膝部常见疾病的诊断要点及鉴别诊断
（一）股骨髁部骨折诊断要点
1.伤后膝关节内有积血，局部肿胀、疼痛，活动障碍，依其骨折类型出现不同的畸形。
2.常合并半月板及膝内、外侧副韧带损伤。
3.间接垂直暴力可造成髁间的T型或Y型骨折；间接侧方挤压暴力可造成单髁骨折或髁后部的额状面骨折。
4.直接暴力多造成髁部粉碎骨折或开放骨折。
5.X线片可以明确骨折及其类型。
（二）髌骨骨折诊断要点
间接暴力多引起髌骨横断骨折，直接暴力多引起粉碎骨折。外伤后膝部肿胀、疼痛，不能主动伸膝，浮髌征阳性，有时可触到髌骨断端或骨折裂隙。X线侧位片及外旋斜位片可显示骨折的类型。髌骨切线位片可显示纵形骨折及边缘骨折。
1.病史：髌骨骨折有明确的外伤史；副髌骨与外伤无关，故外伤史不明确。
2.临床表现：髌骨骨折于骨折处有固定性压痛，骨折块较大者，有时可触及骨擦感：副髌骨无压痛，局部查不到骨擦感。
3.X线片：髌骨骨折骨折块边缘不整齐，骨折线锐利；副髌骨骨折块边缘光滑整齐。
4.其他：副髌骨多为两侧性，鉴别诊断有困难时，可加拍对侧膝关节X线片，以资对照。
（三）胫骨髁骨折诊断要点
1.外伤后膝关节肿胀、疼痛，活动受限，有膝关节积血及异常内外翻活动。
2.可伴有膝关节韧带、半月板以及神经血管损伤。
3.X线片可确定骨折部位和类型。
（四）胫骨结节骨突炎诊断要点
1.患者多为10～14岁男童。
2.膝关节前下方疼痛，剧烈活动后加重。
3.胫骨结节过度凸出，有触痛。
4.伸膝抗阻试验疼痛加重。
5.X线检查胫骨结节变大，有时呈碎裂状；髌韧带阴影处可见不规则钙化区。
（五）膝部分离性骨软骨炎与关节内游离体诊断要点
1.青春期或青壮年发病。
2.运动后关节不适或疼痛，有关节不稳感和间歇性肿胀。
3.形成游离体时，反复发作关节交锁和积液等。
4.关节积液体征，股四头肌萎缩。
5.X线检查关节面局限性缺损，骨腔被骨块占据，脱落后遗留一缺损区，关节腔内可发现游离体。
（六）髌软骨软化症诊断要点
1.在髌骨后方感到酸痛，上、下台阶或类似动作以及半蹲位可使疼痛加重。
2.关节内积液。
3.将髌骨推向一侧，用手摩擦髌骨后关节面可引起触痛；将髌骨推向外侧，在股骨内髁的前面也可找到压痛点。
4.以左手按住髌骨，右手握小腿下段，做伸屈膝关节的活动，可感到细微摩擦音并伴有疼痛。
5.单足承重，逐渐下蹲，出现膝痛和膝软，股四头肌萎缩。
6.X线检查于晚期可显示髌骨骨关节炎现象。
（七）膝关节皱襞综合征诊断要点
1.有外伤累及膝关节史；单侧为多，双侧仅占17%。
2.膝关节上方间歇性钝痛伴肿胀，每逢伸屈膝关节时疼痛加重；偶有坐位时间过长诱发疼痛。
3.膝部活动时弹响痛，响声过后疼痛稍减轻。
4.股四头肌萎缩；股骨髁上或皱襞所在部位疼痛。
5.膝关节镜检查可以发现关节皱襞充血、水肿及肥厚皱襞，或可发现关节内游离体，骨软骨瘤体和破裂半月板等。X线平片无助诊断，但可以显示阻光性膝部肿物。
（八）内侧副韧带损伤诊断要点
1.伤后膝内侧肿胀，皮下瘀血、青紫。
2.关节内积血，引起保护性肌肉痉挛和疼痛，关节活动受限。
3.被动外展小腿（分离试验），则断裂处疼痛。
4.在断裂压痛处注射普鲁卡因，膝稍屈，再外展小腿，可感到关节内侧间隙加大，关节面互相分离；放松外展，又互相靠拢并发出冲击声，谓分离试验阳性。
5.X线检查时两小腿间夹一圆枕，双膝靠拢绑紧，摄双膝正位X线片。如伤膝内侧间隙明显加宽，提示韧带完全断裂；部分断裂者，上述表现均较轻。
（九）外侧副韧带损伤诊断要点
1.有膝强度内翻位外伤史。
2.腓骨小头附近疼痛、肿胀、瘀血，有局部压痛以及膝内翻试验阳性。
3.普鲁卡因局部注射后，双膝间夹枕，绑紧双踝，摄双膝正位X线片。外侧副韧带断裂者，外侧间隙加宽。根据加宽程度可判断系部分断裂还是完全断裂。
4.腓总神经损伤时，足下垂，足背、小腿外侧感觉障碍。
（十）前十字韧带损伤诊断要点(https://www.daowen.com)
1.受伤当时病人有关节内撕裂感，关节内迅速积血、肿胀、剧痛并保护性肌紧张，有关节活动受限与关节不稳感。
2.在将胫骨上端向前牵拉下，摄膝关节侧位X线片以证实诊断。
（十一）后十字韧带损伤诊断要点
1.暴力由前向后冲击胫骨上端，可造成后十字韧带损伤。损伤部位与前十字韧带相似，伤后症状也与前十字韧带损伤大致相同。
2.若胫骨附着部撕脱骨折，血肿和皮下瘀血见于腘窝部。患者仰卧，膝伸直位或稍屈位，在重力作用下，显示胫骨上端向后移位，髌骨特别突出。后抽屉试验阳性。
3.在将胫骨上端向后牵拉下，摄膝关节侧位X线片，可证实诊断。
（十二）半月板损伤诊断要点
1.急性期：受伤史典型，关节明显疼痛，不能伸直，全膝肿胀或积液。
2.慢性期：①关节弹响。膝伸直到一定角度时出现清脆的“卡叭”声，每次伸至同一角度出现响声。②关节交锁。破裂的半月板移位至股骨与胫骨之间，妨碍了关节活动，谓之交锁。尤在桶柄式破裂时，股骨髁在裂隙部位滚动，股骨关节面后窄前宽，膝伸直时占据的面积较屈曲时大，“桶柄”恰好阻碍关节伸直，特别是最后15度不能完全伸开，也称为“交锁”。③关节“打软”。走路时，突然有屈膝欲跪倒感。④股四头肌萎缩明显。⑤压痛点。用指尖压膝关节间隙，在徐徐伸膝、旋转小腿活动中常能触到局限性压痛点，于半月板前角或边缘破裂最易触及。⑥Mcmurray试验阳性，Apley试验阳性，重力试验阳性。⑦膝关节造影对诊断半月板损伤有一定价值，但有时会表现为假阳性而致漏诊。⑧关节镜检查能确定有无破裂及破裂部位，但观察内侧半月板后角有困难。
（十三）盘状软骨诊断要点
1.发病年龄较半月板破裂者年轻。
2.早期仅关节不适，有腿打软或滑落感。
3.明显破裂后，则有疼痛、弹响、交锁等，与半月板破裂时相同。尤其是在关节伸屈活动时，发出的响声较重，且同时出现关节弹拨，常能看出小腿的摆动或跳动。
（十四）半月板囊肿诊断要点
1.多见于外侧，局部疼痛，夜间尤甚。
2.在关节间隙平面，可见一肿块，多在侧副韧带前面较突出，膝伸直时变小或消失，膝稍屈时张力大，有压痛。
（十五）膝关节创伤性滑膜炎与关节积血诊断要点
1.关节疼痛，肿胀与活动障碍。
2.局部皮温升高，压痛。
3.浮髌试验阳性。
4.关节积血比积液症状发展快且更严重，并伴有体温增高、肌肉紧张。
5.关节穿刺可鉴别是积液或积血。抽出液如含油珠，应考虑关节内骨折。
（十六）膝内翻诊断要点
1.膝内翻畸形。
2.并发骨关节炎者，可有膝痛。
3.两股骨髁间距加大。患者仰卧，膝伸直，髌骨朝正上方，两内踝或两足内侧缘互相接触，两股骨内髁不接触，保持一定距离，测量记录之。
4.两小腿交叉，两股骨内髁互相接触，若两大腿两侧能相互接触，提示大腿正常；内翻畸形位于膝以下。
5.两侧畸形不匀称者，自耻骨联合作铅垂线，使足内缘与铅垂线接触，可分别测出股骨内髁至该线之距离。
6.X线片检查可显示胫骨上端骨骺线倾斜，偶可发现造成内翻畸形的根本病变。
（十七）膝外翻诊断要点
1.原因不明者，常见于2～3岁儿童，至6岁左右可逐渐恢复。
2.单侧者跛行，双侧者步态蹒跚。
3.可合并扁平足、胫骨外旋、髌骨脱位、足内翻、前足内骨盆倾斜与脊柱侧凸畸形。
4.内侧副韧带与前十字韧带可被拉长而松弛，造成膝关节不稳，易疲劳，膝内侧与大腿内侧肌群疼痛或腰痛。
5.有时发生膝关节滑膜炎，出现关节积液。
6.快步行走或奔跑时，双膝易碰撞而跌倒。
7.30岁后，可形成骨关节炎。
8.测量踝间距。
9.如两膝外翻程度不同，可站立位检查，髌骨向正前方，两膝内侧靠拢，自两膝内侧接触点作垂线，分别测其与内踝的距离，以其各自的长度，分别说明膝外翻的程度。
10.X线片显示股骨远端骺线倾斜；继发性者，可发现其基本病因。
（十八）膝关节结核诊断要点
1.早期主要表现为滑膜肿胀和关节积液，两侧对比可以看出髌骨周围的凹陷变浅或消失。关节内积液超过40毫升以上就会出现浮髌现象；股四头肌绝大多数有萎缩；后期变成关节积脓，脓肿破溃形成瘘孔。
2.如果关节腔内有积液或滑膜增厚，当关节最大屈曲时由于股四头肌的紧张，能使关节内液压增大而致疼痛，所以不能完全屈曲。如果关节面有破坏，会产生关节不能完全伸直的现象。因为膝关节伸直时，两侧副韧带是处于最紧张和股后肌张力最大的时候，这时关节面的接触压力也最大，所以膝关节不能伸直就是关节面有挤压痛的表现。若关节面完全破坏，则任何关节活动都会出现摩擦痛，这时关节的自动和被动活动完全丧失。
3.早期无明显疼痛，只在最大屈曲和完全伸直时有酸胀感，走路多了肿胀加重和钝痛。如有剧痛而不敢活动时，可推测为关节软骨面的破坏，即为全关节结核。压痛点多在关节间隙。早期的局限性病灶可以根据压痛点的位置来判定，以确定探查的部位。膝关节滑膜结核尚没有最可靠的临床诊断法。
（十九）股骨下端和胫骨上端的急性化脓性骨髓炎诊断要点
1.发病初期伴随全身性感染症状，如高热和白细胞激增；局部也表现为急性化脓性感染的症状，即红、肿、热、痛。
2.该病早期膝关节可能有反应性关节水肿，但关节可以有轻微的伸屈活动。若为化脓性关节炎，则其关节丝毫不能活动，稍动便有剧痛。
3.急性化脓的疼痛性质是搏动性疼痛，整个骨干都有叩打痛。胫骨骨髓炎在胫骨面轻微叩打与健侧对比可查出明显疼痛点。
4.因为病后3周内X线照片多无变化，所以不能等待X线确诊。若等X线出现变化则死骨已成事实，X线变化是在3周后始有骨膜反应像和骨质的点状疏松。因此，早期穿刺十分重要。如果针刺到骨的粗糙面感觉已无骨膜，则说明抽出的脓汁是从骨膜下脓腔所来。从骨膜下抽出脓液即可作出骨髓炎的诊断。
（二十）股骨下端和胫骨上端骨肉瘤诊断要点
1.早期局部肿胀不明显，以后逐渐肿大，表面有时颇似急性炎症，也能有红、肿、热、痛；与炎症的不同点是没有搏动。穿刺内容为新鲜血液。后期局部肿大，可达健侧2～3倍；皮肤表面的血管怒张，听诊有时能听到血管杂音。
2.疼痛特点是有强烈的自发痛，颇似急性炎症的搏动性胀痛，夜间尤甚，影响睡眠。对骨端有剧痛的病人，如能排除急性骨髓炎，则应先考虑为骨肉瘤。
3.X线片有骨膜反应，骨膜外有针状或放射状骨化影。