其他精细动作的完成情况。