三、下肢骨折
（一）股骨颈骨折
由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折，称为股骨颈骨折，为老年人常发生的骨折之一。
股骨颈与股骨干之间形成颈干角，在成人为120°～130°，在儿童为160°，并向前倾斜形成前倾角约12°～15°。骨折后颈干角和前倾角可发生改变，治疗必须使其恢复正常。股骨颈前面的全部和后面的内侧在关节囊内。股骨头的血液供应主要来自旋股内动脉的关节囊，其次是来自闭孔动脉的圆韧带枝和骨干营养动脉。旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。
老年人骨质疏松，平地跌倒或下肢突然旋转等产生外旋暴力，均可引起股骨颈骨折。青壮年若从高空坠落或车辆撞击，方能造成股骨颈骨折。也有疲劳骨折发生。
1.移位特点和分类 股骨颈骨折可发生在股骨头下、中央部或基底部。前两者属于关节内骨折，后者属于关节外骨折。移位大的关节囊内骨折，容易发生骨折不愈合或股骨头缺血坏死。而囊外骨折血供较好，骨折不愈合或股骨头缺血坏死的机会较少。
按骨折两端的关系（X线表现），股骨颈骨折分为内收和外展两型。内收型骨折是指远端骨折线与两髂嵴连线间形成的角度大于50°，两骨折断端不稳定或完全错位。外展型的成角小于30°，股骨头内收，骨折上部嵌插，股骨头无移位。
2.临床表现 病人有跌倒病史。伤后患侧髋部疼痛。外展骨折伤后尚可行走。内收骨折者的髋痛明显，不能站立，患肢呈典型的短缩、外展、外旋畸形，大粗隆上移超过Nelaton线，Bry-ant三角底边缩短。摄X线可确定骨折部位和类型。
3.治疗 股骨颈骨折因类型各异，治疗方法不同。骨折后均应及早复位、妥善固定，方能促进骨折愈合，减少股骨头坏死的发病率。目前强调早期手术，早期下地，防止并发症，可根据具体病情选择内固定方式或采取人工关节置换。
（二）股骨转子间骨折
股骨转子间骨折指股骨颈基底部至小转子水平之间的骨折。多发生于老年人，与骨质疏松有关。可由于转子部受到内翻或向前成角的复合应力引起；直接撞击大转子也可引起不同类型的骨折。
1.分类 按股骨距的完整性，可分为稳定和不稳定两类。按骨折线的方向，可分为两型：骨折线自外上方至内下方为Ⅰ型；自外下方至内上方为Ⅱ型。
2.临床表现 与股骨颈骨折相似，但局部疼痛、肿胀、肢体短缩与患肢功能障碍更为明显。下肢处于90°外旋畸形。X线摄片可明确诊断。
3.治疗 以手术治疗为主。不稳定的转子间骨折，多需手术治疗，可选用DHS、PFN等内固定。
（三）股骨干骨折
股骨干骨折指股骨小转子以下和股骨髁部以上部位的骨折。多见于青壮年。多由强大的直接或间接外力造成，发生于交通事故、挤压伤、绞伤、重物打击、高空坠下等情况下。
1.移位特点 移位情况因骨折部位不同而异。①上段骨折：骨折近端因受髂腰肌、臀肌和外旋肌群的作用而屈曲、外展和外旋；骨折远端由于内收肌的作用而向上、向内移位。②中段骨折：骨折端除可有重叠外，骨折远端受内收肌的作用，骨折处向外成角畸形。③下段骨折：骨折近端处于中立位，骨折远端受腓肠肌牵引向后移位，并可能损伤腘窝的血管神经。
2.临床表现 局部疼痛、肿胀和畸形较明显，并有异常活动和骨擦音。并有血管、神经压迫时，肢体末梢血运障碍及感觉异常。X线片可明确诊断。
3.治疗 治疗应尽可能达到较好的对位和对线，防止旋转和成角。
目前多以手术治疗为主，主要适应证：牵引复位失败者；新鲜开放骨折或并有多发损伤者；骨折合并有神经、血管损伤者；老年病人不易卧床过久或病理性骨折；骨折畸形愈合或骨不连接。目前常用的手术方法为交锁髓内针固定或钢板螺钉。
（四）髌骨骨折
髌骨骨折较常见，多发生于30～50岁男性。髌骨受直接暴力如撞伤，此时骨折多为粉碎性。间接暴力如滑倒时股四头肌突然强力收缩，可引起髌骨横骨折。
1.移位特点 直接暴力引起的髌骨粉碎骨折，常无明显移位。间接暴力引起的髌骨横骨折，上骨折片受股四头肌牵拉向上移位，下骨折片受髌韧带附着，可向前旋转移位。
2.临床表现 受伤后膝关节前有压痛、肿胀、血肿和皮下淤血。有的新鲜髌骨骨折可触到横形凹陷；继而肿胀明显，不能触到髌骨轮廓，膝关节不能伸直；可伴有关节内积血。摄X线片可明确诊断。
边缘的髌骨骨折须与副髌骨相鉴别。副髌骨多在外上角，边缘整齐清晰，多为双侧性。
3.治疗 治疗原则是尽量恢复髌骨整齐的关节面，缩短外固定时间，加强功能练习。
对无移位或移位较轻者，可用石膏托伸膝位固定4～6周。对移位明显者可行手术治疗。对髌骨下极的粉碎骨折，可手术切除远端骨折片。髌骨严重粉碎者，可行髌骨全切除。
（五）胫腓骨干骨折
胫腓骨干骨折较为常见。由暴力直接撞击或挤压，可造成横向、短斜形、粉碎或两段骨折。由高处坠下或滑倒扭伤所致者，骨折为斜形或螺旋形，腓骨骨折线交于胫骨骨折线。胫腓骨骨折后向内向后成角，除患肢短缩外，远端有外旋变形。(https://www.daowen.com)
1.合并伤 直接暴力引起的骨折，易并发软组织的挫伤等，可发生骨筋膜室综合征。胫骨内面仅有皮肤覆盖，骨折端易刺破皮肤发生开放性骨折、皮肤缺损、骨端外露，甚至继发骨髓炎。腓骨上端骨折可合并腓总神经损伤，表现为足下垂畸形。
2.临床表现 伤后局部肿痛，皮肤紧张发亮或出现小泡，可有异常活动和畸形。开放骨折可见骨折片外露。小儿青枝骨折表现为不敢负重和局部疼痛。如伤后小腿疼痛严重，肌肉有压痛，足背动脉搏动消失，足发凉、苍白或发绀，足趾不能活动，感觉障碍，可能为骨筋膜室综合征。X线片要拍摄胫腓骨的全长，以防漏诊。
3.治疗 胫腓骨干骨折治疗一般以胫骨为主。表面有皮肤缺损者需重新覆盖。发现骨筋膜室综合征，应立即充分切开筋膜减压。无移位的骨折，用胫腓骨石膏固定。如果骨折不稳定，可行手术复位和内固定。内固定可用螺丝钉、钢板和交锁髓内针等。
（六）踝部骨折
踝部骨折是较常见的一种关节内骨折。多见于青壮年，男性居多。此种骨折多由间接暴力造成，如足于内翻或外翻位时负重，由高处坠落足在内翻、外翻或跖屈位着地。
1.移位特点 由于外力作用或病人受伤时的姿势，踝部骨折移位可有不同，一般分为：内翻骨折、外翻骨折和垂直压缩骨折。
2.临床表现 踝部疼痛，有肿胀、皮下出血斑和功能障碍，严重者可呈现外翻或内翻畸形。X线摄片可以确定诊断和类型。
3.治疗 治疗原则是争取解剖复位，稳妥固定，适当进行关节活动，防止继发创伤性关节炎。
如手法复位不成功，应尽早行切开复位，用钢板螺丝钉或克氏针内固定，单纯内、后踝骨折可以用可吸收螺钉治疗。
（七）跟骨骨折
跟骨骨折是常见的一种跗骨骨折。从高处跌下后足跟着地，可使跟骨体发生压缩骨折；跟腱骤然收缩，可使跟骨结节发生横行骨折；足强度内翻可造成载距突骨折。
跟骨骨折可分为损及跟距关节和不损及跟距关节两类。严重损及跟距关节的骨折，其跟骨体完全粉碎，关节面中心部塌陷，结节部上升，底部外翻，两侧膨大。
1.临床表现 局部疼痛、肿胀，有压痛，步行困难，足内、外翻运动受限。严重者足跟横径增宽，高度减低。X线摄片可确定骨折类型，需拍跟骨侧位、轴位和特殊斜位像。正常跟骨后上部与距骨关节面构成20°～40°角（跟骨结节关节角）。跟骨骨折时此角可减少或消失。
2.治疗 跟骨结节纵行骨折和横行骨折移位明显者，应行手法复位，用足下垂位短腿石膏固定。手法复位失败者，可切开复位螺丝钉内固定。
跟骨体粉碎骨折，跟骨已失去正常外形、关节中心下陷者，治疗要尽力恢复跟骨的宽度和正常的跟骨结节关节角，继而用石膏固定。4周后去石膏活动，早期负重步行。晚期疼痛和步行困难，可行跟距关节或三关节融合术。
（八）距骨骨折
距骨骨折多发生在距骨颈部。多因间接外力引起。如由高处坠地，前足过度背屈时，胫骨前下缘可将距骨颈压断，足过度跖屈时，胫骨后下缘可将距骨后突撞断。
1.移位特点 距骨颈及体部骨折时，骨折线垂直位于颈体之间，移位多不明显；严重者可发生跟距关节脱位。距骨后突骨折时，骨折片一般较小，稍有向后向上移位。
2.临床表现 局部疼痛和肿胀均较明显，有时可有皮下淤血。X线摄片可以确定诊断。距骨后突骨折需与副三角骨鉴别。后者边缘整齐，且为双侧性。
3.治疗 距骨后突骨折无移位者，用短腿石膏固定4～6周。如不愈合，且局部疼痛时，可手术切除骨折片。距骨颈骨折有移位时，应手法复位，短腿石膏固定3周，改为踝关节中立位固定6～8周。手法复位不成功，可切开复位，用螺丝钉内固定。未能复位之陈旧骨折，可行跟距关节融合术。
（九）跖骨骨折
跖骨骨折多由直接外力造成，如挤压、打击等使足急剧内翻，可发生第五跖骨基底骨折，可合并跗跖关节脱位。有的数个跖骨可同时骨折，容易出现跖侧成角畸形。
1.临床表现 伤后局部肿胀、疼痛、皮下淤血，可触及骨折端和骨擦音。X线可确定诊断。在儿童，骨折应与正常骨骺线鉴别。
2.治疗 跖骨干骨折可行闭合复位，用短腿石膏固定4～6周。有的需行手术复位和钢针内固定。跖骨颈骨折复位时，牵引足趾并跖屈、向背侧推顶跖骨头，用短腿石膏固定。若有畸形愈合和疼痛，可行跖骨头切除术。第五跖骨基底骨折时，将足在外翻位以“8字石膏”绷带包扎，休息2～3周。
（十）趾骨骨折
趾骨骨折多因重物压砸或足趾撞击硬物所致。常合并有皮肤和趾甲损伤，可为开放性骨折。
近、中节趾骨骨折，可于趾蹼间垫以棉花或纱布，用胶布作邻趾固定3～4周。末节骨折无需固定，穿硬底鞋2～3周。