一、骨折概论
骨或软骨的连续性或完整性发生断裂，称骨折。骨骺发生分离也属骨折。
（一）病因 骨组织受暴力作用而发生骨折。
1.暴力作用 造成骨折的暴力作用可分4种。
（1）直接暴力：为致伤因素如冲撞、挤压、火器伤等，在接触人体时直接造成骨组织损伤，临床常见。由于暴力作用的方向不同，接触骨组织面积大小或骨组织结构不同，骨折可有各种改变。直接暴力引起骨折处周围的软组织常有创口或严重挫伤。
（2）间接暴力：暴力经传导、杠杆或旋转等机械力学作用，使远离原受伤处的骨组织损伤。如临床常见的高处坠落足着地时，可发生脊柱骨折。间接暴力作用造成骨折时，移位有多样，周围软组织损伤多较轻。
（3）肌肉牵拉：肌肉急剧收缩时，引起肌肉附着部骨质撕裂。如股四头肌剧烈收缩可造成髌骨骨折。
（4）积累性暴力：为某部位骨组织受到长时间持续的暴力作用所引跖骨干骨折（称行军骨折或疲劳骨折）。
2.骨组织改变 一般的骨折发生取决于暴力作用。但有病变或脆弱的骨组织，可在轻微外力作用或日常人体活动中发生骨折。例如，骨髓炎、骨肿瘤等易并发骨折。又如，甲状旁腺功能亢进、老年性骨质疏松等也易并发骨折。病变的骨组织发生骨折，称为病理性骨折。
（二）分类 临床上，常根据骨组织的损伤程度、形态及损伤时间等对骨折进行分类。骨折的类型不同，治疗方法和预后也不同。
1.按骨折处是否与体表外相通 分为闭合性骨折和开放性骨折。开放性骨折伴有附近的皮肤或黏膜破裂，骨折处与外界或脏器相通，需特别重视防治感染。
2.按骨折的断裂程度 分为完全性骨折和不完全性骨折。前者如横断骨折、粉碎骨折等。不完全骨折是指尚有一部分骨组织保持连续性，如裂缝骨折和青枝骨折。
3.按骨折线的形状和方向 可分为横断骨折、斜形骨折、螺旋骨折、粉碎骨折、嵌入骨折、骨骺分离、青枝骨折和凹陷骨折。上述各种骨折中，经复位和外固定后不易再移位者，称稳定骨折，如横断骨折、嵌入骨折和压缩骨折等；复位和外固定后易于发生再移位者，称为不稳定骨折，如斜形骨折、螺旋骨折和粉碎骨折。
4.按骨折发生的时间 分为新鲜骨折和陈旧骨折。前者为新发生的骨折和尚未充分地纤维连接，可能进行闭合性复位者。陈旧骨折一般指伤后3周以上的骨折。3周时间只作为参考，如儿童的肘部骨折超过10日就很难行闭合性复位。
（三）移位 主要见于完全性骨折。由于骨组织断裂、肌肉收缩牵引、加以外力作用或肢体重力，骨折的断端移位，使骨骼失去原有形态。常见的有成角移位、侧方移位、缩短移位和旋转移位。骨折发生后常常是几种类型的移位同时存在，如长管状骨骨折在长轴上有缩短，同时还有侧方及旋转移位。
（四）骨折的愈合
骨折后经过一定的过程，重新建立连续性和恢复骨的生理功能，称为骨折愈合。否则即为骨折迟延愈合和不愈合。骨折愈合过程需要有三项条件，即骨折端紧密接触、适宜的制动和局部有足够的血液营养供应。骨折端之间的重新连接，形成新骨的组织学基础是骨内膜、哈佛系统（Haversiansystem）和骨外膜。
骨折愈合过程：由于骨折类型各异和处理方法不同，骨折可有一期愈合或二期愈合两种过程。
1.骨折一期愈合 骨折断端在解剖复位或手术内固定情况下，由骨内膜和骨髓形成内骨痂。继而两端的哈佛管内有毛细血管和骨原细胞的增生。骨原细胞又分化为破骨细胞和成骨细胞，促进哈佛管形成新的骨单位，并延伸使骨折端重新连接。此过程中仅有少量（或基本上无）外骨痂出现。一期愈合的骨折在外观和功能上均良好。
2.骨折二期愈合 为常见的骨折愈合过程，可分为三个阶段，逐渐演进而并不截然分开。
（1）血肿机化期：骨折断端有血肿形成，或有少量骨组织失活，其周围软组织发生炎症反应；继而局部形成肉芽组织，逐渐变为纤维组织。同时，骨折端的骨外膜有骨原细胞增生，形成骨样组织并向骨折间隙延伸；骨内膜也能生成骨样组织。如此，在2～3周时骨折断端间可达到纤维组织性连接。
（2）原始骨痂形成期：由骨内、外膜生成的骨样组织，逐渐钙化而形成膜内化骨，并向骨折间隙汇合，形成内、外骨痂。其内含纤维组织，纤维组织又转化为软骨组织，再钙化成为软骨内化骨，也成为骨痂。至此，骨折断端间可完全由原始骨痂连接，骨折已初步愈合。
（3）骨痂塑型期：原始骨痂由骨小梁组成，但其排列和数量尚未完全适应生理需要。机体能在一段时间内，通过破骨细胞的作用吸收多余的骨组织和残余的死骨；并通过成骨细胞继续新生一部分骨组织。终于形成永久骨痂，使骨折愈合适应生理要求。
影响骨折愈合的因素：骨折愈合过程可受下列因素的干扰。
1.骨折局部改变 如骨缺损过多、断端间嵌入软组织、骨膜剥脱过多等。或由于骨折断端受应力作用，如肌肉收缩牵拉或肢体重力作用，使骨折端成角增大、错位和分离等。
2.感染 如局部感染损害骨组织细胞新生，全身感染也不利于骨折愈合。
3.医源性损害 如手法复位的动作粗暴、过度牵引、制动不够或者固定时间过长、错误的功能锻炼及手术中失误等。
4.病人全身状况不良 如营养不良、糖尿病、尿毒症、高龄体衰、恶性肿瘤、吸烟等。
骨折愈合受上述因素干扰，超过一般（平均）愈合时间较多者，称为延迟愈合。若再经过一段治疗时间，骨折端仍不能愈合者，称为骨不连。
（五）临床表现
1.全身症状 伤后病人因疼痛和精神紧张，可有面色苍白、不安、脉搏加快等，一般经过一些时间后可好转。但骨折严重的病例，如骨盆骨折、脊柱骨折和股骨骨折，常因大量失血、剧痛或合并其他损伤而发生休克。骨折后还可以出现体温升高，属一般的损伤后反应者发热至多38℃左右；若有感染或其他合并损伤时，就可出现高热。
2.局部症状 可分为一般症状和骨折特有症状两类。骨折与其他组织损伤相似，一般有局部疼痛、压痛、肿胀以及功能障碍等。骨折后，在肢体上的压痛可环绕骨折线平面。深部骨折和不完全骨折，可在骨长轴的远端向近端叩击或冲击，诱发骨折部位疼痛，称为叩击痛。骨折特有症状有3项：
（1）畸形：完全性骨折移位后，可能使肢体短缩或异常弯曲、成角等。
（2）异常活动：由于骨干完全性骨折，在肢体没有关节的部位出现不正常的活动。
（3）骨擦音或骨擦感：骨干完全骨折后，移动骨折端时，可出现骨摩擦音或感觉到骨摩擦。但嵌入骨折、骨折断端嵌入软组织或断端移位大时，不出现骨摩擦音。
以上3项体征只要发现其中之一项，即可确诊。但有些骨折如嵌插骨折、裂缝骨折等，常无骨折特有体征，需结合其他临床体征或用X线片检查才能确定诊断。检查时不可故意摇动伤肢使之产生异常活动和骨摩擦音，以免使骨折端损伤血管、神经及其他软组织。
（六）诊断
1.骨折诊断方法
（1）详细询问受伤史：包括受伤经过，当时的环境和体位，致伤因素的性质种类，伤后症状以及急救处理经过。
（2）体格检查：确认上述的临床表现。
（3）X线检查：为诊断骨折的常用方法，能确定其部位、种类及移位等，并能帮助鉴别诊断、查对复位结果和确定骨折愈合情况。
2.注意事项
（1）检查创伤必须遵循首先挽救病人生命的原则。骨折病人如果已发生休克或并有大出血、开放性气胸、窒息等，必须首先抢救危及生命的病症。骨折部位只做临时固定，待全身状态基本稳定后再做检查。
（2）骨折可能为多发性或合并其他创伤。有的病人骨折表现明显，可能掩蔽了当时症状不甚严重的其他损伤，如颅内硬膜外出血的清醒期。有的从高处坠落伤者，下肢骨折明显，而脊柱压缩骨折症状不明显。为此，检查骨折必须有整体观点，以防漏诊失误。
（3）一般外伤中常有脱位、扭伤、挫伤等，骨折也常并有这类损伤。诊断时应予鉴别，以便分别处理。
（4）某些部位的骨折，较易合并邻近重要的血管、神经或内脏器官的损伤。例如：肱骨髁上骨折可能伤及肱动脉；腓骨颈骨折可能伤及腓总神经；骨盆骨折可并有尿道、膀胱、直肠等损伤。检查时需根据局部解剖倍加注意，因为延误血管、神经或内脏的诊断，将导致严重后果。
（七）并发症
在发生骨折的同时，可能引起全身或局部的并发症。一部分并发症发病急，可危及病人生命或致残，必须行紧急处理。
1.早期并发症 对伤员要进行全面的检查，及时发现和处理影响生命的多发伤及并发症，如休克、颅脑损伤、胸、腹部脏器伤及出血等。
常见的骨折并发症及处理：(https://www.daowen.com)
（1）血管伤：邻近骨折的大血管可被刺破或压迫，引起肢体循环障碍，如肱骨髁上骨折可损伤肱动脉；股骨下端骨折及胫骨上端骨折可损伤腘动脉；锁骨骨折可损伤锁骨下动脉。重要的动脉损伤可危及生命，引起肢体坏死或缺血挛缩。重要的静脉伤也可造成严重的后果。
动脉伤的表现：伤口搏动性出血，或局部有搏动性血肿迅速扩大，并有严重的肿痛。肢体远侧血管摸不到搏动或很微弱，温度低，颜色苍白。对重要的动脉伤要及时发现和处理。
（2）神经伤：对骨折伤员，都应检查患肢的运动和感觉，判断有无神经损伤。如肱骨干骨折，可有桡神经损伤。肱骨内髁或上髁骨折，可合并尺神经伤。桡骨下端骨折可伤及正中神经。腓骨颈骨折可伤及腓总神经。骨折合并神经伤，应根据不同情况，决定及探查神经或观察一段时间无恢复时再作探查手术。
（3）缺血性挛缩：肢体由于严重缺血，造成肌肉坏死或挛缩，因神经缺血和瘢痕压迫，常有神经部分瘫痪，使肢体严重残废。这种情况多发生在上肢肱骨髁上骨折及尺、桡骨骨折等。造成肌肉缺血的原因，有的因为小夹板或石膏过紧，影响静脉回流和动脉血供，有的因为动脉受压、血管破裂、血栓形成和血管痉挛引起。
缺血挛缩的早期表现：桡动脉搏动变弱或消灭，手指和腕呈屈曲，不能自动伸指（拇）和伸腕，被动活动也受到限制并引起疼痛。手和前臂麻木，发冷或胀痛，如不即时处理，肌肉逐渐坏死，形成瘢痕挛缩。
处理上贯彻“预防为主”的方针，如小夹板或石膏过紧，应立即松解，否则后果严重。如肱动脉损伤，有缺血挛缩表现，桡动脉搏动减弱消失，手部发冷疼痛，应立即探查肱动脉，根据情况做处理。如有血栓形成，应做切除，修复血管。如为血管痉挛，应用生理盐水扩张血管。如为血管断裂，应做对端吻合或自体静脉移植修复血管。
在晚期病案中，手指（拇）及腕关节由于屈曲畸形，拇指内收畸形，严重地影响手的功能。治疗上采取自动和被动伸直活动，使用伸直指间关节，外展拇指和伸腕弹簧夹板；必要时探查正中神经和尺神经，延长屈指肌腱，并考虑用桡侧伸腕长肌加强，以及去除近排腕骨等。
（4）感染：开放性骨折易发生感染，如化脓性骨髓炎、蜂窝织炎、败血症、破伤风与气性坏疽。要求伤后及时做好清创术及使用抗生素，预防和控制感染，已有感染要及时引流。
（5）内脏损伤：如骨盆骨折，骨刺可刺破膀胱、尿道和直肠；肋骨骨折可刺破胸膜和肺引起血气胸；颅骨骨折常合并颅脑损伤，颅内出血等。对内脏损伤，要优先紧急处理，待伤员全身情况允许时及早处理骨折。
（6）关节损伤：骨折穿入关节或关节内骨折，可引起关节内出血，关节面不平，可形成关节内黏连和机械障碍，使关节动变减少或形成创伤性关节炎等。如处理及时，复位良好，可避免和减轻上述情况。
（7）脂肪栓塞：少见，一般认为骨折和手法复位骨髓腔内脂肪进入破裂的血管内，可引起肺或脑血管脂肪栓塞。
对脂肪栓塞尚无特效疗法，应注意预防，急救时要妥善固定骨折，复位时手法要轻柔。已发生者采取对症治疗。
（8）静脉栓塞：少见，因血管挫伤引起，多发生在股骨骨折，有股静脉或骼外静脉栓塞。临床表现为肢体肿胀，侧支循环建立后，肿胀逐渐消退。
（9）坠积性肺炎：年老体弱的病员，尤其是用大型石膏固定，不能翻身，易发生坠积性肺炎。应注意多翻身，鼓励病人咳嗽和深呼吸运动。如已发生，除上述措施外，应给予抗生素，给氧，做雾化吸入等。
2.晚期并发症
（1）一般并发症：
①肾结石：长期卧床可引起全身骨骼废用性脱钙，尿中排钙量增加；可引起肾结石及泌尿系感染。应注意早期活动，多饮水，以防止其形成。
②压疮：多由于长期卧床，自己不能翻身或石膏压迫引起。脊柱骨折合并截瘫时更易发生。压疮的预防方法在于勤检查，勤翻身，勤按摩和保持局部清洁、干燥。
（2）局部并发症：
①关节僵硬与骨质脱钙：长期固定可引起关节僵硬，骨质脱钙和肌肉萎缩，造成肢体功能严重障碍。应注意采取动、静结合的疗法。如用石膏固定，去固定后加强活动关节恢复功能。
②骨化性肌炎：骨折后骨膜被撕裂移位，其下有血肿形成，机化成肉芽组织，然后骨化，并非因肌肉创伤形成骨质。因此又称损伤性骨化。X线片上相当于肌肉位置显示骨化阴影。
骨化性肌炎肘部最为多见，如肱骨髁上骨折或肘关节脱位。肘部损伤后如活动过早，尤其是被动活动，血肿扩散，形成广泛的骨膜下血肿骨化，终致关节僵硬。因此，肘部伤后，禁忌被动活动。股四头肌髌骨上附着处及髋关节周围均可发生骨化性肌炎。关节脱位后若复位过迟，创伤较大，亦可发生。预防方法是早期复位，避免早期活动。如骨化已成熟，对肢体功能影响严重，在骨化范围已局限致密时，可考虑切除骨化部位，以改进关节的活动度。
③缺血性骨坏死：又称骨缺血性坏死，即骨折后因循环不足引起骨质坏死，如腕舟状骨骨折后舟状骨坏死，股骨颈骨折后股骨头坏死及距骨骨折后距骨体坏死等。处理方法是早期复位，固定较长时间，在骨坏死现象消失前不负重。若无菌坏死不能治愈，应考虑手术，如腕舟骨坏死可考虑关节融合。如股骨头坏死，可考虑作人工股骨头置换术，人工关节置换术或关节融合术；距骨体坏死可考虑作踝关节及距下关节融合术。
④畸形连接和生长畸形：骨折对位不良，有重叠及成角畸形，如不纠正，将发生畸形连接。预防的方法是争取早期复位。如畸形过大，影响功能，可手术纠正畸形，重新对位固定。
骨骺损伤后，由于骨骺生长的速度不同而出现畸形，如股骨下端骨骺损伤后，可出现膝内翻或膝外翻畸形。预防的方法，在于正确对位和良好固定。畸形发生后，如影响功能较大，可考虑手术纠正。
（八）治疗原则
治疗骨折需采取3项措施，即复位、固定和功能锻炼。
（九）复位
复位是治疗骨折的第一步。根据骨折情况，选用手法整复、牵引或切开复位。复位标准主要用骨的对线和对位来衡量，对线是指骨的轴线对合，对位是指骨折端的位置对合而言。骨折端完全恢复到正常解剖学位置者，称为解剖复位；骨折端虽未达到解剖复位，但骨折愈合后不影响功能或很少影响功能者，称为功能复位。关节部的骨折（尤其通过关节囊者）要求解剖复位，以免影响关节功能。非手术的复位通常以功能复位为主。小儿的骨折，因其改建功能强，虽对线对位稍差，治愈后效果仍能满意。
骨折复位的要求：①骨折端的旋转、分离必须完全矫正。②肢体短缩在成人不超过1cm，儿童不超过2cm。③长管状骨横形骨折，端对端对位至少达1／3，干骺端至少达3／4。④在下肢，成人长管状骨向前、后成角不超过10°，儿童不超过15°，不允许向侧方成角，否则可引起相邻关节疼痛和创伤性关节炎。要尽早复位。但有时伤肢肿胀严重、皮肤发生水泡、或者血运不佳，可将患肢抬高或置于支架上，待消肿后（不超过一周）及时进行复位。
复位前要充分了解病人全身情况及骨折端移位情况，然后选用适当的方法。
（十）固定
第二步处理是骨折部的固定。固定的方法有石膏绷带、小夹板、牵引和内固定等。选用外固定时，必须置肢体于功能位。要掌握全身各部位骨折愈合一般所需的时间，并定期进行X线拍片复查，了解骨折是否再移位和骨痂生长情况。发现一种固定方法失败后，要及时选择其他行之有效的固定方法。
（十一）功能锻炼
功能锻炼是治疗骨折的重要组成部分，可使患肢迅速恢复正常生理功能。功能锻炼要根据骨折固定后的不同阶段循序渐进，充分发挥病人的主观能动性，并配合必要的被动功能练习，可减少骨折的后期并发症。
（十二）骨折愈合标准
临床愈合标准：
1.局部无压痛。
2.局部无纵向叩痛。
3.局部无异常活动。
4.X线上示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。
5.外固定解除后肢体能满足以下要求：上肢：向前平举持重1.0kg，1分钟。下肢：不扶杖在平地上连续行走3分钟，不少于30步。
6.连续观察2周，骨折处不变形。
骨性愈合标准：
1.具备临床愈合的标准条件。
2.X线示骨痂通过骨折线，骨折线消失或接近消失。
（十三）功能锻炼
功能锻炼是骨折治疗中非常重要的一环。合理而积极的功能锻炼，可使患肢较快恢复正常功能。必须充分发挥病人的主观能动作用，与医生密切配合，才能取得良好的效果。功能锻炼也需按一定的规律进行。