九、案例介绍

九、案例介绍

例1　痉挛性双瘫型脑瘫

患儿李×，男，3岁4个月，第一胎，足月妊娠，产钳分娩，产后窒息约10分钟，抢救后存活，出生体重2580g, 3个月时不能抬头，5个月时不会翻身，1岁时不会坐，而且全身发硬，在1岁5个月时曾在某地被诊断为脑瘫，因经济困难而没有治疗，现患儿3岁4个月，仍不会站立与步行，来院住院治疗。

患儿主要表现为头背屈，颈过伸，肩部前屈，由于上部躯干肌张力增高，躯干旋转运动障碍，使骨盆与下肢的分离运动受限，坐位时由于骨盆后倾，脊柱后弯成拱背状，头部因代偿出现背屈的姿势，手指精细动作差呈鹫状手。站立时髋关节屈曲、内收、内旋，膝关节呈轻度屈曲状态，扶走时呈剪刀步态。

1. 评价主要问题

（1）肌张力增高，躯干活动受限制。不能四点支撑。

（2）躯干旋转运动障碍，尖足，剪刀步态。不能站立。

（3）骨盆与髋关节的分离运动差。不会坐，呈拱背扶坐。

（4）躯干的抗重力伸展功能障碍。

2. 治疗目标

（1）以立位与步行为主要长期目标，促进下肢抗重力肌的分离运动。

（2）促进躯干与下肢的抗重力伸展活动。

（3）促进与建立躯干支持性与旋转运动。

（4）建立躯干与下肢的分离运动。

3. 治疗方法

（1）躯干可动性训练：患儿仰卧，下肢伸展并外展，治疗师位于患儿两膝之间，用双手固定两侧腹部，反复做躯干旋转动作，促进髋关节伸展、外展、外旋。由于躯干的旋转运动因而抑制了下肢内收、内旋的异常姿势，抑制了脊柱后弯，由于躯干与髋关节的伸展，又促进了患儿自发的伸展运动，在伸展的姿势下，利于躯干的旋转与身体重心的左右移动（图6-42）。

（2）坐位训练：使患儿骑坐在圆滚上，治疗师坐在患儿的后方，双手握住患儿两上肢向后方伸展，调节患儿肩后伸、挺胸，使上肢外展、外旋，可促进脊柱伸展，同时抑制了脊柱后弯的拱背状态，然后在这种姿势下，口头指示患儿或移动圆滚，使骨盆做前后、左右方向的移动练习，促进重心移动及坐位平衡反射的练习，然后可交替伸手向左、右两侧做套圈游戏，促进躯干与骨盆的旋转运动（图6-43）。

（3）坐位下肢支撑训练：将圆滚一侧抬高成45°垫起，让患儿背部向着抬高侧骑在圆滚上，治疗师位于患儿前方，双手固定其上肢，使上肢上举，这种姿势利于脊柱伸展和下肢支撑体重，可以左右移动圆滚，分别促进两侧下肢的支撑能力。由于圆滚增高，重心抬高，除了利于脊柱的伸展及下肢的支撑能力外，重心更稳定，此时如治疗师令患儿将双手伸直放在治疗师的双肩上，更利于脊柱伸展，使患儿更放心、更稳定地维持脊柱伸展的姿势，并可通过圆滚移动，做重心的移动练习，促进立位姿势的形成（图6-44）。

（4）立位下肢外展训练：让患儿面向方桌站立，治疗师位于患儿身后，在其肩部及腰部做关键点调节，使患儿下肢呈外展、外旋的站立姿势，这时可促进全身的抗重力伸展活动，通过调节可促进重心的左右移动及下肢的支撑能力，在训练中利用套圈游戏，可促进躯干的左右旋转运动与患儿自发的重心移动运动，因而抑制了肌紧张及联合动作，对躯干的抗重力伸展活动十分有利（图6-45），对立位平衡反射的建立也有促进作用。

4. 效果　通过以上方法，训练2个月时可以四点支撑，3个月时可以四肢爬，6个月时患儿脊柱完全伸展可直腰坐、独自站立，8个月时可以独走20步。

例2　痉挛性偏瘫型脑瘫（左侧为例）

患儿王×，女，2岁7个月，第一胎，正常产，出生体重2500g。母妊娠2个月时，阴道流血，诊断为先兆流产，患儿生后哭闹不安，7个月时发现左侧上、下肢运动不灵活而就医，曾诊断为佝偻病，服用维生素D₃等治疗。1岁时左侧上、下肢明显少动异常，表现为见物不伸左手，不能抓物，左手不抓站而确诊为脑瘫。因父酗酒，父母离婚，患儿没有得到及时治疗，现已2岁7个月，因左侧上、下肢明显欠灵活，不能正常走路，呈摇摆、拖曳状，来院治疗。

检查时，左侧上、下肢肌张力增高，左上肢略屈曲，左侧上、下肢呈中枢性运动功能障碍，左侧骨盆后倾，坐位时偏向右侧，立位时站不稳，左侧下肢不能支持体重，尖足，躯干向右侧突出呈侧弯状。

1. 评价主要问题

（1）左侧躯干短缩，使骨盆后倾向左侧偏斜。

（2）立位时左侧骨盆后移，髋关节屈曲，膝关节反张，尖足。

（3）躯干向右突出侧弯，腰椎前弯。上肢屈曲轻度内旋脱垂。

（4）父母离异，育儿意识低下，智力不足。

2. 治疗目标

（1）促进骨盆呈正中位对称，保持直立以促进左侧腹肌收缩，促进左侧坐骨支撑体重。

（2）促进坐位平衡与重心移动。

（3）建立对称的立位姿势，保持躯干对称伸展。

（4）促进骨盆、髋关节、膝关节、踝关节的自主运动及分离运动。

3. 治疗方法

（1）坐位姿势训练：患儿坐在小方凳上，治疗师位于患儿后方，扶助其腰部，使其躯干上部尽量不向健侧（右侧）倾斜，刺激左侧腹肌，使肌张力增高，促进对称性的坐位姿势。

（2）坐骨支撑训练：治疗师在患儿肩部或腰部从右向左给予压力及压迫性叩击，以增加左侧腹部固有感受器的刺激，促进腹肌收缩，促进患儿利用患侧（左侧）坐骨支撑体重（图6-46）。

（3）下肢支持训练：患儿坐在凳子上，两下肢并拢，调节躯干呈对称性姿势后，缓慢使体重移向患侧（左侧）。当左侧可支撑体重时，治疗师从健侧（右侧）给予压迫性叩击，使左右躯干对称，防止髋关节外展，逐步使体重负荷移向左侧，移动足部，促进下肢的支持能力（图6-47）。

（4）促进上肢的分离运动：治疗师可使患儿的肘关节做伸屈动作（患侧），使手伸向对侧肩部，做进食、脱衣等基本生活功能训练。在不出现联合反应的情况下，鼓励患儿用患侧（左侧）上肢做支撑动作练习，根据患儿反应情况，适当给予压迫刺激，做支撑体重训练。

（5）立位训练：当调节躯干、骨盆呈对称性姿势后，做躯干的前屈后伸动作，促进下肢支撑体重。

（6）抑制膝反张与尖足：调节膝关节或用矫形器，使各关节在正常范围内活动。

（7）立位体重负荷训练：患儿站立稍稳定后，给患侧（左侧）下肢增加体重负荷，把重心移到左下肢。在刺激左侧腹肌收缩的同时，在躯干上方（或肩部）给予压迫，使身体重心移到患侧（左侧）下肢（图6-48）。注意防止发生膝反张，坚持时间尽量长些。

（8）患侧下肢起立迈步训练：患儿坐在小凳子上，患侧下肢在后，健侧下肢在前，可命令患儿站起再坐下，反复练习。当患儿完全能站立时，训练患肢向前迈步或上阶梯，患肢在前，也可在患儿站立或用手扶物站立时，治疗师将健侧下肢抬起，用患侧下肢支撑体重，时间可酌情决定（图6-49）。

4. 效果　经过以上治疗后，患儿躯干基本达到对称性姿势，患侧（左侧）下肢及腰部肌力明显提高，髋关节与膝关节有分离运动，尖足消失，躯干侧弯消失，患儿可以独自站立，左侧下肢完全能支撑体重，但仍有轻度膝反张。

例3　中度手足徐动型脑瘫

患儿赵×，女，第一胎，足月妊娠，因头盆不称剖宫产出生，出生体重2900g，生后3天开始全身黄染，经治疗约持续2周消退。7个月时不会坐，手不会抓物，曾认为是佝偻病而未重视，1岁后仍不能坐，手不会抓物，来院治疗。

患儿头经常向右侧旋转，颈部过伸，仰卧位时，颜面侧上下肢伸展，后头侧上下肢屈曲，肌张力增高，呈非对称性姿势。上肢外展，肩后伸，肘关节伸展，手指屈曲。俯卧位时不能抬头，上肢不能支撑，偶尔抬头时，多向右侧呈非对称性头背屈状态。坐位时，躯干不能充分伸展，呈拱背坐位，张口流涎，舌常伸出口外。扶腋下站立时，躯干肌张力低下，下肢不能支撑。

1. 评价主要问题

（1）头、颈、躯干呈非对称性姿势。头向右扭转，使右侧颈部短缩，有间歇性节律收缩。

（2）上肢肌张力增高，两手不能在中间位合拢，不能抬头支撑体重。

（3）下肢肌张力较上肢略低，不能支撑体重，呈屈曲状态。

（4）俯卧位不能抬头，头部不能保持正中，头背屈。

（5）抗重力伸展障碍，坐位脊柱弯曲呈拱背坐姿势，躯干不能充分伸展。

（6）坐位平衡反射未出现。

2. 治疗目标

（1）促进全身对称性姿势。

（2）促进头部正常调节。

（3）建立躯干立直反射与坐位平衡反射。

（4）促进上肢的支撑功能。

3. 治疗方法

（1）俯卧位促进患儿抬头、头部的自我调节、躯干伸展及下肢的自发运动：患儿俯卧位，治疗师与患儿相对也呈俯卧位姿势，调节患儿肩部呈前屈状态，反复调节，促进抬头。治疗师也可把一只手伸到患儿胸部下方，轻轻上抬，促进胸背部肌肉收 缩，加强抬头的动作，然后扶助两侧上肢，使患儿做肘支撑，调节患儿从一肘向另一肘做体重移动练习。为促进下肢交替爬行动作，治疗师可手扶患儿腋下，令其做躯干旋转动作，使下肢做一侧屈曲，一侧伸展的交替运动（图6-50）。

（2）俯卧位促进全身伸展呈对称性姿势：治疗师取长坐位，伸开双腿，患儿俯卧在治疗师双腿上面，使脊柱充分伸展，患儿头前方放玩具，促进其自发抬头并保持正中位置，促进下肢伸展、外展，上肢保护性伸展及全身充分伸展（图6-51）。可用圆滚代替治疗师双腿，通过圆滚的缓慢移动，也可以取得同样的效果。

（3）坐位下促进躯干立直反射与平衡反射：使患儿坐在圆滚上，治疗师坐在患儿后方，双手握住患儿双手，使其双肩前屈，然后用一手固定，另一手在患儿胸前向后压迫抑制胸椎向前突出，抑制头背屈，然后患儿双手支撑在圆滚上，促进上肢支撑体重，治疗师用轻叩的方法，抑制患儿肩部、肘关节、手指肌紧张，也可使其手掌向前伸稍上举，从手掌向肩部给予压迫性叩击，防止头背屈，保持头正中位（图6-52）。

（4）促进头、躯干立直反射及抗重力肌伸展：使患儿俯卧在Bobath大球上，治疗师位于患儿后方固定骨盆，使大球左、右、前、后慢慢移动，使患儿上肢做向前方的支撑动作。然后治疗师双手托住患儿双脚，通过大球前、后、左、右移动，促进患儿下肢的支撑作用，也可以慢慢落在地面上，促进下肢对体重的支撑。通过大球的左右移动，促进躯干立直反射及俯卧位平衡反射的建立。

4. 效果　经过以上治疗半年后，患儿的非对称性姿势明显改善，头部正中位，颈部呈对称性伸展，两手可在胸前合拢，摆弄玩具。俯卧时，双手可支撑体重抬头，患儿可以独坐、扶站。但有时抓物不十分准确，坐位不太稳定。

例4　轻度手足徐动型脑瘫

患儿徐×，男，2岁，第一胎，8个月时早产，出生体重1800g，生后呼吸微弱，发绀，经吸氧等治疗1周。于6个月时发现患儿头经常背屈，仰卧时头经常向一个方向，全身发硬。

查体：患儿肌张力增高，头背屈，仰卧时脊柱过伸展略呈角弓反张状态，下肢肌紧张，髋关节屈曲、内收、内旋，外展角<70°。全身呈明显的非对称姿势，有间歇性节律收缩，受刺激时更明显，患儿表情呆板、不追视、不抓物、不会翻身、扶坐头背屈、脊柱后弯呈圆背状态。

1. 评价主要问题

（1）全身肌张力增高。

（2）非对称性姿势。

（3）智力落后，抗重力伸展障碍。

2. 治疗目标

（1）建立全身的对称性姿势。

（2）促进对称的抗重力伸展。(https://www.daowen.com)

（3）逐渐形成翻身、坐、站等基本功能。

3. 治疗方法　因患儿肌张力高，姿势呈非对称性，主要表现在随意运动与精细动作障碍，所以治疗时必须抑制异常的姿势反射，采用反射性抑制姿势抑制异常姿势，促进对称性姿势，用例3的方法，促进脊柱的对称性伸展和抗重力伸展。

经过3个月的治疗，小儿姿势近于对称，俯卧位时可用双肘支撑，背屈状态明显减轻，头可在正中位上抬，呈对称的抗重力伸展姿势，两手可在胸前合拢，拍手或抓住自己一个脚玩，哭闹现象明显好转。但仍存在如下问题：其一，仰卧或俯卧时还有非对称性姿势出现；其二，追视抓物时，随着头部移动，全身肌张力呈亢进状态或非对称姿势，这是因为患儿随意运动明显时，容易出现代偿性的异常姿势。这是手足徐动型脑瘫的特点，因此下一个阶段（第二阶段）的治疗重点应该是：设计各种治疗场面，满足患儿要求，促进随意运动发育。

（1）立位训练：因为立位时容易促进全身对称性和抗重力姿势的发育，对患儿十分有利，还可以促进上肢对称性伸展及下肢支撑体重，进而促进智力及随意运动的发育，对间歇性伸肌节律性收缩也可起到抑制作用，治疗师要帮助患儿使每次抓物等随意运动都能成功，随着患儿活动与智力进步，要逐渐变换训练场地，给患儿以信心。

（2）关键点调节：当患儿出现对称性姿势后，治疗师要把关键点从身体近位端移 到远位端，以尽量不妨碍患儿活动为原则，同时诱发骨盆的分离运动，促进骨盆与全身的分离运动，然后再促进骨盆向后方运动，利于躯干伸展及两上肢向前方运动，通过玩具加强手把握功能，如抓木棒或单杠，当脊柱伸展可随意调节，躯干与髋关节有分离动作时，可进行坐位训练（图6-53）。

（3）坐位训练：治疗师与患儿面对面坐，治疗师握住患儿上臂，以上肢为关键点进行调节，并通过语言与患儿沟通，治疗师可在颈部套一个色泽鲜艳的塑料圈，使患儿注视塑料圈，然后与患儿交谈，鼓励其坐好，脊柱伸展，自己调整至直立状态，并进行左右移动平衡功能训练。同时治疗师不时地令患儿用手抓住套在治疗师颈部的塑料圈，训练手把握动作（图6-54）。

（4）独站训练：当患儿用下肢支撑体重时，可进行立位训练，在患儿前方放一方桌，上面放上各种玩具，患儿取站立姿势，治疗师在其后方，轻轻扶其两侧腰部，要给患儿以自我调节的机会，然后左右移动重心。患儿姿势稳定后，可令其抬起一只手，用另一手支撑，这样可促进单侧上肢的支撑能力，为独站创造条件（图6-55）。

（5）自我调节训练：立位训练时，如果患儿下肢内收、内旋，可以在两腿之间放上圆滚以促进外展姿势，最后将患儿移到带横杠的椅子前，使患儿抓握横杠自我调节站立的姿势，此时治疗师可以减少扶助，给患儿更多的机会进行自我调节，体会站立及左右移动重心的感觉（图6-56）。

4. 效果　经过第二阶段半年的治疗，患儿非对称性姿势明显改善，在仰卧位、俯卧位、坐位、立位等各种体位中，姿势基本对称，俯卧位可抬头45°~90°，上肢呈对称性支撑，追视与抓物比较灵活，可以独坐、抓站，手把握功能良好，只是在坐位仍有轻度拱背，站立尚不十分稳定，脊柱伸展还不充分，还需再评价、治疗。

例5　肌张力低下型脑瘫

肌张力低下型脑瘫患儿难以保持坐位、立位等抗重力的姿势，同时口腔周围肌群肌张力也低下，致使患儿咀嚼与吞咽功能障碍，甚至呼吸浅表，血液循环功能障碍，治疗时必须慎重。

肌张力低下型脑瘫多存在感觉障碍，如感觉迟钝、痛觉迟钝、精神发育迟缓，从安全角度出发也必须进行治疗。主要采用增加体重负荷、压迫性叩击法，给患儿体表感受器大量的刺激，从头部及躯干促进抗重力伸展与运动功能训练。结合实例说明如下。

患儿吴×，男，2岁，第一胎，38周分娩，出生体重3000g。患儿因不会翻身、不会坐、不能咀嚼进食而入院治疗。

仰卧位，背部紧贴床面，双下肢轻度外展，膝关节屈曲，呈W状姿势，缺少活动，上肢轻度屈曲，两手可在胸前合拢，围巾征阳性。

俯卧位，用双肘支撑，可瞬间抬头45°，不能爬行，四肢贴于床面呈蛙位。

坐位，不稳定，不能独坐，扶坐时脊柱极度弯曲呈全前倾坐位，双上肢不能支撑。

立位，扶腋下站立时，患儿双下肢屈曲不能支撑体重，下肢摆度大，足背屈角15°。

患儿感觉迟钝，用手及叩诊槌尖端划足底时，无防御性逃避反射，用针刺或用力捏时不哭也无痛苦的表情，引不出呕吐反射，不会咀嚼，吞咽困难，只能进牛奶等流质食物，表情呆板，不认母亲，蒙脸试验阴性。

1. 评价主要问题

（1）全身肌张力低下，抗重力伸展障碍，头不能竖直，不能坐、立。

（2）感觉迟钝，痛觉迟钝。

（3）咀嚼肌肌张力低下，口腔感觉障碍，咀嚼、吞咽、摄食等十分困难。

2. 治疗目标

（1）促进头、颈、躯干的抗重力伸展姿势，并逐步获得头部、颈部、坐位与立位的稳定性。

（2）增加全身及各大关节的感觉刺激，提高全身的感觉功能。

（3）提高摄食功能。

3. 治疗方法

（1）促进头、颈、躯干的抗重力伸展姿势：俯卧位时，可在三角垫或Bobath大球上练习上肢的支撑动作，从用双肘、双手支撑到单手支撑，从瞬间抬头、抬头45°到抬头90°，促进全身的重心逐渐从头部向后方移动。

当获得坐位时，可以在坐位做头部调节及竖颈训练，也可以拉起患儿呈45°训练竖颈，逐渐使患儿肌张力增高，使颈部与躯干呈一条直线。在抗重力伸展姿势的训练中，脊柱也会得到充分伸展，通过肩部、上部躯干关键点的调节，抑制异常的W状姿势。在坐位时通过平衡板训练或身体左右移动训练，促进坐位平衡反射的发育，利用上肢的支撑促进坐位前方、侧方、后方平衡反射的建立，由坐位过渡到立位训练。

（2）提高感受器的感受功能：对患儿采用增加体重负荷，压迫性叩击等感受器刺激手法，在四肢和躯干上给予规则的与不规则的轻轻叩击。开始时采用快速叩击，当肌张力增高到一定程度后，速度减慢，再轻轻叩击，逐渐地改善头部、躯干等抗重力姿势使之保持下去，不断通过叩击增加刺激，使感受器的感受功能加强。

坐位时压迫肩部，从肩部增加体重负荷，促进肩部的肌肉收缩，姿势固定后，利于上肢支撑体重。立位时从骨盆及腰部给予压迫刺激，利用增加体重负荷与压迫性叩击，促进躯干部及下肢肌肉收缩，肌张力增高，促进脊柱的抗重力伸展及下肢的支撑能力。

以上两种方法是同时进行的，即在提高感受器感觉功能的同时，全身抗重力伸展也会得到相应改善，两者关系密切，治疗时要同时进行，不可忽视任何一方。

（3）提高进食功能：经过以上治疗后，全身抗重力伸展功能改善，颈部可竖直，获得坐位。口腔周围的肌张力和口腔内的感觉都有明显改善。这时要进行摄食功能训练，可利用玩具、奶嘴或治疗师将手洗净，做口腔周围按摩或伸入口腔内进行按摩，目的是刺激口腔内各部位黏膜感受器的功能，利于咀嚼肌及咀嚼功能的发育，对过敏性呕吐的患儿还可以起到脱敏的作用。以后慢慢增加食物的有形成分，从流食、半流食到固体食物，为练习咀嚼功能可适当地给予饼干等较硬的食物，训练患儿拿餐具，逐渐学会自己进食。

（4）提高防御反应能力：在治疗训练中，有目的地让患儿用自己的手指与手掌触摸口腔周围及全身各个部位，以促进浅表感受器的功能，同时利于身体近位端及远位端肌肉收缩，刺激肌系统神经肌梭装置，通过空间加强、时间加强，兴奋前角运动神经元，超过兴奋阈值使肌肉收缩，治疗时不断地变换体位，如坐位、立位，或者反复刺激患儿的足底，使其发生防御性的逃避反射。通过足底感觉刺激，达到良好的感觉状态，对患儿防御危险、保证安全也有重要的意义。

4. 效果　经过以上方法治疗1年以后，患儿智力明显进步，可以自爬并能跟在母亲后面爬行，头稳定，可独坐，有时可抓立，摆弄玩具，敲打积木，全身感觉功能明显改善，特别是防御反射，一刺激脚心，立刻出现逃避反射，患儿的咀嚼功能与咽下功能也有好转，对疼痛刺激较敏感，对脊柱的伸展及平衡功能特别是立位功能尚须进一步治疗。

例6　痉挛性四肢瘫型脑瘫

患儿赵×，7岁，男，双胎二产，生后体重2000g，出生时窒息，现已7岁，还不能直腰独坐，站立时不稳，来院治疗。

患儿肌张力增高，胸大肌呈痉挛状态，因而胸部屈曲，脊柱不能充分伸展，呈拱背坐位，髂腰肌痉挛使髋关节挛缩屈曲，全身呈屈曲姿势。

1. 评价主要问题

（1）脊柱伸展障碍，全身呈屈曲姿势。

（2）骨盆后倾，分离运动障碍。

（3）肌张力增高，胸大肌痉挛，肩前屈。

2. 治疗目标

（1）使脊柱充分伸展。

（2）获得坐位并稳定。

（3）促进立位功能的建立。

3. 治疗方法

（1）患儿坐在方凳子上，治疗师位于患儿的一侧，为促进骨盆向前方移动，抑制胸大肌痉挛，使上部躯干充分伸展，治疗师一手握住患儿双手拉向前上方，鼓励患儿挺胸（抑制胸大肌痉挛）、收腹（加强腹肌的收缩力量），另一手在患儿背部向下慢慢给予压迫刺激，逐渐发现患儿胸部扩张，胸大肌的肌张力减低，骨盆后倾得到纠正，脊柱充分伸展（图6-57）。

（2）治疗师再绕到患儿胸前，双手分别握住患儿双手拉向前上方，然后口头鼓励患儿，挺胸收腹，使脊柱呈伸展的坐位姿势后，外旋外展上臂与肩关节，促进胸部及肩关节充分伸展，抑制因胸大肌痉挛造成的屈曲姿势。由于上臂外展，肩关节后伸扩展，促进了躯干与脊柱的伸展，故坐位更加稳定。当患儿的姿势稳定后，可鼓励其自己向上一次次地举手，增加随意动作（图6-58）。

（3）调节头部：当胸大肌痉挛被抑制，脊柱充分伸展后，做头部调节训练。治疗师在患儿后方一手握住患儿一只手，用一只脚顶在其腰骶部起固定作用，目的是防止骨盆后倾。这时可调节头部向前后、两侧运动，然后鼓励患儿自行调节，加强腹肌收缩力度（图6-59）。

（4）立位训练：患儿站在站立位训练架上，腰部、膝部给予固定，治疗师口头指示患儿双手向上举，挺胸收腹，然后使患儿上肢外展、外旋，肩后伸并固定在脊柱后方，这时通过上肢肩部关键点的调节达到抑制上部躯干屈曲，促进脊柱伸展，进而促进全身伸展。患儿站在站立位训练架的斜面板上，可使体重负荷于下肢，对尖足也有纠正作用（图6-60）。所以立位时，上肢容易伸展上举、外展与外旋，肩关节后伸，对促进脊柱伸展是最好的训练姿势。

4. 效果　患儿经过6个月治疗，胸大肌痉挛明显改善，躯干基本可以正常伸展，骨盆后倾基本得到纠正，坐位时脊柱伸展并可以独自站立2~3分钟。

下一步的训练应该是立位平衡训练及骨盆分离动作训练，最终达到步行的目的。

例7　痉挛性双瘫型脑瘫

临床上除了因脊髓横断性损伤引起的截瘫外，由脑瘫引起的纯截瘫型脑瘫非常罕见，大多数是四肢型的脑瘫，因上肢症状轻微，下肢症状严重而被诊断为截瘫型，如果仔细检查就可能发现上肢也存在一定的问题，只是症状轻微。本案例属于这种情况，以下肢为主，故以一个截瘫型的例子介绍治疗方法。

患儿姜×，女，9岁，8个月早产。出生后6个月时，母亲发现患儿下肢发硬，经常呈伸展状态，7个月时下肢交叉，3岁时才会走路，但走不稳，经常跌倒，步态不好，上肢与手指功能正常，会写字，会用筷子，精细动作基本正常，为改善下肢步态而入院治疗。

患儿拇食指对指动作、写字握笔、使用筷子等精细动作基本正常，发音准确，语言正常，无听力及视力障碍，智力正常。下肢肌张力增高，髋关节屈曲、内收、内旋，脊柱后弯，骨盆后倾，膝关节也有轻度屈曲，外展角小于70°，下肢摆动度小，足趾跖屈，尖足，足背屈角120°。

1. 评价主要问题

（1）肌张力异常，腹肌弱，下肢屈肌肌张力高呈屈曲状态。

（2）姿势异常，髋关节、膝关节屈曲，下肢内收、内旋，轻度交叉，剪刀步态。

（3）步行不稳，平衡功能障碍。

2. 治疗目标

（1）建立立位平衡功能。

（2）促进下肢分离运动。

（3）改善步态。

3. 治疗方法　患儿因肌紧张异常，表现为腹肌肌群肌张力低下，髋关节屈肌、内收肌，膝关节屈肌肌张力增高。具体的就是髋关节屈肌、髂腰肌痉挛，使髋关节屈曲，内收肌痉挛使大腿内收，膝关节屈肌的半腱肌、半膜肌、股二头肌痉挛使膝关节屈曲，小腿三头肌痉挛使足跖屈尖足，因此要采用抑制手法抑制髋、膝关节屈曲，使下肢外展，促进腹肌肌群肌紧张，重点进行以站立为主的平衡功能训练，促进下肢的分离运动，改善步态。

（1）扩大关节活动范围，促进髋关节与膝关节的伸展：患儿取仰卧位，治疗师跪坐在患儿足下方，用双手操作患儿两足，使髋关节外展、外旋，膝关节伸展，踝关节呈中间位，患儿两侧小腿搭在治疗师的两侧大腿上，命令患儿臀部上提并保持一段时间，促进髋关节、膝关节伸展，增加髋关节的可动性及旋转动作，为立位步行做好准备（图6-61）。

（2）立位训练：使患儿面向肋木架站立，治疗师位于患儿后方，以膝关节为关键点调节，用手扶着膝关节，慢慢使其伸展，抑制小腿三头肌痉挛，促进膝关节伸展（图6-62A）。当膝关节稳定伸展后，治疗师可用手向前推患儿臀部，抑制髂腰肌痉挛，促进髋关节伸展，另一手从胸前向后推，促进躯干伸展，因此患儿形成髋关节、膝关节与脊柱呈充分伸展的状态，这时重心稳定，利于站立（图6-62B）。

（3）立位平衡训练：患儿经过以上调节站立较稳定时，可进行立位平衡训练。首先调节肩部使体重向一侧移动，然后是另一侧，反复交替进行，也可以在平衡板上进行体重移动及平衡功能训练，为步行做准备。

（4）促进下肢分离动作，做步行训练：当患儿获得站立功能后，可进行下肢分离动作及步行训练。患儿向前伸出侧下肢，迈出一步，支撑体重时，此时促进膝关节伸展与足跖屈，另一侧下肢（后头侧）因不支撑体重而出现膝关节屈曲、足背屈。当该侧下肢（后头侧）又支撑体重时，下肢必然伸展，而使膝关节伸展、足跖屈。当重心完全移到后头侧下肢时，该侧下肢髋关节、膝关节伸展，前头侧的下肢膝关节屈曲与足背屈，抑制了屈肌痉挛，促进了分离动作，治疗师可在此基础上，扶持患儿骨盆，调节支持体重侧的髋关节向前旋转，另一侧髋关节则利用轻度外旋作用向前迈出一步，如此交替进行，做步行训练，改善步态。

训练不可操之过急，必须一步一步地进行，训练中通过语言不断进行鼓励，提高患儿的兴趣，积极配合，才能取得好的效果。

4. 效果　经过半年的刻苦训练，患儿脊柱伸展基本正常，下肢步态明显改善，髋关节、膝关节伸展较好，可独行十余步。