六、基本治疗手法

六、基本治疗手法

Bobath夫人开始给一个上肢呈严重屈曲痉挛的患儿治疗时，当她被动地伸展患儿肘关节时，患儿表现出明显抵抗，全身变硬，痉挛程度明显加重，患儿因局部疼痛而拒绝治疗。Bobath夫人经过反复思考，改变了治疗手法，不在屈曲痉挛最强的肘关节处直接被动操作，而改为在远离肘关节的肩部与躯干部进行调节，这时痉挛屈曲的肘关节竟奇迹般地出现了伸展。以后她又多次把这个经验用在四肢瘫痪的患儿身上，也得到了同样的效果，原因何在？Bobath先生从神经生理学的角度阐明了这个问题，这是反射性抑制作用的结果，肩部与躯干就是关键点。因此治疗师必须在治疗前全面分析患儿障碍的原因，在关键部位采用手法治疗，才能改善患儿的症状，减轻痉挛。但是经过一段时间患儿又出现了痉挛，因而Bobath受到启发，治疗脑瘫时绝不能只用抑制的手法，必须在抑制异常姿势的同时诱发正常的姿势运动。Bobath疗法的基本手法以反射性抑制与促通两大手法为中心，具体有以下几种：

（一）反射性抑制手法

分为反射性抑制伸展姿势与反射性抑制屈曲姿势两种。

1. 反射性抑制伸展姿势手法　如图6-6。

适应证：适用于头背屈，全身呈非对称性紧张性颈反射姿势，以伸展的姿势最为明显，严重者呈角弓反张的痉挛型脑瘫患儿。

抑制手法：患儿仰卧位，治疗师面对患儿跪坐在其足下方，首先屈曲患儿后头侧下肢，然后再屈曲前头侧下肢，使双下肢均呈屈曲姿势后，固定于治疗师的胸前（图6-6A、B），治疗师再用双手握住患儿双手，将上肢内收、内旋固定于患儿胸部前方（图6-6C），治疗师用左手托起患儿后头部，用右手固定患儿上肢，使患儿呈坐位坐在治疗师的大腿上（图6-6D、E），这时患儿则呈完全的屈曲姿势。然后治疗师将患儿双下肢伸直，逐渐外展加大股角，并用双腿压在患儿伸展、外展的双腿上，用双手握住患儿拇指，使其上肢屈曲、伸展，向上、向下调节头部，使头部保持正中位置（图6-6F），或双手固定在患儿肩部，前、后、左、右移动躯干，使头部得到充分调节。

如果患儿头背屈，可使其仰卧位，治疗师屈曲患儿下肢于腹部，双手固定患儿两侧臀部并轻轻上提，使头颈部接触床面，治疗师轻轻地左、右或上、下做移动动作，调节患儿头部成正中位，抑制头背屈姿势（图6-6G）。也可以使患儿仰卧位，治疗师双手固定患儿臀部，缓慢地在床上向后头侧方向做环形移动运动，注意患儿的头部与躯干呈一条直线（图6-6H）。

患儿可翻身成侧卧位，下肢屈曲于腹部，治疗师位于患儿背侧，一手按压在患儿腹部向后用力，一手位于其背部（上胸部）向前方用力，反复进行，注意两侧力量要均匀，调节头背屈，增加躯干旋转能力（图6-6I）。

患儿可两腿分开，骑在治疗师双腿上，治疗师右手拖起其左肩，左手固定其下肢，轻轻向左翻动，注意头部与躯干呈一条直线，抑制头背屈（图6-6J）。

当患儿有脊柱侧弯或一侧躯干短缩时，使其侧卧位，短缩侧在上，治疗师位于患儿背部，用左手拇、食指从肩胛下方向头部方向用力推动，用右手拇、食指固定骨盆并向躯干下方用力推动，反复在脊柱短缩侧或侧弯侧进行，促进脊柱伸展（图6-6K）。一般情况多在患儿健侧下方放一圆球，使患儿侧卧（健侧在下方，病侧在上方），使用这种方法训练，效果会更好。

当患儿抬头困难时，可使患儿呈俯卧位，治疗师移向患儿头上方，双手固定患儿两侧上臂向前方内收做肘支撑，使头部上举，反复做抬头训练，并诱导患儿自动调节头部（图6-6L、M）。

图6-6是反射性抑制全身伸展姿势的基本手法，在抑制伸展姿势的同时，也促进了屈曲的姿势，纠正了异常伸展的姿势。概括地说，抑制异常伸展姿势的手法，实际上是一种抱球的姿势，使伸展状态的患儿头部、颈部、躯干前屈，上肢内收、内旋固定于胸前，屈髋、屈膝，臀部抬高，恰似一个球状（图6-6N）。这种姿势可抑制异常的伸展状态，抑制头背屈、角弓反张、非对称性紧张性颈反射姿势，对脊柱侧弯、躯干短缩、抬头困难的患儿也有促进作用。只有充分地抑制异常的伸展姿势，才能保持对称性姿势，利于上肢功能性动作的发挥，临床上多用于痉挛型或强直型脑瘫以伸展姿势为主的患儿。

2. 反射性抑制屈曲姿势手法　如图6-7。

适应证：适用于呈异常屈曲姿势的一切脑瘫患儿。患儿呈头前屈，脊柱弯曲成拱背状，屈髋、屈膝的屈曲姿势。

抑制手法：使患儿呈俯卧位，双上肢向前方伸展，头与脊柱呈一条直线，这种姿势可使脊柱较好地伸展，也就抑制了屈曲的姿势。此时如果为加强效果，治疗师可用双手掌按在患儿背部，一手向头部一手向骶尾部呈相反方向晃动，次数不限，伸展的效果会更好（图6-7A）。

然后治疗师移到患儿的一侧（右侧为例），将右手从患儿胸前伸到其左上肢处，用手握住上臂，并轻轻拖起，治疗师的左手按在患儿臀部上方起固定作用，这时治疗师双手轻轻摇晃，使屈曲的躯干逐渐得到伸展（图6-7B）。

患儿俯卧位脊柱伸展后，治疗师移到患儿头部上方，右手仍握着患儿左上臂，左手握住患儿右上臂，使患儿肘部成90°屈曲，用两侧肘关节支撑抬高头部，使脊柱伸展（图6-7C）。然后使患儿用一侧肘关节支撑，另一侧上肢抬起伸向上方，治疗师则上下轻轻抖动该侧向上伸展的上肢，两侧可交替进行。这种手法，利于头部调节、抗重力肌伸展，特别是躯干的伸展（图6-7D）。如果患儿不能抬头，需扶助用双肘支撑时，治疗师在患儿前方面对患儿，用手固定患儿上臂的同时用中指支撑其下颌，使其抬头，并使患儿反复体会这种抬头动作的感觉（图6-7E）。

此外，坐位时治疗师可用双手固定患儿头部两侧，做上提头部的动作，患儿则自然出现挺胸、脊柱伸展的动作，因而抑制屈曲姿势。

患儿坐位，治疗师在其后方，握住患儿的双臂外展、外旋上肢，使肩关节后伸，这时患儿也出现挺胸、脊柱伸展，可以抑制屈曲姿势，Bobath称之为“双肩后伸”（图6-7F）。反之如果双肩向前屈，再内收、内旋上臂，则可以使脊柱弯曲、拱背、头前屈而抑制伸展姿势，称为“双肩前屈”（图6-7G），这是Bobath疗法中最常用的手法。

使脊柱伸展是对屈曲姿势最有力的抑制手法。患儿仰卧位，在腰部或骶尾处放上圆滚或高垫，可使躯干或骨盆带得到充分地伸展，也就抑制了异常的屈曲姿势（图6-7H）。一般情况下，立位则抑制屈曲姿势，因为立位时脊柱伸展，坐位时则促通屈曲姿势。

以上介绍了抑制屈曲姿势的基本手法，目的是通过这些手法抑制屈曲姿势，促通伸展姿势。概括地说，抑制屈曲的基本手法就是用肘和手支撑体重的抬头姿势。在俯卧位用双肘或双手支撑体重的姿势恰似小狗的俯卧姿势，因此又称“小犬姿势”（图6-7I）。这种姿势利于头部调节，由于用肘及手支撑，利于抗重力发育支点后移，抑制屈曲，可充分伸展脊柱。

（二）关键点调节

关键点调节指治疗师在患儿身体的特定部进行调节，使患儿痉挛减轻，同时又可促通正常姿势和运动的手法，这个特定部位即为“关键点”。一般来说，效果最好的关键点在身体的近位端，四肢与躯干的运动是由头颈、肩胛、骨盆等近位端带动引起的，以下为常用的关键点调节。

1. 头部关键点调节

（1）头部前屈：全身呈屈曲优势状态，因而抑制全身伸展姿势，促通全身屈曲姿势（图6-8A）。

（2）头部背屈：全身呈伸展优势状态，因而可抑制全身屈曲姿势，促通全身伸展状态（图6-8B）。

（3）头部旋转：可抑制与破坏全身屈曲姿势和全身伸展姿势；可促通躯干旋转，四肢外展、外旋及内收、内旋的姿势（图6-8C）。

如果是痉挛或强直或间歇性肌张力过强的重症患者，要避免直接在头部操作，改为在下述的肩部及躯干等部位的关键点操作，重症患者坐在轮椅上时，必须对其头部的位置做良好的设计，否则影响全身的姿势。

2. 上肢与肩部的关键点调节

（1）肩关节前屈：形成全身屈曲优势姿势，因而可以抑制头背屈及全身伸展姿势，促通全身屈曲姿势（图6-9A）。

（2）肩关节后伸：形成全身伸展优势姿势，因而可以抑制头前屈及全身屈曲姿势，促通全身伸展姿势，促进抗重力伸展。一般多直接在肩部的关键点上调节，也有用上肢来调节肩关节的前屈与后伸（图6-9B）。

3. 躯干部关键点调节

（1）躯干前屈：全身呈屈曲优势状势，因而对全身性伸展姿势起到抑制作用，对屈曲姿势及屈曲运动起到促通作用（图6-10A）。例如，对在仰卧位全身呈明显伸展姿势的紧张性手足徐动型脑瘫患儿，可使躯干屈曲以减轻肌张力，对使用轮椅年龄较大的患儿，坐位时必须使头部与躯干前屈，有时需用手在胸前按压固定，防止躯干的过伸展（图6-10B）。

（2）躯干后屈：全身形成伸展优势的姿势，对全身屈曲姿势可起抑制作用，同时对伸展姿势与伸展运动起促通作用（图6-10C）。

痉挛型四肢瘫的患儿，在俯卧位时全身呈屈曲姿势，上肢压在胸的下方，髋关节与下肢屈曲，用头部或颜面支撑体重，治疗师可将患儿的手从胸部下方拉出，向前上举到肩与胸的高度，髋关节贴床，成为伸展的姿势，这种姿势可以促进抗重力伸展，进而由于躯干的旋转，抑制了全身伸展与全身屈曲，促进了躯干的旋转运动与四肢的旋转运动（图6-10D）。

4. 下肢关键点调节

（1）屈曲下肢：促进髋关节外展、外旋，踝关节足背屈。

（2）下肢伸展并外旋：可促进下肢外展与踝关节背屈。

（3）足趾背屈：特别是2、3、4、5趾，可抑制下肢伸肌痉挛，促进踝关节背屈与下肢外展、外旋，对髋关节与膝关节的伸展也有抑制作用。

5. 骨盆部的关键点调节　主要在坐位与立位训练时使用。

（1）使骨盆后倾：坐位时使骨盆后倾，可引起上部躯干屈曲、下肢伸展的姿势，立位时后倾可促进全身伸展姿势。

（2）使骨盆前倾：坐位时使骨盆前倾，可使上部躯干出现伸展优势的姿势，下肢出现屈曲姿势，立位时调节骨盆使之前倾，可使全身向前倾斜，促进全身屈曲姿势。

对头部调节障碍、肩部后伸、上肢不能支撑、下肢也因屈曲足底不能着床、在椅上就座表现十分不稳定的手足徐动型脑瘫患儿，则可以利用骨盆关键点调节，使骨盆呈后倾位，对患儿保持良好坐位姿势有重要意义。

对典型的剪刀步态、站立时用足尖支持体重的痉挛型脑瘫患儿，也可以利用骨盆关键点调节，使之后倾，这样体重负荷移向后方，促进髋关节与躯干的伸展，使患儿得以体会与保持良好的立位姿势。

对头部前屈、脊柱后凸（圆背）、上肢屈曲、双下肢固定在伸展位、足底不能很好着床的不安定的痉挛型脑瘫患儿，可以调节骨盆，使之前倾，这样可使躯干充分伸展，促进髋关节与下肢正常屈曲，可以练习与保持稳定的坐位姿势。

对步行时腰椎过分伸展，为防止跌倒代偿出现膝反张的手足徐动型脑瘫和偏瘫患儿，也可以利用骨盆关键点调节，使骨盆前倾，对促进下肢伸展与正常活动也有重要作用。

以上介绍了各关键点调节手法，使用时可根据患儿的肌张力情况，对痉挛、强直及间歇性肌紧张的患儿，采用一种或两种以上方法；对重度患儿，多以抑制的目的采用关键点调节；对中度患儿，多采用抑制与促通同时作用的方法；对轻度患儿，多随着促通而采用抑制手法。

以上这些关键部位的调节都是身体近位端的关键点调节，随着治疗的深入进行，根据患儿的反应情况，可逐渐减少训练人员被动地操作，逐渐主动地向肘关节、腕关节、手指、膝关节、踝关节、足趾等远位端移行，注意不要过分扶助患儿，发挥其主动调节能力，使其在训练中更多地体会正常运动的感觉，保持正常的运动功能与姿势，调节肌张力成正常的状态。根据以上关键点调节部位及促通或抑制的作用特点，总结出表6-2供参考。

（三）促通姿势反射的手法

促通姿势反射的手法，就是不需患儿过度地自己用力，引导出患儿最大的潜在能力，形成功能活动的运动姿势，并以学习体会这种功能活动运动姿势的经验为目的。一个治疗师，能恰到好处地促通正常的姿势反射，也是较难做到的，要想达到这个效果，事先必须认真评价患儿，仔细分析其运动功能障碍，确定好抑制什么、促通什么、引出哪一种姿势反射、出现的姿势反射是否正确、选择的部位与手法是否正常，根据治疗中患儿出现的反应，调整给予的刺激。只有做到这些才能促通正常姿势反射，其中治疗师的手法最重要。治疗师在治疗时，要时刻观察患儿反应，以不妨碍其自身动作、不出现异常反应、不使患儿过分用力为原则。在进行促通姿势反射治疗前，治疗师必须用成人或正常小儿作示范，反复练习熟练掌握手法与正常反应，然后再在患儿身上操作。

促通姿势反射的手法有很多种，操作的部位也不同，以下重点介绍临床上最常用的从头部操作的颈立直反射及其他姿势反射的促进手法。

（四）颈立直反射的促通（诱发）手法

出发姿势：患儿仰卧位，治疗师位于患儿头上方，一手固定其下颌部（以左手为例），另一手固定其后头部（图6-11a）。

操作方法：治疗师两手固定患儿头部后，慢慢上提头部，使背部抬高离开床面，下颌抵胸，使颈部周围肌群收缩，同时这种收缩波及肩部及腹部，这时治疗师感到患儿头部在两手中变轻，其两手仍固定好头部轻轻上提头部，左右旋转头部，当头部从床面上抬高保持一定高度时（图6-11b），使头部向左侧旋转，此时，肩部、上肢、躯干、骨盆、下肢都顺序地旋转，发生立直反射，形成侧卧位（图6-11c、d）。

从侧卧位继续牵引头部，向左侧旋转，形成俯卧位，也可以在俯卧位时牵引头部，再形成侧卧位、仰卧位。

注意翻身时不能只是被动地操作，而是通过翻身动作促进躯干两侧肌肉同时收缩取正中位及对称的姿势、促进抗重力肌伸展活动、促进上肢与下肢分离运动等正常协调的运动发育，使患儿不断体会到这种正常运动的抵抗，注意头部与脊柱呈一条直线，在治疗中按照患儿的反应，慎重地操作。

临床上多用于肌张力增强、有间歇性痉挛的手足徐动型脑瘫患儿的治疗，使其两手在中间位，形成对称性的姿势，促进躯干两侧肌群同时收缩，或用在抑制痉挛上，如异常运动的痉挛型双瘫患儿的治疗，促进两侧下肢的分离运动，特别是外展、外旋运动。

形成俯卧位后，治疗师仍用一手固定患儿下颌，一手固定其后头侧，左右旋转其头部，这时患儿用前臂、肘关节或者双手进行支撑（图6-11E）。(https://www.daowen.com)

患儿用双手支撑上胸部离床后，治疗师继续牵引头部，左右旋转，并向前牵拉，使患儿一侧下肢屈曲向前的爬行动作被诱发（图6-11F），这种方法多用于痉挛型双瘫的患儿，可促进两下肢协调运动姿势的发育。如果上肢屈肌痉挛时，也可改为在肩部操作，当诱发肩部旋转后，也可以促进一侧下肢屈曲向前爬行的动作，这是一种从头部、肩部远隔部位操作，调节、控制两下肢协调运动的方法。

患儿用双手支撑形成俯卧位后，治疗师慢慢旋转患儿的头部，促进上肢伸展后支撑，再使躯干旋转，形成长坐位（图6-11G）。

从长坐位治疗师继续固定下颌部与后头侧，然后向一侧旋转头部，把两侧上肢向身体的一侧牵引，随着头部旋转，用两手支撑体重，继续旋转躯干，使骨盆从床面上抬起，形成四爬位（图6-11H）。

在四爬位固定患儿头部向一侧旋转的同时，骨盆也随之旋转使重心再向后移动，形成横坐位，再继续旋转，这时重心向前移动，一侧下肢向前方移动，开始四爬的前进运动。

在四爬位时，治疗师仍固定患儿的下颌与后头部，慢慢牵引头部，使重心向后移动，因髋关节与躯干的抗重力伸展而形成膝立位（图6-11Ⅰ）。

患儿成膝立位后，治疗师移到患儿侧方，用两手固定患儿头部，使重心移向一侧膝部（治疗师侧）（图6-11J），然后旋转头部背向治疗师侧，这时另一侧（自由侧）的下肢则向前迈出，形成单膝立位（图6-11K）。

此后，治疗师移到患儿前方并仍固定其头部，牵引其头部向前上方，使重心逐渐向前方，迈出下肢，逐渐用此下肢的足底支撑（图6-11L），然后髋关节伸展，治疗师固定患儿头部向另一侧旋转，于是患儿用两足底支持体重，诱导出立位姿势（图6-11M）。

以上是从头部操作颈立直反射的一系列促通手法，这种反射是无意识运动，是人类最重要的基本运动功能，训练时可以配合口头指示，调动患儿的主观意识，这种促通方法可以在头部操作，也可以在肩部、骨盆、上肢与下肢操作，采取哪种方式要根据患儿的情况。除以上介绍的立直反射外，还有迷路性立直反射、保护性伸展反射及各种平衡功能的训练等，为了更系统、更容易理解颈立直反射的促通方法，现将其中各种手法制成简易流程表供参考（表6-13）。

（五）叩击法

叩击法是加强固有感受器及浅表感受器的刺激手法，又称为“叩打法”或“轻叩法”。是为提高患儿一定部位肌肉的姿势张力（肌紧张），在四肢躯干上有规律地或任意地叩击后出现肌紧张，自动保持患儿正常姿势的促通手法。由于叩击法治疗通过相反抑制可减少过度紧张状态，如痉挛、强直、间歇性痉挛，又可使肌张力低下、缺乏活动的部分提高感觉传导和肌张力，丰富患儿的感觉运动经验。通过叩击，发挥时间与空间的加强与渐增强的作用，防止异常姿势短路循环，与反射性抑制姿势相结合，共同发挥作用。在治疗中如果发生肌张力异常增高，要立刻终止叩击。治疗时要注意观察患儿局部的反应，避免发生联合反应。此法多用于治疗手足徐动型、弛缓型和共济失调型脑瘫，以保持一定姿势。

1. 分类　叩击法根据其作用目的可分为以下四种：

（1）抑制性叩击：局部发生肌紧张时，不直接触及这个部位的肌肉，而是在小范围内，瞬间地反复给予叩打刺激，激活拮抗肌功能的方法。可与反射性抑制手法同时应用，共同发挥作用。多用于刺激固有感受器与浅表感受器，增加颈部、躯干部、四肢的姿势张力。

例如，对肱二头肌痉挛上肢屈曲的脑瘫患儿，治疗师可一手支撑在患儿肘部下方，另一手在患儿前臂叩击，激活拮抗肌（肱三头肌）收缩，出现肘关节伸展的效果。

下肢伸肌痉挛时，患儿可取仰卧位，在下肢小腿处给予叩击，这时可见患儿膝关节逐渐屈曲，这是由于叩击后，使股二头肌、半腱肌、半膜肌收缩而引起的屈曲。

痉挛性双瘫的患儿，如腓肠肌痉挛、胫前肌肌张力弱时，可使患儿俯卧位，膝关节屈曲小腿抬高，治疗师叩击足底，活动相反肌群（胫前肌），使肌张力增强，出现下肢伸展的效果。

（2）压迫性叩击：是刺激关节感受器和肌梭，激活主动肌、拮抗肌、共同肌同时作用，主动肌与拮抗肌用同样的长度，维持中间位的方法。多用于增加姿势张力、对抗重力、维持一定姿势，适用于活动过度、缺乏稳定性、不能维持一定姿势的手足徐动型脑瘫或共济失调型脑瘫，如坐不稳、平衡功能障碍的患儿。

例如，对手足徐动型脑瘫患儿，使其用两手在前方支撑，治疗师用双手向下压迫患儿肩部，然后再松开，一压一松，反复进行（图6-12），使肩关节肌肉同时收缩，维持对称的中间姿势。在俯卧位、坐位、立位都可以应用，对支持面给予垂直刺激，使腹肌收缩，脊柱伸展。

又如，躯干肌张力低下时，使患儿坐在椅子上，令其脊柱充分伸展后，治疗师用双手在患儿双肩做一压一松的压迫性叩击，可见患儿腹肌收缩，出现脊柱伸展。

（3）交替性叩击：是利用相反神经支配，诱发立直反射、平衡反射出现的手法。多用于手足徐动型及共济失调型脑瘫患儿，使其保持中间位，对痉挛型脑瘫患儿主要促通其平衡功能。

操作时，治疗师用一手叩击患儿身体一侧使其失去平衡，然后再用另一手叩击另一侧使之恢复平衡。这种方法可在坐位、立位前后左各种姿势下进行（图6-13）。

例如，对腰肌无力、腰椎前弯的双瘫或偏瘫患儿，在坐位或立位时，治疗师用一手叩击其肩部，使之向后方倾斜失去平衡，然后再用另一手叩击肩部另一侧使之又恢复平衡的状态，这样腹肌收缩，脊柱伸展，进一步促通坐位与立位的平衡反射功能。

以上是从前后方向叩击，从左右方向也可以叩击，如患儿站立时，为了使重心左右移动保持抗重力姿势，可以采用左右叩击的方法，在患儿两侧肩部交替进行，促进重心左右移动，又可促通立直反射与平衡反射的发育。

（4）轻抹（扫）叩击：是在一定肌肉及对应皮肤部位给予强烈刺激，使主动肌与共同肌被激活，增强肌张力的手法。

治疗师伸开手指，沿着引出运动的方向，在局部肌肉对应的皮肤上，做快速轻抹叩击，以刺激特定的肌群收缩，激活肌肉的协同姿势。

例如，对上肢支撑俯卧位的患儿，治疗师用手支持下颌做头部调节，当患儿自发地出现头部上抬动作时，治疗师就撤回支持下颌的手，当患儿头部要下垂时，治疗师用手在患儿下颌部做轻抹（扫）叩击，使患儿头部上抬，保持正中位置（图6-14A）。

对痉挛型偏瘫上肢屈曲的患儿，在坐位上肢上举时，治疗师可用双手在上肢的两侧，从近端向远端在伸肌、屈肌上做轻抹叩击，此时患儿可出现上肢伸展并保持这种姿势（图6-14B）。

2. 注意事项

（1）治疗师要根据患儿病情，选择适当的叩击手法。

（2）治疗中注意观察患儿反应，防止刺激过强或过弱。过强易引起异常反应，过弱则达不到刺激要求。

（3）治疗时如引起紧张性姿势反射活动，出现肌紧张，应立即停止叩击。

（4）开始叩击时，由于刺激不强，肌张力较低，往往不出现反应，这是因为刺激尚未达到阈值，还需要一个过渡时期，所以要继续坚持反复叩击，当达到一定的阈值后，就可以出现反应。

（六）Bobath疗法手法的应用

1. 抑制过度肌紧张　由于脑瘫患儿障碍呈现多样性，每个患儿都有不同表现，如手足徐动型脑瘫患儿的姿势肌紧张常呈动摇状态，患儿常有节律性收缩和异常肌紧张，姿势常呈非对称性过度伸展状态。对这种类型的脑瘫患儿，治疗时所采用的手法，必须保持正常的姿势，限制患儿运动的范围，把运动动作抑制在较小的范围内，限制自发运动在功能姿势之内。

痉挛型脑瘫患儿因为姿势固定在持续的高肌张力状态，所以在治疗时不需限制运动范围，而要加大运动范围，增加速度，抑制异常姿势，尽量不使患儿过分地用力，逐渐增加刺激量，尽量增加肌肉及关节可动性，避免静止的被动的治疗。

2. 促进肌肉同时收缩　由于脑瘫是相反神经支配障碍，所以手足徐动型脑瘫患儿，肌肉缺乏同时收缩性，由于主动肌与拮抗肌抑制障碍，突然表现为无秩序的不随意运动，肌张力动摇范围大，小儿姿势异常，活动范围大，极不稳定。治疗时，可选用以安定躯干及近位端稳定的手法，如压迫性叩击、抑制伸展姿势促进肌肉正常地调节。

痉挛型脑瘫因拮抗肌相反抑制过度，出现同时收缩而表现出固定的异常姿势，因主动肌收缩，拮抗肌缺少抑制而表现松弛，运动固定、缓慢、范围小，限定在中间位置。

治疗时要采用抑制性叩击法或交替性叩击法，抑制相反肌群肌紧张，扩大运动范围，激活运动过程，促进正常的运动姿势形成。

3. 促通立直反射和平衡反射　立直反射与平衡反射是人类正常姿势和正常运动的基础，脑瘫患儿脑损伤后，这两种反射发育明显延迟。

手足徐动型脑瘫患儿由于肌张力异常而出现异常的运动，因此治疗时要选择关键点调节，促进头的调节与上肢对称性功能，促通立直反射与平衡反射，采用抑制性反射姿势，抑制异常的非对称性姿势，促进对称性调节。

痉挛型脑瘫患儿立直反射与平衡反射障碍更明显，多表现为发育迟滞或缺失，有时出现联合反应，治疗时要多做重心移动训练及抗重力伸展训练，用促进颈立直反射的手法，增加关节可动范围及躯干旋转运动，促进立直反射与平衡反射的出现。

4. 根据患儿性格特点选择治疗方法　脑瘫患儿的性格各不相同，但一般情况下有如下特点：手足徐动型脑瘫患儿多为外向型性格，表现为性情急躁，不安定，情绪不稳，喜怒无常，兴奋时大笑，不高兴时则哭闹，肌紧张受感情、外界刺激而变化。这类患儿智力较好，因此常常有过高的要求和愿望，当不能实现时又陷入不满和痛苦。治疗时应尽量避免兴奋，训练内容尽量与患儿沟通，取得积极配合，训练时避免突然的声响与突然的刺激，防止意外受伤。痉挛型脑瘫患儿多为内向型性格，对外界不关心，对环境的变化适应困难，情绪安定，表情呆板，寡言少语。这类患儿智力不如手足徐动型脑瘫患儿，日常生活多依靠父母或其他人照顾，因此依赖性强，克服困难的精神差。治疗时要尽量选择活泼兴奋的内容，扩大患儿的运动范围，建立克服困难的信心，多鼓励、多表扬，使之配合治疗，尽量减少父母或他人帮助。

以上介绍了几点有关脑瘫治疗方面的问题，首先，最重要的就是治疗师在治疗中的自我体会，必须认真观察患儿，诱导出正确的反应，这样才能根据患儿的反应选择正确的手法。如果患儿出现的反应不正确，就应找出原因，重新设计手法，直到出现正确的反应为止。所以治疗师必须有丰富的实践经验和熟练的手法，多实践，多体会，才能有良好的效果。其次，要注意不要被动地操作，要引导患儿主动参与训练。

（七）异常姿势反射的治疗

脑瘫患儿与正常小儿不同，存在着姿势调节与随意运动障碍。Bobath认为，这是脑损伤后失去了高级中枢的抑制调节作用，异常姿势反射全面释放的结果。

1. 异常姿势的产生　Bobath根据30多年临床治疗经验认为，必须抑制这种异常姿势反射活动，赋活患儿在种系发生中本来就潜在的功能。为了纠正异常姿势，充分说明治疗时使用的手法，必须首先了解脑瘫时异常姿势产生的过程。

正常小儿仰卧时，由于肌张力正常，全身对称，四肢呈自由的伸展或屈曲状态。手足徐动型脑瘫患儿，由于受紧张性迷路反射的影响，相反神经支配障碍，间歇性伸肌痉挛，全身受重力的牵引，头部调节障碍，使颈部出现过伸展状态，全身也随之出现过伸展的状态。如果这种影响持续下去，则使全身陷于伸肌痉挛的恶性循环中，使正常的姿势发育停滞或障碍，必然向异常方向发展，不仅颈部出现过度伸展，肩胛部也随之极度后伸，胸椎向前凸出，使患儿双手不能在正中位合拢（图6-15A、B）。

由于全身性的过度伸展使躯干发生扭转，形成了非对称性的姿势，从背部观察时，躯干显著短缩，短缩侧骨盆上提，继发地引起髋关节屈曲、内收、内旋，若这种异常姿势固定下来，就形成了脑瘫患儿典型的异常姿势，这就是由于紧张性迷路反射与紧张性非对称性颈反射联合作用的结果（图6-15C、D）。

2. 治疗手法　了解了异常姿势形成的原因，可知治疗时必须抑制异常姿势，使短缩的躯干伸展，调节骨盆与躯干呈对称性姿势。具体手法如下：

（1）伸展短缩的躯干，调整扭转的骨盆：患儿仰卧位，治疗师位于患儿两足下方。首先，尽量缓慢伸展短缩的躯干，同时使骨盆向后方扭转，这时腰椎的过度伸展状态由于被控制而逐渐减轻，再根据患儿的反应逐渐调整其上半身呈对称性姿势（图6-16）。

（2）诱发肩胛部前屈：治疗师用两手固定患儿两侧骨盆，使其保持下半身呈对称性姿势并向侧方转动，令肩部也随之转动，这时后头侧上肢可伸向前方，同时诱发出肩部前屈（图6-17）。

（3）调节头部呈正中位：治疗师在逐渐调节患儿躯干呈对称性姿势过程中，把患儿两上肢在前方正中位合拢，采用抑制头部伸展的手法抑制头、颈部的过度伸展，使头部调节到正中位（图6-18）。

（4）促通头前方立直反射：治疗师在调节头部呈正中位的同时，促通头部前方立直反射，这时可见患儿头部自动上抬，治疗师要及时给予口头鼓励（图6-19）。

（5）促通坐位姿势：治疗师在促通患儿头部立直反射的同时，慢慢地帮助患儿向坐位移行，在坐位患儿的伸展痉挛得到完全抑制，这时可见其全身屈曲，Bobath称此种姿势为“抱球姿势”，以上是Bobath疗法中反射性抑制姿势的一个典型抑制伸展姿势的代表手法（图6-20）。

（6）促通正常反应：由于治疗师固定患儿呈全身屈曲的抱球姿势，患儿不能自由活动，这种反射性抑制姿势使异常的伸展姿势受到抑制，此时应注意，如果治疗师固定患儿保持屈曲的姿势时间过短，患儿有时还会出现过伸的状态，所以一定要固定一段时间，防止肩部过度后伸，在抑制的同时促通正常反应，这样才能保持抑制的效果。

（7）逐渐过渡到从末梢部位操作：治疗时，最好抑制与促通同时进行或者随着随意运动达到抑制的目的，同时寻找实现抑制与促通最有效的部位，这个部位就是关键点（图6-21）。

由于在关键点上反复有效地调节，逐渐诱发出正常的姿势反射，使患儿获得正常运动及随意运动调节的感觉。Bobath十分强调反射性抑制姿势，重视姿势反射，提高患儿日常生活能力，将抑制调节纳入患儿的随意运动中，提倡旱期治疗。