七、矫形器

七、矫形器

矫形器是用于人体躯干与四肢等部位，以预防及矫正畸形，并补偿人体运动功能的器械。

脑瘫患儿由于脑组织在发育过程中受损伤，使移动运动功能障碍，给生活带来极大的困难，因此对脑瘫患儿，除进行必要的训练治疗外，还应该根据患儿的障碍情况，尽早使用矫形器以帮助其活动身体或自由行动，参加文化学习。这样不仅可促进患儿运动功能的发育，而且对患儿的心理也是极大的安慰，特别是年长儿或学龄儿童利用矫形器后，训练的力度加大，训练时间延长，而且训练以外的活动时间增加，因此，极大地开发了残存功能与代偿功能，使患儿能参加集体生活，对走向社会十分有利。所以根据患儿的障碍程度，应尽量早用矫形器。

（一）使用矫形器的目的

（1）对运动功能的发育及训练起促进与补偿作用。

（2）预防与矫正肢体变形与挛缩。

（3）帮助支撑体重。

（4）抑制或限制不随意运动并进行正常的运动调节。

（5）辅助代偿失去的功能，最大限度地利用残存的运动功能。

脑瘫患儿与正常儿一样，上肢不需要支撑体重，以手指的粗大运动和精细动作为主，因此上肢使用矫形器的机会少，而下肢则需要支持体重与步行移动，使用矫形器的机会多。

用于制作矫形器的材料，应尽量选择质轻的如轻金属材料、不锈钢、铝合金、塑料、皮革、橡胶与纤维等，最近应用的高温低强热塑板材效果较好，它结实、轻便、美观，又容易擦洗，特别是脑瘫患儿的矫形器与成人不同，患儿又蹦又跳矫形器常常被损坏，所以还要求容易修理。使用矫形器前一定要认真检查、评价，确立患儿是否需要用矫形器，如果不适合而使用了矫形器，不仅给患儿带来一定的痛苦，又容易引起变形等不应有的损伤，所以使用矫形器一定要慎重。使用后注意观察患儿的表现，注意矫形器是否适合、患儿局部障碍的纠正情况及全身功能的改善情况，以发挥矫形器应有的作用。矫形器应在医生、功能训练人员的指导下应用，用后要定时检查。

（二）矫形器的种类与使用

1. 短下肢矫形器（ankle foot orthosis，AFO）　这种矫形器又称作步行用短下肢矫形器或踝足矫形器，主要用于踝关节及足部的各种障碍，矫正与预防足变形，如足内翻、足外翻、尖足等，像穿鞋一样，以简便、患儿自己可以穿上为宜。

（1）尖足变形：脑瘫患儿由于小腿三头肌（腓肠肌两个头、比目鱼肌一个头）痉挛所致，因为小腿三头肌是踝关节的有力屈肌，对走、跑、跳和维持站立姿势具有十分重要的作用，其中，腓肠肌还有屈曲膝关节的作用，所以小腿三头肌痉挛（屈肌痉挛）而使踝关节跖屈形成尖足。因此要选用限制跖屈的短下肢矫形器，要求基本角度为0°、背屈自由、限制跖屈的有制动装置的短下肢矫形器。。

（2）小腿三头肌痉挛：不十分严重时，也可以穿短下肢矫形器，但要穿有制动的、鞋底垫高的。因为鞋底软、鞋前尖容易翘起来形成舟状，从而使患儿足变形，时间长了形成舟状足，所以这种短矫形器鞋底要放钢板，钢板不可过短、过软，必须超过全鞋长的1/2。

（3）扁平外翻足：患儿形成尖足后，如果不及时地矫正治疗，患儿全身的体重负荷就会落在足的前方，时间长了就形成了扁平内翻或扁平外翻尖足的畸形状态，使患儿的走路更加困难，因此必须及时矫正。可用内侧纵弓托（足底弓托），它是用软木、皮革或塑料制成的，与患儿脚长宽相等的足底弓托，可垫在鞋里或者放在袜子里，目的是向上、向外托起足底弓，改变站立时足底的支点，使支撑面扩大，当患儿站立时，体重的负荷均匀地分配在足底上，重心落在支撑面内，重心稳定，身体呈平衡状态，极大地防止足外翻或一侧着力，重心不稳，造成足外翻畸形。这种足底弓托也可以自制，方法是用皮革或布料一层一层粘好，要一层比一层小，使内侧足底弓处加厚加高，也能起到相同的效果。

此外可以使用托马氏鞋跟，这种鞋跟的特点是内缘比外缘高0.3~0.5cm，并向前延长到舟状骨下方，其目的是起到足底弓托的作用，增加对足底弓的支持力，适用于扁平外翻足及平底足的矫正。

（4）足内翻：多由于患儿脑损伤后，小腿三头肌、胫骨后肌、长趾屈肌、长屈肌痉挛而形成。治疗时要首先纠正尖足，可在鞋跟外侧放上楔形垫，或者做一个外侧厚内侧薄的鞋垫穿在袜子里，或者放在矫形鞋里，或使用鞋跟外侧加厚并向前延伸到舟状骨的反托马氏鞋跟。

（5）足趾屈曲痉挛：用硬海绵固定足底与足趾，最好使足趾有轻度背屈，患儿入睡也不要拿掉海绵，这样效果好。

（6）膝反张：脑瘫患儿膝反张多半不是由于伸肌痉挛所致，而是因为小腿三头肌痉挛造成尖足，在尖足的状态下过度支撑体重，体重的负荷造成继发性的膝反张。因此对膝反张的患儿治疗时可采用短下肢矫形器，一方面限制足跖屈，一方面矫正尖足，使用限制跖屈的制动装置，使足背屈、跖屈都限制在5°~10°范围，这样既纠正尖足，又可纠正膝反张（图9-13）。

2. 长下肢矫形器（Knee ankle foot orthosis，KAFO）　由大腿到足底，可以控制膝关节与踝关节的矫形器，又称膝踝足矫形器。

（1）膝关节屈曲变形：膝关节屈曲变形时采用长下肢矫形器，使膝关节保持伸展状态，同时给身体一定的支持功能，同时对尖足、扁平内翻足及外翻足等畸形都可以进行矫正。但应注意这种长下肢矫形器因使膝关节呈固定的伸展位，当步行时，该侧膝关节不能屈曲，所以这不是一种正常的生理步态，因此这种矫形器只用于训练，平时不能经常穿用。

（2）膝反张：如果患儿有尖足，下肢支持体重困难或不能支持体重，又有膝反张时，可用长下肢矫形器，使膝关节屈曲自由，屈曲度5°~10°，但不可以完全伸展，这样可以保持膝关节在稍伸展的状态，防止膝反张，开始可用拐杖行走，以后再逐渐去掉拐杖。手足徐动型脑瘫患儿如果可以扶立，一侧下肢有不随意的屈曲动作，又有膝反张，可以穿长下肢矫形器，使膝关节保持伸展状态，足底着地，可以充分地支撑体重，也可以步行，必要时可暂用拐杖，待习惯后再去掉拐杖。

3. 髋关节矫形器　如果髋关节屈曲，膝关节屈曲，出现下蹲的姿势时，为了矫正髋关节屈曲，可以使用带有蝶形骨盆带的长下肢矫形器。这种矫形器患儿自己穿不上，多用于手足徐动型脑瘫造成的髋关节内收、内旋等变形的矫正，既可使髋关节保持外展、外旋，又可使髋关节自由屈伸。髋关节矫形器种类很多，如髋脱位矫形器，是一种主要使髋关节保持在屈曲、外展的位置，使股骨头保持在髋臼内的特殊髋关节矫形器。

4. 下肢夜间矫形器　为了矫正变形，防止关节挛缩，保持一定疗效，可采用夜间睡觉时不脱掉的下肢矫形器，称为下肢夜间矫形器。

如患儿有尖足变形时，就采用短下肢夜间矫形器；如有腓肠肌痉挛引起尖足，又有膝反张时，可以用使膝关节伸展又能限制踝关节跖屈的长下肢夜间矫形器；痉挛型脑瘫有剪刀步态，髋关节有内收、屈曲、内旋变形，可以利用使髋关节外展的夜间矫形器。夜间使用矫形器虽然效果好，但是对患儿来说十分痛苦，很难坚持下去。所以近年来很少使用这种矫形器，而采用内收肌部分切断的手术或闭孔神经阻断术等，有一定的效果。

5. 手部矫形器

（1）拇指对掌矫形器：多用金属条或塑料板制成，限制腕关节背屈和内收，使拇指保持掌位（图9-14），适用于对掌功能障碍的患儿。

（2）护腕矫形器：用金属条及塑料板制成，可使腕关节固定在背屈20°~30°，偏向尺侧10°的功能位（图9-15）。

（3）螺旋形腕关节矫形器：这种矫形器呈螺旋形，从手掌开始经过手背到前臂环绕呈螺旋状，使腕关节固定在功能位（图9-16）。

（4）指间关节伸展矫形器：用金属条、钢丝或塑料板制成，可使指间关节伸展，用在指间关节挛缩的屈曲状态，使之伸展（图9-17）。

（5）腕关节伸展矫形器：在螺旋式各种护腕的基础上增加一弹性橡皮筋，使腕关节伸展，矫正掌屈腕下垂（图9-18）。(https://www.daowen.com)

（6）腕关节外展矫形器：在前臂与手掌之间，用橡皮筋相连固定在手掌尺侧，可矫正腕关节内收及向桡侧偏斜（图9-19）。

6. 坐位矫形器　坐位矫形器的种类繁多，没有固定的模式，这些矫形器都是根据患儿具体障碍情况而定做或康复用具工厂制造的。适用于不能保持坐位或坐位不稳定的患儿，从幼儿到年长儿，大小不一。使用时有以下几种目的：

（1）抑制原始反射造成的肌肉突然收缩及异常的伸展姿势。

（2）使髋关节充分屈曲，防止其内收变形。

（3）利用坐位的靠背防止肩胛后伸及上肢、腕部过度伸展，使肩胛带向前、上肢腕部屈曲。非常适用于痉挛型极度伸展的患儿。

（4）为使坐位时姿势对称，双手在正中功能位上活动。如果患儿肌张力高，有阵发性的肌肉挛缩发生，为防止从坐位上滑出去，以及更好地保持躯干屈曲和髋关节屈曲的状态，最好在坐位上安装保护带起保护作用。

使用坐位矫形器时间不可过长，多在1~2小时内，因为时间过长，容易引起疲劳，而且也容易引起屈曲挛缩。应引起重视。

制作坐位矫形器时，一定要按照患儿的体形用发泡剂制作，也可用木材制作，还可以按照患儿体形用塑料制作，然后再放到轮椅上固定。对于手足徐动型脑瘫患儿，常在坐位矫形器的基础上，使用头部固定装置，以抑制不随意动作，并进行进食、洗漱等日常作业（图9-20）。

7. 立位矫形器　有两种类型。

（1）立位固定矫形器：目的是防止脑瘫患儿下肢发生挛缩变形；利用立位固定装置的辅助作用，加强抗重力肌的伸展，加强支持体重功能；在立位固定的过程中，不断给患儿自我体会站立及立位平衡的感觉；强化头部、躯干、髋关节、下肢等部位抗重力肌的功能。立位固定矫形器安装的方法非常简单，只要把长下肢矫形器固定在一块稍大的并有一定重量与厚度的安全板上即可，这样患儿在站立或训练时不致跌倒。

手足徐动型脑瘫患儿不随意动作明显或躯干不稳定、伸展障碍，可以使用能固定躯干的矫形器；如果患儿髋关节不稳定时，可以使用带有蝶形骨盆固定带的长下肢矫形器即下肢固定矫形器，可以进行从坐位到立位或从立位到坐位的训练，以加强膝关节及下肢的抗重力活动。不稳定伸展稳定后可以取下这种矫形器，改穿短下肢矫形器，也可以起到抗重力伸展、站立、平衡、支撑下肢的作用。但是做立位固定矫形器训练时，一定要做好家长的解释工作，使家长能理解这种训练的目的，并主动配合，否则家长认为这样固定患儿是一种残忍的方法，不配合训练。

（2）立位固定桌和站立固定板等辅助矫形器：立位固定桌是用木制的桌子，一端凹进去并用木板封口，将患儿放在其中，既可以训练站立功能，又可以在桌面上进行作业疗法训练。这种矫形器有两人用及四人用等多种类型。

站立固定板简单易做，又可变更各种倾斜角度，站立时躯干和下肢的前面与板面相接，躯干中部用带子固定，这样既可以抑制屈曲姿势，又可以进行立位训练，根据倾斜的角度又可纠正尖足，因为躯干稳定性好，还可以做上肢的功能训练与作业疗法训练，如果站立固定板下部带有移动装置，可以移动到教室等处边训练边听课，十分方便。对重度脑瘫患儿的站立感觉与抗重力支持功能具有明显的促进作用。可以根据患儿的身高做成大小不等的型号。

8. 助行器与移动助行器　辅助人体稳定站立与行走的工具和设备统称助行器。助行器种类繁多，根据不同的工作原理和作用，大致可分为三种：无动力式助行器、电刺激助行器、动力式助行器。

（1）无动力式助行器：各种杖和移动式助行器。杖分为手杖、臂杖、腋杖与四脚拐等不同种类（图9-21）。无论使用哪种类型的杖，都要根据患儿的不同身高进行选择，以掌心到地面的距离为手杖长度，腋下到地面的距离为腋杖长度，臂杖是以前臂与手共同承重，上部有臂托，下部有手柄，四脚拐的高度多为掌心到地面的距离。用杖者的手与上肢各关节必须具备一定的功能，有把握和支撑的能力，否则应改用其他方法，以防止发生危险。

当患儿下肢功能障碍程度明显，用手杖不容易保持稳定时，可用步行器。这种步行器多用铝合金管材制造。又分为：①步行式助行器：适合上肢功能较好，下肢功能障碍不严重的患儿，这种步行器的特点是稳定，高度可以调整。②轮式助行器：助行器的下方带有滑轮便于移动，适用于上、下肢功能较差的患儿，容易移动推走。也可以利用推母子车的方法，车内放沙袋，使之不易翻车，患儿戴好安全帽，防止跌伤头部。

（2）电刺激助行器：利用一定频率的脉冲电流刺激瘫痪部位的肌肉，使之接受一定控制规律，在时间顺序上、强度上协调配合，使瘫痪的肌肉产生强直收缩，形成肌力，使骨骼产生运动。例如，为了站立需伸直小腿，可选择刺激臀大肌、股四头肌；为了屈曲小腿，可选择刺激股二头肌。

（3）动力式助行器：穿戴在瘫痪下肢上、装有便携式小型动力源驱动的步行机械，多是根据患者步态设计的。

9. 轮椅　轮椅是肢体障碍者的代步工具，适用于各类型的脑瘫患者。由于利用轮椅，使运动功能障碍者能进行移动活动，不仅给日常生活带来方便，还可以借此参加学习、锻炼、社会活动，使患者可以实现生活自理、回归社会的目标。由于患者肢体障碍程度不同，因而对轮椅的要求也不一样，特别是随着现代科学的发展，已出现电驱动轮椅，给障碍者带来更大的方便。

（1）轮椅的选择：因为乘坐轮椅的着力部分是坐骨、股骨、腘窝和肩部。所以选择时必须尺寸合适，使乘坐者着力均匀，血液循环良好，舒适又不容易发生腘压伤，具体选择可参考以下尺寸：

1）座宽：患者坐在轮椅上，两侧应各有2.5cm的间隙，不可过窄、过宽。

2）座长：腘窝与座位前缘应有6.5cm间隙。座位过短，坐骨结节承重太大，容易发生压疮；坐位过长，又容易压迫腘窝影响血液循环，擦伤皮肤。

3）背高：即靠背的高度，靠背越高越稳定，靠背低利于上部躯干与上肢活动，所以应以乘坐者的坐高与上身功能状态决定，通常靠背高度为坐高到腋下10cm比较适合。

4）座高与脚踏板高度：要求患者坐好后双脚放在脚踏板上，大腿前端有4~6cm不接触座垫，使大腿与臀部同时负重，受力均匀。脚踏板与地平面也要有一定距离。

（2）种类：

1）普通轮椅：由轮椅架、轮、刹车及靠背四部分组成。这种轮椅架多由钢管及铝合金材料制成；有一个大轮和一个小轮，可以前后转动调节方向，轮胎为充气性的；刹车为手拉板把刹住大轮，要求刹车一定要灵敏；坐垫多用软硬适中、透气性良好的泡沫软垫。普通轮椅适用于一切肢体障碍者，范围非常广泛。

2）单侧驱动轮椅：与普通轮椅不同的是两个轮环装在一侧，各调节一个大轮，这种轮椅适用单侧上肢有障碍的患者。

3）站立式轮椅：这种轮椅的靠背及坐垫可以竖起，脚踏板可以下落地面，形成一个稍有后倾的站立架或靠架，胸部与膝部有固定带，适用于站立工作的障碍者。

4）电动轮椅：通过电动开关控制大轮，有前进、后退、转弯功能。用于只有手指控制能力的患者。但价格较高。

5）躺式轮椅：使靠背、坐垫、踏板放平形成一张床，患者可躺下休息。

6）比赛用轮椅：为残疾运动员设计的，运动员可以乘坐轮椅参加各种比赛。

（孙建军）