大面积皮肤撕脱伤
皮肤撕脱伤是由于车轮或机器传动带等产生的外力作用致皮肤和皮下组织从深筋膜深面或浅面强行撕脱，同时伴有不同程度的软组织碾挫损伤。
（一）原因 手及上肢皮肤撕脱伤多发生在工人操作机器不慎，手指或全手乃至上肢被卷入滚轴机中碾压撕脱所致；常见于造纸、橡胶、制版等工业的工伤事故。由于压力较大，机器转动速度极快，受伤者又企图猛力抽手，使手部皮肤受到严重挤压、捻搓而和深部组织完全分离。下肢的大面积皮肤撕脱伤，绝大多数都是车轮碾压损伤，如交通事故中的汽车轮碾压伤。头皮撕脱伤也有时发生，主要是由于发辫绞入转动的机器中牵扯所致。
（二）分类 撕脱伤分为开放性和闭合性二种。依据损伤后不同的特点分为片状撕脱伤、套状撕脱伤和潜行剥脱伤三种类型。将伤后及时来就诊的病人称为新鲜撕脱伤，伤后48小时以后来诊，撕脱皮瓣已发生坏死者称陈旧性撕脱伤。新鲜撕脱伤根据其损伤程度与形式分为完全性、不完全性和潜行撕脱三种类型。完全性是指撕脱皮肤和皮下组织与身体完全分离，形成大片软组织缺损；不完全性是指皮肤撕脱后形成有蒂与身体相连的皮瓣；潜行撕脱伤可有伤口也可无伤口，但深筋膜与肌层间已形成潜在的腔隙。临床上的实际情况则更加复杂，常有不同类型的撕脱伤并存，而成为混合型。
以下分述这些类型及特点：
1.片状撕脱伤 常见的下肢汽车碾压伤多为此型，其特点为大面积的皮肤连带皮下组织自深筋膜上呈大片状撕脱，肌肉、肌腱等深部组织可保持完整，或合并有不同程度碾挫伤，有时合并有骨折。这种撕脱皮肤正常的供应皮肤的营养血管，多有广泛的断裂，损伤区皮肤活力多因血运障碍而丧失，因此如将皮肤直接缝合原位，往往因血运丧失而逐渐坏死，导致早期治疗失败。
2.套状撕脱伤 如上肢被卷入高速转动的机器中绞伤，其皮肤连带皮下组织自损伤肢体近端向远端呈“脱套袖”样撕脱，深部组织多有损伤。此种套状撕脱之皮肤受到严重挤压、碾挫，与深层组织完全分离。撕脱的层次，在前臂、腕部、手指及手背部多在深筋膜以上分离。有时也常可造成肌腱腱膜的撕脱，而致肌腱裸露。在手掌部，由于皮下结构紧密，有坚韧的掌腱膜保护，且存在纵行纤维束与掌深筋膜紧密相连，故有时掌部皮肤可免于撕脱。但暴力巨大时，手掌皮肤常从掌腱膜的浅层被撕脱，而不致损伤下方的血管神经束。而在更严重的撕脱时，则可连掌腱膜全部撕脱，从而造成腱膜下的血管神经束的撕裂。
3.潜行剥脱伤 临床特点是皮肤伤口小，或完全没有伤口（闭合性），皮肤外表仍保持完整，但皮肤自皮下与深肌膜之间有广泛潜行剥脱分离，有时可使整个肢体一圈都完全剥脱分离。这种潜行剥脱的皮肤，如范围广阔，皮肤活力可因皮下血管广泛断裂血运多受到影响，不加处理或处理不当，损伤区皮肤也可逐渐发生坏死。另外，闭合性潜行剥脱伤，由于皮肤表面仍保持完整，常易被忽略，造成漏诊延误治疗。
（三）诊断
1.皮肤撕脱伤的诊断 根据肢体损伤的原因及临床检查，诊断一般不难。只是闭合性潜行剥脱伤由于皮肤有时仍保持完整，常易被忽略，需注意防止漏诊。以下情况应高度怀疑有潜行撕脱伤：①肢体肿胀明显。②局部波动感／捻发音。③皮肤可以攥、捏、提，有松动感。④推动表面皮肤有明显的与深部组织分离滑动感。⑤皮肤苍白或发紫。⑥皮肤充血反应变快或变慢。⑦皮肤感觉减退。
大面积皮肤撕脱伤是严重而复杂的损伤，常合并创伤性休克和深部组织的损伤。由于损伤面积大，出血多，有的来诊时即出现休克。有的在手术中或手术后出现休克。创伤失血性休克率可高达43.5%。因此，对这类病人要充分估计失血量，凡是大面积皮肤撕脱伤的病人来诊时就应立即做好输血输液的工作，预防休克的发生。在合并损伤中，颅脑损伤及昏迷者也较常见，骨与关节损伤者可占65.2%。肢体离断者也不少见，血管、神经伤的检查也不能遗漏。总之，对大面积皮肤撕脱伤的病人不仅要注意皮肤损伤的检查，还要注意骨与关节、肌肉、血管与神经、全身与局部的检查，只有全面的检查才能确定全面的诊断和治疗方案。(https://www.daowen.com)
2.撕脱皮肤的血液循环判断 撕脱皮肤血液循环的判断对于皮肤撕脱伤的治疗方法选择至关重要，但常有困难，在急诊清创时需切除丧失血运与活力的撕脱皮肤，在切除皮肤时常犯的错误是害怕切除皮肤太多，而将丧失血运的皮肤切除不够或缝合原位，希望撕脱缺血皮肤能侥幸成活，实践证明这种想法和做法是错误的，常导致皮肤坏死、创面感染，造成极坏的后果，带来更大的麻烦。只有彻底切除撕脱缺血部分皮肤及一切失活组织，才能有效地防止感染。皮肤切除的准确范围，需根据损伤皮肤血液循环活力情况而定，而对其活力判断有困难时，宁可多切除一点，而不要遗留有丧失活力的皮肤。
（四）治疗 在处理大面积皮肤撕脱伤之前，首先要做好生命的抢救工作，积极预防和治疗创伤失血性休克，颅脑损伤应优先处理，待生命体征平稳后，再处理局部的皮肤撕脱，否则可能危及生命。
大面积皮肤撕脱伤若能及时正确地处理，多能获得较好的功能恢复。但是，到目前为止，仍有不少病例由于早期处理不当造成皮肤坏死、感染，这不仅使治疗困难，而且给患者带来痛苦，造成更多的功能丧失与病残。造成失败的主要原因有：早期处理错误地将已经失去血运的撕脱皮肤有缝合原处，结果因撕脱皮肤血运不能重建，致使皮肤逐渐坏死而使治疗失败；清创不彻底，创面上仍残留丧失活力的组织及污染异物，虽经清创植皮，但由于失活组织坏死、液化及感染，致使植皮失败。因此，彻底清创是预防感染，使创面顺利愈合的基础与关键。
皮肤撕脱伤的治疗大约经历：①撕脱皮瓣原位缝合。②撕脱皮肤全部切除丢弃，另取断层皮片移植。③撕脱皮肤全部切除，用鼓式切皮机取皮回植，不足部分另取皮片移植。④在判断皮肤血液循环的基础上保留有血运的皮瓣，切除无血运的皮瓣，反取皮后回植，不足之处再另取皮移植。现分述如下：
1.原位缝合 20世纪30年代以前，国外处理大面积皮肤撕脱伤采用原位缝合撕脱皮瓣，结果造成大面积的皮肤坏死感染。
2.撕脱组织全部切除植皮 撕脱皮瓣原位缝合常发生坏死，缺乏比较准确的血运判断方法，且有继发坏死的可能。20世纪30年代以后，许多作者主张彻底切除撕脱皮瓣立即植皮，使保留撕脱皮瓣，也宁少勿多，尽可能多切除一些，或仅在蒂部保留5cm宽的皮肤。目前仍多主张积极彻底切除撕脱皮瓣反取皮回植。
3.保留有血运的撕脱皮瓣，切除无血运部分植皮 在判断撕脱皮瓣血运的基础上争取保留更多有血运的组织是皮肤撕脱伤治疗发展的必然方向。
4.吻合血管的撕脱皮瓣回植和皮瓣移植 采用吻合血管的方法再植撕脱的皮瓣只适合于组织挫伤不严重，血管损伤不重的少数病例。
对于功能部位的撕脱伤和撕脱部位有骨关节外露，而撕脱皮瓣又无血运者，则只能采用各种皮瓣移植，如果病人受伤时全身情况不允许，也可采用延期游离皮瓣移植。
大面积皮肤撕脱伤的损伤范围广，并发症多，且多合并其他损伤，住院及康复时间长，因此，肢体功能的恢复甚为重要，应根据创面愈合情况和其他损伤的恢复情况，尽早开始肢体关节的功能锻炼，促进机体的康复。